Глава XXI. Хирургическая коррекция аритмий сердца

 

Болезни сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения России и в значительной мере определяют уровень его временной и стойкой утраты трудоспособности, смертности. Ежегодно от аритмий умирает около 200 000 человек. Каждый год регистрируется 500 тыс. человек с фибрилляциями предсердий, 0,4% всего населения имеют мерцательную аритмию. У 0,1% всех госпитализированных больных 11 регистрируется наджелудочковая тахикардия. Приобретенная полная АВ блокада встречается в соотношении 200-300 на 1 млн. человек.

По расчетным данным в Республике Башкортостан аритмиями страдает около 800 больных.

Врожденная полная АВ блокада встречается в 1 случае на 20 000 родов и в 1/3 случаев в сочетании с другой патологией сердечно-сосудистой системы. Синдром ВПВ встречается в 0,04-0,31%. Преходящая форма синдрома ВПВ – до 11,4% случаев. По расчетным данным каждый третий кардиологический больной, общее число которых составляет 16,7 млн. человек, страдает нарушениями ритма сердца, из них 412,5 тыс. детей.

К сердечным аритмиям в широком смысле слова относят изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушение связи и последовательности между активацией предсердий и желудочков

Причины возникновения аритмий можно разделить на 3 класса:

1. Сдвиги нейрогенной, эндокринной регуляции, изменяющие течение электрических процессов в миокардиоцитах.

2. Болезни миокарда, его аномалии, врожденные или наследственные дефекты с повреждением электрогенных мембран иди разрушением клеточных структур.

3. Сочетание двух вышеуказанных групп.

Клиническая классификация аритмий

Согласно распространенной классификации М.С.Кушаковского и Н.Б.Журавлевой (1981) все аритмии делятся на три большие группы:

· аритмии, обусловленные нарушением образования импульса;

· аритмии, обусловленные нарушением проводимости;

· комбинированные аритмии, где присутствуют одновременно первых два механизма.

 

Классификация аритмий сердца

I. Нарушения образования импульса

А. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии):

1) синусовая тахикардия;

2) синусовая брадикардия;

3) синусовая аритмия;

4) синдром слабости синусового узла;

5) остановка синусового узла

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров

1) медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы:

а) предсердные, из атриовентрикулярного соединения,

б) желудочковые,

в) смешанные

2) миграция источника водителя ритма;

3) ускоренные эктонические ритмы (параксизмальные тахикардии):

а) предсердные,

б) из атриоветрикулярного соединения,

в) желудочковые

В. Эктонические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма:

1) экстрасистолия:

а) предсердная,

б) из атриовентрикулярного соединения,

в) желудочковая,

г) политопная

2) пароксизмальная тахикардия:

а) предсердная,

б) из атриовентрикулярного соединения,

в) желудочковая,

г) политопная

3) трепетание предсердий;

4) мерцание предсердий;

5) трепетание и мерцание желудочков

II. Нарушение проводимости

1) Синоатриальная блокада

2) Внутрипредсердная блокада

3) Атриовентрикулярная блокада

4) Внутрижелудочковые блокады

5) Асистолия желудочков

6) Синдром преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)

б) синдром укорочения интервала P-Q (CLC)

III. Комбинированные нарушения ритма

 

Брадиаритмии

Классификация

1. Дисфункция синусового узла или синдром слабости синусового узла (СССУ). Под этими понятиями объединяются: синусовая брадикардия, остановка синусового узла, синоатриальная блокада.

2. Атриовентрикулярная блокада.

3. Синдром Фредерика (полная АВ блокада при мерцательной аритмии).

 

В результате редких сокращений уменьшается минутный объем кровообращения, что сопровождается головокружениями или потерями сознания (приступы Морганьи-Эдемса-Стокса).

До внедрения в клиническую практику методов постоянной электрокардиостимуляции, ежегодная смертность больных с приобретенной полной предсердно-желудочковой блокадой превышала 50%.

Первый электрокардиостимулятор (ЭКС) был имплантирован А. Сенингом в 1958 г. и эта дата стала точкой отсчета для клинического внедрения высокоэффективного и жизнеспасающего метода лечения больных с брадиаритмиями, ибо электрокардиостимуляция позволяет снизить летальность, число госпитализаций в стационары, устранить симптомы болезни и резко улучшить качество жизни больных с брадиаритмиями.

Первоначально электрод стимулятора подшивался к сердцу, а батарея помещалась под прямую мышцу живота. Способ травматичный, так как приходилось производить торакотомию. В настоящее время этот метод используется крайне редко. Значительно чаще электрод проводится через плечеголовную, подключичную, наружную или внутреннюю яремные вены под контролем рентгеновского излучения, а батарея помещается в подкожной клетчатке.

Первые ЭКС несли в себе единственную функцию – стимулировать желудочек с тем, чтобы обеспечить достаточную частоту и увеличить объем минутного кровообращения (режим асинхронной стимуляции). Это был безусловный прорыв в лечении брадиаритмий. Однако в дальнейшем был обнаружен существенный недостаток – возникала конкуренция между собственным ритмом и ритмом ЭКС, что приводило к достаточно грозным осложнениям, вплоть до фибрилляции желудочков. Подобные стимуляторы в настоящее время не производятся.

В дальнейшем были сконструированы ЭКС прослеживающие интервалы R-R. Если интервал соответствует нормальной длине, то стимуляция не производится. При критическом удлинении интервала производится стимулирующий импульс (режим деманд, то есть по требованию).

Для больных пожилого возраста и со стойкой полной поперечной блокадой подобная стимуляция достаточно эффективна и в настоящее время очень широко применяется. Однако при синдроме слабости синусового узла при сохраненной А-В проводимости подобный способ не физиологичен, так как нарушается координация работы предсердия и желудочков. Вышеуказанная стимуляция исключает работу предсердий, которые обеспечивают до 25% минутного кровообращения. Кроме того, возникает десинхронизация сокращений между предсердиями и желудочками, возникают периоды одновременной систолы предсердий и желудочков, резко возрастает давление в верхней полой вене, что сопровождается головокружениями (пейсмекерный синдром). Для этой категории больных были созданы ЭКС стимулирующие предсердия, работающие в режиме деманд, то есть следящие за интервалом Р-Р. При урежении частоты импульсов синусового узла стимулятор начинает генерировать импульсы и стимулировать предсердия, поддерживая нормальный ритм.

При полной поперечной блокаде, в большинстве случаев, сохраняется функция синусового узла, то есть он отвечает на физическую нагрузку, но довести импульс до желудочков мешает блокада АВ-соединения. Возникла задача довести ритм синусового узла до желудочков. Такой механизм реализован в так называемом двухкамерном стимуляторе. В нем одна камера отвечает за работу предсердия, вторая за работу желудочков. Соответственно один электрод помещается в предсердие, второй - в желудочек. Стимулятор функционирует следующим образом: электрод, находящийся в правом предсердии, передает сигналы синусового узла в стимулятор. Последний искусственно производит задержку импульса соответственно АВ задержке и затем посылает стимул в правый желудочек иницируя его деятельность. Таким образом, при учащении работы синусового узла соответственно физической нагрузке адекватно стимулируется работа желудочков при полной синхронизации деятельности предсердий и желудочков. В функцию подавляющего числа стимуляторов этой серии заложена и функция стимуляции предсердий, если предсердия не отвечают на физическую нагрузку и сокращаются редко. В этом случае, частота сердечных сокращений будет постоянной и зависимой от первоначально вложенной в ЭКС программы. Однако в данной ситуации не решается проблема детей, молодых людей и людей, ведущих активный образ жизни, так как с нарастанием физической нагрузки частота ритма остается постоянной. Были сконструированы частотно зависимые стимуляторы, учитывающие физическую нагрузку. В стимуляторы вмонтированы системы, контролирующие физическую нагрузку и, в зависимости от нее, инициируется необходимая частота сокращений сердца.

В современных ЭКС можно изменять параметры с помощью специальной аппаратуры (программаторов), можно задать нужную для конкретного больного частоту, силу тока и т.д., то есть все необходимые параметры для конкретного больного.

Различные виды стимуляторов требовали определенную маркировку, то есть коды с тем, чтобы по ним было легко подобрать нужный больному стимулятор. Эти коды приведены ниже. В маркировке предусмотрена стимулируемая камера (предсердие или желудочек позиция 1) следящая за ритмом камера (позиция 2), ответ на восприятие (позиция 3) программируемость (позиция 4) и антитахикардитические функции (позиция 5).

Ниже приводятся рисунки (рис. 43-47) с расположением электродов в камерах сердца с типичными ЭКГ и маркировкой стимуляторов по кодам.

 

 

Рис.43. Электрод расположен в правом желудочке и стимулирует его (V), если в стимулятор не заложена функция слежения за ритмом, то есть он не воспринимает собственные импульсы желудочка (0), работает в асинхронном режиме, соответственно он не отвечает на восприятие (0). Обозначение этого вида стимуляции будет (V00).

Рис.44. Электрод расположен в правом желудочке (V) и воспринимает импульсы правого желудочка (V), ответ на восприятие - подавление (I). Режим стимуляции (VVI). На ЭКГ видно, как собственный ритм (нормальные зубцы QRS) чередуется с инициируемыми стимулятором сокращениями.

 

 

Рис.45. Электрод помещен в правом предсердии, которое и стимулируется (А), правое предсердие и воспринимает импульсы, исходящие из синусового узла (А), ответ на восприятие, например, Т. Режим стимуляции ААТ.

Рис. 46. Двухкамерная стимуляция. Электрод, помещенный в правом желудочке, выполняет стимулирующую функцию (V), электрод, помещенный в правом предсердии, выполняет воспринимающую функцию (А). Ответ на восприятие, например, I. Режим стимуляции в данном случае (VAI). На ЭКГ электрод, находящийся в правом предсердии, воспринимает импульсы из синусового узла и передает его через стимулятор по электроду, расположенному в правом желудочке, стимулируя его.

Рис.47. В данном случае обе камеры стимулируемые (D), обе камеры воспринимающие (D), и ответ на восприятие комбинированный (D). Режим стимуляции DDD.

Показания к имплантации ЭКС

Основными показаниями для имплантации ЭКС являются - слабость синусового узла и нарушения предсердно-желудочковой проводимости (различные А-В блокады).

Для выявления указанных патологических состояний врач, прежде всего, должен тщательно собрать анамнез у больного, обратив особое внимание на выявление эпизодов кратковременного головокружения, пресинкональных и синкональных состояний, ощущений «замирания» сердца с последующим приступом сердцебиения, приступов Морганьи-Адамса-Стокса, а также стойкую брадикардию при осмотре больного.

Наличие хотя бы одного из этих симптомов является показанием для обязательного дальнейшего обследования, уточнения их природы и принятия радикальных мер для их устранения.