Общие сведения о приобретенных пороках клапанов сердца

Приобретенные пороки клапанов сердца характеризуются острым или хроническим поражением, приводящим к нарушению их функции. Различают стеноз, недостаточность или комбинированное поражение (стеноз и недостаточность) клапана. Они могут сформироваться под воздействием различных причин. Наиболее частыми из них являются ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз, заболевания соединительной ткани, травмы.

Обычно поражаются створки и хорды клапанов, но возможно поражение не самих клапанов, а их фиброзных колец. В этих случаях формируется относительная клапанная недостаточность (аортальная при аневризме аорты, митральная, трикуспидальная при дилатации желудочков) сердца любой этиологии.

Приобретенные пороки клапанов сердца ведут к развитию сердечной недостаточности, инфекционному эндокардиту, аритмиям, тромбоэмболиям, способствуют снижению качества жизни и являются причиной инвалидности пациентов.

В структуре заболеваемости приобретенными пороками превалирует поражение митрального клапана, далее по частоте встречаемости стоит порок аортального клапана, а также сочетания поражений двух клапанов сердца – митрального и аортального, митрального и трикуспидального. Реже отмечается изолированное поражение трикуспидального клапана.

Неблагоприятное клиническое течение клапанных пороков диктует необходимость раннего выявления, диспансерного учета и своевременного оперативного лечения. Необходимость в кардиохирургической помощи в странах Европы в среднем составляет 143 на 1 миллион населения.В России ежегодно выполняется около 6000 операций. На долю изолированной коррекции пороков митрального клапана приходится 35%, аортального клапана – 17%, трикуспидального клапана – 2%, сочетанного митрально-трикуспидального порока – 18%, митрально-аортального порока – 15%, различных комбинаций трехклапанной коррекции – 12%. В структуре протезирования клапанов сердца первое место занимает митральный клапан – 54%, далее следуют аортальный клапан – 40%, и трикуспидальный клапан – 6%.Послеоперационная летальность колеблется от 2% до 5% в зависимости от исходного состояния пациента, количества заменяемых клапанов и опыта клиники.

Для характеристики степени сердечной недостаточности, определения функциональных возможностей пациентов и показаний к оперативному лечению используется классификация Нью-Йоркской сердечной ассоциации (NYHA), в соответствии с которой больных относят к одному из четырех функциональных классов (ФК).

К первому ФК относятся пациенты, у которых обычная физическая нагрузка не вызывает заметной усталости, одышки, сердцебиения, боли. При этом физическая нагрузка переносится так же, как до болезни. Во втором ФК отмечается незначительное ограничение физической активности, в покое жалоб нет. Обычная физическая нагрузка вызывает одышку, усталость, сердцебиение или ангинозные боли. В третий ФК входят больные, у которых отмечается заметное ограничение физической активности, когда незначительная физическая нагрузка вызывает усталость, боль, одышку и сердцебиение. В покое больные чувствуют себя хорошо. Четвертый ФК характеризуется затруднением любой физической нагрузки. Субъективные симптомы недостаточности кровообращения имеются даже в покое. При любых нагрузках дискомфорт усиливается.

Согласно этой классификации, больным с пороками сердца, относящимся к первому ФК, оперативное лечение не показано. Они нуждаются в диспансерном наблюдении. При втором и третьем ФК должен решаться вопрос об операции, причем, если у пациентов во втором классе нет необходимости в срочной хирургической помощи, то в третьем классе операция не должна откладываться на длительный срок из-за возможных осложнений и прогрессирования сердечной недостаточности. При четвертом ФК необходим строгий дифференцированный подход в установке показаний к операции. Как правило, оперативное вмешательство у больных этого класса бывает возможным, но оно ненадолго улучшает и продлевает их жизнь. Кроме того, необходимо отметить, что операции у этих больных сопровождаются наибольшим процентом осложнений и летальных исходов.

 

Основные методы диагностики

Сбор жалоб, анамнеза, оценка объективного статуса направлены на выявление возможных причин формирования порока сердца, стадии заболевания, признаков сердечной недостаточности у пациентов. При аускультации выслушиваются патологические шумы в сердце.

Из инструментальных методов исследования основным является ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) в М- и В-режиме в сочетании с допплерографией и цветовым картированием потока. Этот метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике клапанных пороков сердца. В-режим позволяет визуализировать анатомическое строение клапанов и подвижность створок; оценить размеры полостей сердца, сократимость. Импульсная допплерография в сочетании с цветовым картированием позволяет визуализировать степень клапанной недостаточности, постоянноволновая допплерография позволяет оценить степень выраженности стеноза, степень легочной гипертензии.

Чреспищеводная эхокардиография проводится в специализированных клиниках для решения вопросов, связанных с определением хирургической тактики.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится для оценки состояния легких, выявления признаков застоя в малом круге кровообращения, выявления увеличения камер сердца.

Электрокардиография служит дополнительным методом для выявления нарушений ритма, гипертрофии и перегрузки отделов сердца. Используется в качестве скринингового метода при подозрении на кардиальную патологию. Она не обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике пороков сердца.

Предложены уровни обследования, согласующиеся с диагностической тактикой, принятой в нашей стране.

1-й уровень обследований:

· Сбор жалоб, анамнеза;

· Физикальный осмотр;

· Экг.

 

2-й уровень обследований:

· Общий анализ крови;

· Биохимические тесты на активность воспалительного процесса;

· Одномерная и двухмерная эхокардиография, допплерография (по возможности с цветным допплеровским анализом);

· Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

· Выявление сопутствующей патологии.

 

3-й уровень обследований:

· При наличии показаний к хирургическому вмешательству (абсолютных или относительных), исследования, регламентированные приказом МЗ, необходимые для направления на консультацию в кардиохирургическую клинику.

 

4-й уровень обследований (в кардиохирургической клинике):

· Суточное мониторирование ЭКГ, включая период физической активности;

· Коронарография (при подозрении на сочетание порока сердца с ИБС);

· Чреспищеводная ЭхоКГ.

Пороки митрального клапана