Современная оценка методов резекций желудка

В зависимости от метода восстановления желудочно-кишечной непрерывности все многообразие вариантов резекций желудка делят на две основные группы:

I. Резекции желудка с восстановлением гастродуоденальной непрерывности.

II. Резекции желудка с наложением гастроеюнального анастомоза с односторонним выключением 12-перстной кишки из пищеварения.

Известно, что принципиальная разница между различными типами резекций желудка, в частности по Бильрот-I или Бильрот-II, заключается не в резекции определенной части желудка, а в создании нового типа анастомоза. Важная роль соустья, создаваемого в результате резекции желудка, подчеркивается многими корифеями хирургии. По выражению Harsley: «Способ восстановления желудочно-кишечной непрерывности после резекции желудка, является характерной чертой примененного метода лечения и наиболее важным моментом резекции....».

В последние десятилетия стали большое значение придавать анастомозу, не как к искусственному отверстию, соединяющему культю желудка с кишечником, а как сложному комплексу из нескольких составных элементов. За всю историю хирургии язвенной болезни апробировано более 50 видов различных соустий, однако до сих пор наибольшее распространение и признание получили резекции с наложением анастомоза по Бильрот-I и Бильрот-II. По мнению большинства отечественных и зарубежных хирургов, резекция желудка по способу Бильрот-I является самой физиологичной, так как предусматривает естественный пассаж пищи, предотвращает или уменьшает тяжесть пострезекционных осложнений.

Однако, несмотря на широкое признание положительных сторон методики резекции желудка по Бильрот-I, применить данный способ не всегда представляется возможным. Это связано с индивидуальными особенностями больного (тип телосложения, форма и размеры желудка, локализация язвы, выраженность рубцовых и воспалительных изменений и т.д.), которые в ряде случаев приводят к отсутствию технических условий для данной операции. По данным В. В. Сумина при проведении классической резекции по способу Бильрот-I, в 30-35% случаев отсутствуют технические условия для наложения гастро-дуоденоанастомоза. С целью уменьшения натяжения швов при создании гастродуоденального соустья, многие хирурги предложили свои модификации резекции желудка по Бильрот-I. Schomaker описал модификацию резекции желудка по Бильрот-I, заключающуюся в формировании трубчатой культи желудка. Данная методика облегчает наложение гастро-дуоденоанастомоза, так как расстояние по прямой между пищеводом и 12-перстной кишкой меньше, чем длина желудочной трубки. Недостатком данного способа является больший, чем 2/3 объем резекции всей малой кривизны желудка до пищевода. MсQueen рекомендовал дополнять обычную мобилизацию желудка пересечением желудочно-селезеночной связки, что позволяет избежать натяжения швов анастомоза.

В.П.Сумин модифицировал способ Schomaker, предложив выкраивать из большой кривизны трубку, при этом, линия пересечения должна повторить очертания большой кривизны, что соответствует направлению мышечных волокон вдоль нее. По мнению автора, этого бывает достаточно для создания гастро-дуоденоанастомоза без натяжения. Если натяжение сохраняется, автор рекомендует рассекать желудочно-селезеночную связку. Данная методика позволяет в 90% случаев сформировать анастомоз по способу Бильрот-I.

А.А. Шалимов рекомендует для устранения натяжения швов свою модификацию резекции желудка по Бильрот-I, которая заключается в рассечении брюшинного листка, переходящего с селезенки на левую половину брюшной стенки и селезеночно-диафрагмальную связку, после чего проводится смещение селезенки и хвоста поджелудочной железы вправо. Желудок становится настолько мобильным, что, как указывает автор, край селезенки свободно касается 12-перстной кишки. Недостатком данного способа на наш взгляд, является расправление пищеводно-желудочного угла из острого в тупой, что может привести к нарушению замыкательной функции кардии и способствовать развитию рефлюкс-эзофагита. По мере накопления опыта хирурги стали обращать внимание на функциональные нарушения, характер и тяжесть которых зависели от способа операции, рекомендуя применять свои модификации резекции желудка. Методику, обеспечивающую замедление эвакуации содержимого культи желудка предложили C.H. Meyo и O. Gotze. Особенность данного способа заключалась в ушивании культи желудка со стороны большой кривизны, создании шпоры на большой кривизне, после чего гастро-дуоденоанастомоз формировался у малой кривизны. Предпочтение анастомозу у малой кривизны отдавал и J.S.Harsley, который указывал, что эвакуация желудочного содержимого при данной методике близка к естественной, поскольку перистальтика желудка начинается у малой кривизны. Создание гастро-дуоденоанастомоза со шпорой у малой кривизны, по мнению M. Tomoda обуславливает эвакуацию химуса из желудка в 12-перстную кишку при резекции по Бильрот-I, что в определенной степени предупреждает развитие демпинг-синдрома.

С.А. Селезнев предложил свою модификацию резекции желудка по Бильрот-I, которая также заключалась в создании гастродуоденального анастомоза на малой кривизне. Однако, с целью профилактики образования «слепого кармана» по большой кривизне проводилась инвагинация этого участка серозно-мышечными швами.

В.Г. Борисов рекомендовал при выполнении резекции желудка по Бильрот-I формировать гастро-дуоденальный анастомоз таким образом, чтобы соустье было шире просвета 12-перстной кишки, которая пересекалась в косом направлении. По мнению автора, данная методика предупреждает развитие демпинг-синдрома.

Другим направлением изысканий хирургов, целью которых было увеличение возможностей выполнения резекции желудка с включением 12-перстной кишки в естественный пассаж пищи, явилась разработка терминолатеральных гастро-дуоденоанастомозов (ТЛГДА), которые позволили включать 12-перстную кишку при отсутствии технических условий для наложения прямого анастомоза.

А.А. Шалимов рекомендовал накладывать ТЛГДА при низких язвах 12-перстной кишки, для чего, после ушивания культи, формируют анастомоз желудка с переднебоковой стенкой 12-перстной кишки, рассеченной в продольном направлении.

А.Г. Хасанов в своих научных трудах, после глубокого изучения интрамурального кровотока желудка и 12-перстной кишки, приводит результаты более чем 800 резекций желудка с наложением ТЛГДА, выполненных по уникальной методике, с применением радиочастотного скальпеля. После выполнения косопоперечного разреза на передней стенке 12-перстной кишки формируют гастро-дуоденальное соустье с применением серозно-мышечных инвагинационных швов, что придает анастомозу клапанную функцию, позволяет улучшить моторно-эвакуационную функцию соустья, сохраняя адекватное кровоснабжение культи желудка. Применяя данную методику, автору удалось добиться значительного снижения послеоперационных осложнений и постгастрорезекционных синдромов.

Резекция желудка по Бильрот-II, несомненно, более сложна и травматична, и показана лишь тогда, когда резекция по Бильрот-I связана с высоким риском несостоятельности. Из большого количества модификаций данного типа резекций желудка оптимальной в настоящее время является модификация Гофмейстер-Финстерера. Наиболее частым и опасным осложнением резекции желудка по Бильрот-II остается несостоятельность культи 12-перстной кишки. Это осложнение отмечается в 1,2-3,8% случаев, а летальность при этом достигает 60%. Основной причиной, по мнению большинства авторов, является гипертензия в культе 12-перстной кишки.

Следующей причиной, вызывающей несостоятельность швов культи 12-перстной кишки, являются технические трудности обработки при низко расположенной постбульбарной язве. Не случайно, в настоящее время известно более 120 способов обработки культи 12-перстной кишки, и периодически появляются публикации с новыми техническими предложениями.

В тех случаях, когда невозможно удалить низкую дуоденальную язву применяется способ резекции на выключение. Желудок пересекают выше пилорического жома на 2-3см, иссекают слизистую оболочку, погружают культю желудка кисетным швом. При этом способе язва остается, но выключение 12-перстной кишки из пищеварительного канала создает условия к рубцеванию язвы. Это, несомненно, наиболее надежный путь профилактики несостоятельности культи 12-перстной кишки при «трудных» дуоденальных язвах. Проведенные исследования показали, что для профилактики дуоденальной гипертензии необходимо соблюдение основных принципов выполнения резекции на выключение:

· Обязательно полное удаление всей пилорической слизистой оболочки из культи желудка и 12-перстной кишки;

· Минимальная мобилизация 12-перстной кишки и сохранения для культи наиболее полного кровообращения позволяет достичь заживления язвы в культе и, практически исключить недостаточность швов.

Профилактику расхождения швов культи 12-перстной кишки следует понимать как комплексную проблему, в которой нет второстепенных вопросов. Целый ряд общих нарушений, ведущих к снижению репаративных способностей организма, таких как постгеморрагическая анемия, выраженная гипопротеинемия, кахексия при стенозирующих процессах, способствуют учащению этого осложнения. Таким образом, снижение гипертензии в культе 12-перстной кишки после резекции желудка по любому из вариантов Бильрот-II остается центральной хирургической задачей. Из-за малой эффективности не получили широкого распространения такие предложения, как дренирование культи 12-перстной кишки путем экстраперитонеального подшивания ее в верхнем углу послеоперационной раны по Бруннеру, через общий желчный проток по Лахей, путем дуоденостомии по Вельху или Мельникову.

Особой привлекательностью в хирургии желудка является применение поперечных, клапанных гастро-энтероанастомозов, которые привели к улучшению ближайших и отдаленных результатов резекции желудка.

Совершенствование технических деталей наложения поперечных клапанных анастомозов привело к заметному снижению частоты всех постгастрорезекционных синдромов. Три новых важных требования легли в основу этих операций:

· защита культи желудка от рефлюкса кишечного содержимого;

· сохранение перистальтического механизма и сроков эвакуации желудочного содержимого в кишку;

· устранение причин, вызывающих хронические нарушения дуоденальной проходимости, и прогрессирования их после операции.

Защиту культи желудка от заброса кишечного содержимого удается реализовать путем использования методики создания поперечного соустья, тем самым перистальтические волны культи желудка и тонкой кишки синхронны, и сам анастомоз работает в виде клапана, пропускающего содержимое в одном направлении. Мобилизация большой кривизны желудка выполняется значительно выше предполагаемой границы резекции. Это необходимо для того, чтобы после создания анастомоза, большую кривизну можно было свободно низвести в средний отдел живота, тем самым достигается горизонтальное направление эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку.

В.В.Чернов рекомендует верхним швом ушитой малой кривизны фиксировать культю желудка к остаткам малого сальника. Цель та же - сохранение горизонтального направления эвакуации желудочного содержимого. В.В.Ручкин для обеспечения строго горизонтального направления эвакуации предложил фиксировать брыжейку тонкой кишки к задней брюшной стенке.

Таким образом, всем описанным способам резекции желудка с частичным или полным включением 12-перстной кишки в процесс пищеварения присущи свои достоинства и недостатки. В принципе, классическая резекция желудка направлена на максимально полное удаление кислотопродуцирующей зоны желудка и, в большинстве случаев, обеспечивает стойкую ахлоргидрию, тем самым предупреждает развитие рецидивной язвы. Достаточно высокий процент пострезекционных осложнений и синдромов снижает эффективность резекции, приводит к ухудшению качества жизни пациентов, поэтому поиск путей улучшения результатов резекций желудка имеет важное медицинское и социальное значение.