Глава III. Основные принципы формирования анастомозов в хирургии желудочно-кишечного тракта

Начало хирургии желудка по праву связывают с именем французского хирурга Жюля Пеана (Pean Jules Emile), который в апреле 1879г. произвел первую резекцию желудка у человека. После иссечения антрального отдела, стенозированного раковой опухолью, непрерывность пищеварительного тракта была восстановлена сшиванием желудка с 12-перстной кишкой конец в конец. Больной умер на 5-е сутки. Несмотря на критическое отношение многих хирургов того времени к операции Пеана, она была повторена в 1880г. польским хирургом Ридигером (Rydyger), и также закончилась неудачно - больной умер через 12 часов. И лишь в апреле 1881г. приват-доцент Венского университета Теодор Бильрот (Teodor Bilroth) впервые в мире добился успеха при резекции желудка, предприняв ее по поводу антрального рака. Ушив часть культи желудка, Бильрот анастомозировал ее с 12-перстной кишкой конец в конец. Этот способ известен во всем мире как первый способ Бильрота.

Правильнее, однако, отдавая должное исторической правде, именовать его способом Пеана-Бильрота, как это сделал в своей известной монографии С.С. Юдин. В России первую резекцию желудка произвел М.К. Китаевский в ноябре 1881г.

В 1885г. Т. Бильрот, оперируя больного с антральным раком желудка, выполняя паллиативную, впередиободочную гастроэнтеростомию, в ходе операции решил, что больной сможет перенести одномоментное радикальное вмешательство. Желудок был резецирован, а культя 12-перстной кишки ушита наглухо. Многочисленные модификации этого способа, технически всегда выполнимого и более безопасного, чем резекция по Бильрот-I, получили широкое распространение в хирургической практике, как второй способ Бильрота.

Так, на рубеже ХХ века, основываясь на достижениях естествознания и практической медицины, хирургия желудка вошла в период расцвета, всестороннего технического совершенствования и накопления опыта оперативных вмешательств. Этот период можно отнести и к первым пяти десятилетиям двадцатого века.

В России огромную роль в развитии желудочной хирургии сыграли выдающиеся ученые: Н.Н. Петров, С.С. Спасокукоцкий, А.И. Савицкий, С.С. Юдин, С.П. Федоров и многие другие. Резекция желудка, как основной способ хирургического лечения язвенной болезни, а также опухолей прочно входит в обиход хирургических отделений. В стране ежегодно производятся десятки тысяч резекций желудка. Дальнейшее улучшение техники оперативных вмешательств, приводит к созданию различных сшивающих аппаратов. Эту работу возглавил НИИ хирургической аппаратуры, в котором только за одно десятилетие (1950-1960гг.) были созданы практически все сшивающие аппараты, применяемые в современной гастрохирургии. Это УКЛ-40, УКЛ-60, КС, НЖКА, получившие широкое признание не только отечественных, но и зарубежных хирургов. Однако, также как в свое время гастроэнтеростомия, к концу 50-х годов, резекция желудка начинает получать иную оценку. Установившееся представление о том, что 90-95% пациентов чувствует себя хорошо и отлично, ставится под сомнение, в связи с результатами длительного наблюдения за больными и тщательного изучения их состояния.

В начале 60-х появилось множество работ отечественных и зарубежных авторов, свидетельствующих о том, что после резекции желудка могут появиться различные функциональные расстройства, объединенные общим термином «постгастрорезекционные расстройства». В 1964г. на III Пленуме Правления Всероссийского научного общества хирургов и в 1967г. на Всесоюзном Симпозиуме гастроэнтерологов подведены итоги многолетней всесторонней исследовательской работы по изучению постгастрорезекционных синдромов, на основе которых разработано методическое письмо по диагностике и лечению их у больных язвенной болезнью. С этого времени наметился строго индивидуальный подход к выбору метода хирургического лечения язвенной болезни, в зависимости от локализации язвы, особенностей клинического течения, функционального состояния желудка и 12-перстной кишки, типа кислотопродуцирующей функции желудка. При хронических язвах, хирургический метод стали применять только после использования всех консервативных способов лечения. Наконец, нельзя не упомянуть о ваготомии. В 1943г. Dregster и Owens (США) предложена трансторакальная двусторонняя стволовая ваготомия. Эта простая небольшая по объему операция быстро завоевала большое количество сторонников, и в 50-е годы очень быстро выросло число хирургов, проводящих это вмешательство, последние даже считали отсталыми тех хирургов, которые еще придерживались метода резекции желудка.

В последующие годы выяснилось, что стволовая ваготомия приводила к большому количеству осложнений. Так, например, диарея - в 10% случаев, демпинг-синдром - в 25-30%, рецидивы язвы - в 10% случаев. Причиной этому являлось пересечение нервных волокон, влияющих на моторику желудка и всего кишечного тракта, на производство желчи и выработку ферментов поджелудочной железы. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка приводят к застою его содержимого, усилению выработки гастрина. В результате интенсивного выделения гастрина появляются предпосылки к рецидиву язвообразования. После изучения всех этих обстоятельств, разработка способов ваготомий продолжилась в трех направлениях. Во-первых, стволовую ваготомию сменила селективная гастральная, а позже селективная проксимальная ваготомии Holle. Во-вторых, для предупреждения желудочного стаза, ваготомия была дополнена дренирующей операцией. В-третьих, начали комбинировать ваготомию с антрум-резекцией предложенную H. HarkinsL. Nyhus.

Между представителями двух лагерей «ваготомистами» и «резекционистами» развернулась острая дискуссия, примеров которой не найти во всей истории медицинской литературы.

Отечественная хирургия сдержанно относилась к этой операции, хотя с середины 60-х годов стали появляться сообщения о применении ваготомии в сочетании с вмешательствами на желудке. Вопрос и сегодня остается до конца нерешенным. По словам английского хирурга Ogilvie, резекция 2/3 желудка по Бильрот-I или -II никогда не ошибка при язвенной болезни, в то время как показания к ваготомии с пластикой привратника могут быть полностью ошибочными, так как зависят от типа выделения соляной кислоты, расположения язвы, состояния вегетативной нервной системы. Ваготомия и ее комбинации пополнила арсенал средств хирургического лечения язвенной болезни.

Открытие и широкое применение противоязвенных препаратов группы Н2-гистаминорецепторных блокаторов явилось новым перспективным этапом в лечении язвенной болезни. По мнению ряда авторов, Н2-блокаторы обеспечивают при проведении 4-6 недельного курса лечения заживление язвы и выздоровление 90% больных. Внедрение в клиническую практику Н2-блокаторов последнего поколения, пленкообразующих и антацидных препаратов, таких как гелусид-лак, фосфалюгель, карбеноксолон, маалокс-70, де-нол, и др. значительно повысили эффективность консервативного лечения. Несмотря на это, остается высокой частота рецидивов заболевания (до 80%) и осложнений, поэтому проблема хирургического лечения язвенной болезни, как последнего средства, сохраняет свою актуальность.