При определении границ сердца вначале устанавливают правую границу, затем левую, а потом верхнюю.

Для выявления правой границы относительной тупости сердца по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу легкого), которая в норме находится в VI межреберье (рис. 39, а). После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку (рис. 39, б). Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притупленного укажет на достижение границы относительной тупости сердца. Необходимо заметить, что палец-плессиметр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной тупости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца. Правую границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Она образуется правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1 —1,5 см выступая за пределы правого края грудины.

Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок (см. рис. 38), который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной линии в направлении к грудине. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной тупости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме она образуется левым желудочком, находится в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 39, в) и совпадает с верхушечным толчком.

При определении верхней границы относительной тупости сердца (рис. 39, г) палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, перемещая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления. Отметку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Верхняя граница относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии. В норме расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии составляет 3—4 см, а от левой - 8—9 см. Сумма этих расстояний (11—13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца (рис. 39, д).

Смещение границ относительной тупости сердца, зависящее от величины самого сердца, происходит в первую очередь за счет увеличения (дилятация) его полостей и лишь в некоторой степени обусловливается утолщением (гипертрофия) миокарда. Это может происходить во всех направлениях. Однако значительному расширению сердца и его полостей вперед мешает сопротивление грудной стенки, а вниз — диафрагмы. Поэтому расширение сердца возможно главным образом кзади, кверху и в стороны. Но перкуссией обнаруживается лишь расширение сердца вправо, вверх и влево.

Увеличение правой границы относительной тупости сердца наиболее часто наблюдается при расширении правого желудочка и правого предсердия, что встречается при недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья легочной артерии. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия граница смещается не только вправо, но и вверх.

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево происходит при стойком повышении артериального давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни и симптоматических гипертониях, при аортальных пороках сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты). При аортальных пороках, кроме смещения левой границы относительной тупости сердца влево, происходит смещение ее и вниз до VI или VII межреберья (особенно при недостаточности клапана аорты).

№ 156 ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Общие сведения: физической основой перкуссии является общеизвестная закономерность, что при выстукивании подлежащие органы и ткани приходят в колебательные движения, которые передаются окружающим тканям и воздуху и воспринимаются ухом как специфические звуки.

Цель: определение величины, конфигурации и положения сердца. Определение границ сердца.

Показания: заболевания сердечно - сосудистой системы.

Последовательность выполнения:

Подготовительный этап.

1. Сменить санитарную одежду.

2. Вымыть руки с мылом под проточной водой, дважды намыливая их жидким мылом. Высушить руки разовой салфеткой или индивидуальным полотенцем.

3. Провести гигиеническую антисептику рук, надеть перчатки, предварительно проверив их на целостность.

4. Провести психологическую подготовку пациента и получить согласие на выполнение манипуляции.

5. Усадить или уложить пациента.

6. Пальпацию проводить в тёплом, хорошо освещённом помещении.

7. Руки фельдшера должны быть тёплыми с коротко остриженными ногтями.

8.Пациент должен находиться в удобном положении (лёжа или сидя).

Основной этап:

1.	Положение пациента – в горизонтальном и вертикальном положении, руки в обоих случаях находятся вдоль туловища.
2.	Выявляют правую границу относительной тупости сердца:
	- по правой срединно-ключичной линии, перкутируя сверху вниз, устанавливается верхняя граница абсолютной тупости печени (в норме VIмежреберье);
	- палец-плессиметр поднимается вверх (1,0 – 1,5 см) до IVмежреберья и производят перкуссию от срединно-ключичной линии в сторону грудины до притупления.	В норме – в норме IVмежреберье на 1,0-1,5 см правее грудины, образуется правым предсердием.
3.	Выявляют левую границу относительной тупости сердца:
	- перкуссию производят в Vмежреберье слева, начинают от передней подмышечной линии в направлении к грудине до появления притупления.	В норме – в Vмежреберье на 0,5-1,0 смкнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.
4.	Выявляют верхнюю границу относительной тупости сердца:
	- перкуссию производят сверху вниз от ключицы по левому краю грудины (окологрудинная линия слева) до появления тупости.	В норме на III ребре по левой окологрудинной линии, образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия.

 

Заключительный этап.

1) Провести дезинфекцию изделий медицинского назначения одноразового и многоразового применения, дезинфекцию поверхностей

2) Вымыть и высушить руки.

3) Оценить результаты перкуссии сердца.

 

Аускультация сердца

При выслушивании сердца необходимо соблюдать общие и частные правила. Общие правила такие же, как и при аускультации легких. Частные правила сводятся к следующему.

Врач располагается с правой стороны пациента так, чтобы можно было свободно и правильно приложить фонендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания.

Выслушивание производится в горизонтальном (лежа на спине, на левом боку) и вертикальном (если позволяет состояние) положениях пациента. Это дает возможность лучше выслушивать звуковые явления, возникающие в сердце при различных клапанных пороках.

Чтобы устранить звуковые явления со стороны легких, которые могут исказить результат обследования, пациент во время аускультации должен задержать дыхание. Однако долго он это делать не может; процедуру приходится повторять. Иногда звуковые явления сердца резко изменяются после физической нагрузки. Поэтому при аускультации пациенту (если позволяет его состояние) предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице, пройтись по кабинету, палате и т. д. Нередко это способствует обнаружению важных в диагностическом отношении изменений звуковых явлений сердца.

Сердце не следует выслушивать поспешно. При поспешном обследовании редко можно получить достоверную аускультативную картину. Вместе с тем слишком продолжительная аускультация ведет к утомлению слуха и снижению эффективности выслушивания. Выслушивание нужно проводить с периодическими паузами, что дает оптимальный эффект.

Первый этап выслушивания всегда должен быть аналитическим, расчленяющим аускультативную симптоматику на фрагменты. Вначале нужно сосредоточить внимание на тонах сердца (на первом, затем на втором), далее — на систолической и в заключение — на диастолической паузах. На основании полученных данных необходимо дать комплексную оценку мелодии сердца.