По ортопедической стоматологии

ПО ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

 

Факультет – стоматологический

Курс - 3

Семестр - 5

 

Харьков 2009 г.

"УТВЕРЖДАЮ"

"____" ______________ 2009 г.

Зав. кафедрой

ортопедической стоматологии

д.м.н., проф.______В.П.Голик

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия для преподавателей 3 курса, V семестра

ЗАНЯТИЕ N 1

I. Тема N: 38.

ЗНАКОМСТВО С КЛИНИЧЕСКОЙ БАЗОЙ КАФЕДРЫ. ДЕФЕКТЫ КОРОНОК ЗУБОВ. ЭТИОЛОГИЯ. КЛИНИКА. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ КОРОНОК ЗУБОВ. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ШТАМПОВАННЫХ КОРОНОК.

II. Продолжительность занятия: 3 уч. ч.

III. Учебная цель:

Научиться обследованию пациентов с дефектами коронок зубов. Определить показания при лечении дефектов искусственными коронками.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия для преподавателей 3 курса, V семестра

ЗАНЯТИЕ N 2

I. Тема N: 39

КЛИНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ИСКУССТВЕННЫМ

КОРОНКАМ. ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ШТАМПОВАННЫХ КОРОНОК. ДЕМОНСТРАЦИЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ РАЗНЫХ ГРУПП ЗУБОВ.

II. Продолжительность занятия: 3 учебные часы.

III. Учебная цель:

Научиться правилам и методике препарирования твердых тканей зубов при применении металлических штампованных коронок, а также выбору абразивного инструментария.

 

Правила препарирование зуба под полную искусственную коронку.

1/ каждый пациент требует тщательной психологической подготовки. Его следует предупредить, чтобы он не делал резких движений головой, стараясь освободиться от режущего инструмента, а, если, например, он хочет подать знак врачу, то следует поднять левую руку;

2/ препарирование зубов с живой пульпой следует проводить под обезболиванием;

3/ препарирование должно быть щадящим, не следует сошлифовывать твердых тканей более, чем это нужно для изготовления коронки с сохранением анатомической формы зуба;

4/ препарирование необходимо проводить с частыми перерывами в обработке, объединять его с орошением зуба водой, для избежания его перегревания;

5/ перед началом работы необходимо проверить техническое состояние бормашины и надежность фиксации инструментов в наконечнике. Режущие инструменты (сепарационные диски, дискодержатель, карборундовые или алмазные круги) должны быть хорошо центрированы, чтобы уменьшить сотрясение (вибрацию) зуба, а также болевую реакцию.

6/ Иногда целесообразно, не включая бормашины, ввести наконечник с инструментом в ротовую полость больного и убедиться в удобстве расположения головы пациента и врача возле кресла, и в хорошем обзоре операционного поля. Рука врача с наконечником должна быть надежно зафиксирована. Надо побеспокоиться о защите мягких тканей ротовой полости от вращающегося инструмента. При работе сепарационным диском следует использовать защитную каретку. По мере накопления опыта и закрепления мануальных навыков, можно перейти к защите операционного поля зеркалом, шпателем или специальным защитным шпателем.

7/ Включать бормашину следует после введения наконечника в ротовую полость и надежной фиксации удерживающей его руки. Выводить режущий инструмент только после полной остановки бормашины.

8/ Препарирование зубов требует полной концентрации внимания. Не следует проводить в уставшем состоянии, под конец рабочего дня.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия для преподавателей 3 курса, V семестра

Занятие № 3.

(Лабораторное)

I. Тема N 40:

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ ПОД ПОЛНЫЕ МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ ШТАМПОВАННЫЕ КОРОНКИ НА ФАНТОМАХ.

II. Продолжительность занятия: 6 уч. часов (3*2ч)

III. Учебная цель.

Научиться препарировать различные группы зубов на фан­томах под искусственные коронки с учетом зон безопасности, выби­рать необходимые для этого абразивные инструменты и оптимальные скорости их вращения, отработать способы защиты препарированных зубов с живой пульпой.

Содержание темы

При изучении вопроса о зонах безопас­ности по Н.Г. Аболмасову, Б.С. Клюеву в различных зубах необходимо отметить, что характер препарирования и его последствия зависят от групповой принадлежности зуба, его формы, положения в зубном ряду, топографических соотношений твердых тканей между собой и пульпой зуба.

По групповой принадлежности зубы делятся на резцы, клыки, пре­моляры, моляры. Каждый из них отличается формой, толщиной стенок и соотношением тканей. В соответствии с этим Н.Г. Аболмасов, Б.С. Клюев выделили участки зубов с повышенной чувствительностью и так называемой зоной безопасности. Поскольку в участках повышенной чувствительности слой твердых тканей тонкий, следовательно они и являются опасными зонами. В пределах групп возможны варианты форм, которые присущи совершенно здоровым зубам, правильно расположенным в зубном ряду. Преподаватель на время опроса выясняет знания сту­дентами зон безопасности по Н.Г. Аболмасову и Б.С. Клюеву. При этом целесообразно сосредоточить внимание на расположении опасных участков на разных зубах.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия для преподавателей 3 курса, V семестра

Занятие № 4.

I. Тема: 41.

Содержание темы

 

При рассмотрении вопроса о боли и обезболивании, необходимо отметить, что при сошлифовывании зубов устранить боль и сделать операцию безболезненной - долг врача-стоматолога.

Боль - это сложное состояние организма, развивающееся в ответ на повреждающие факторы сопровождающееся эмоциональными, вегета­тивно-двигательными, гуморальными проявлениями, аналогичными стресс-реакции на неблагоприятные воздействия.

Страх перед ортопедическими манипуляциями вызывает у пациентов повышенную реакцию на незначительные болевые ощущения. Это сущест­венно сказывается на эффективности и качестве работы стоматоло­га-ортопеда. Согласно концепции Г. Селье (1963), в ответ на любую "угрозу" для организма, возникает комплекс реакций, направленных на мобилизацию защитных сил организма. В качестве "угрозы" или стресса могут быть эмоциональный, болевой и любые другие факторы.

Анестезия является одним из компонентов, предупреждающим отри­цательное воздействие боли на организм человека. Анестезия - это важный фактор, способствующий поддержанию гомеостаза и как следс­твие этого сохраняющий защитные силы организма, предупреждающий их истощение.

Реакция адаптации организма к возникающим условиям, связанным с лечебными вмешательствами, целесообразны лишь в определенных пределах, за которыми она может перейти в свою противоположность и стать причиной развития патологического процесса. Это обстоятель­ство особенно важно учитывать в стоматологической практике, где на протяжении жизни пациенты многократно оказываются под воздейс­твием фактора лечения зубов.

Необходимо подчеркнуть, что анализ диапазона изменений функци­онального состояния изучаемых систем не выявил прямой зависимости между характером вмешательства, степенью болевых ощущений при ле­чении зубов, внешним поведением и данными, характеризующими сте­пень функциональных изменений этих систем. Поэтому в практике воз­можно сочетание спокойного поведения пациента и существенных сдви­гов в показаниях реакции организма. Наряду с этим не зарегистриро­вано ни одного наблюдения, когда беспокойное поведение пациента не сопровождалось бы значительным сдвигом в деятельности различных систем.

Вариабельность отношения к фактору лечения зубов и разнообра­зие ответных реакций организма зависят от индивидуальных особен­ностей каждого человека и типа высшей нервной деятельности. В свя­зи с этим трудно и даже невозможно прогнозировать в широкой прак­тике уровень ответной реакции организма на предстоящее лечение зу­бов. Врач может только предположительно оценить возможную реакцию организма в ответ на лечение.

Болевая реакция при лечении зубов оставляет глубокий след в психологии стоматологических больных, дезорганизует деятельность сердечно-сосудистой, нейро-гуморальной, дыхательной, пищеваритель­ной систем организма. Обезболивание при препарировании твердых тканей зубов в ортопедической стоматологии должно предусматривать не только блокаду афферентных импульсов, но и коррекцию эмоцио­нально-поведенческих, вегетативно-двигательных реакций сопровожда­ющих ортопедическое вмешательство.

Рациональное сочетание анальгетиков, седативных препаратов и местных анестетиков позволяет снять или значительно уменьшить пси­хоэмоциональное напряжение в предоперационном периоде и болевую реакцию во время препарирования.

Подобные нарушения вызывают не только боль, но и ее ожидание, т.е. эмоциональный компонент. Ответная реакция организма тем ост­рее, чем болезненнее по представлению больного, будут предстоящие манипуляции.

Поэтому перед лечебными стоматологическими вмешательствами важно снять психоэмоциональное напряжение, чувство необоснованной тревоги и страха.

I. МЕДИКАМЕНТОЗНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПРЕМЕДИКАЦИЯ.

1. Психологическая подготовка больного.

Включает два основных этапа:

а/ создание охранительного режима в стоматологических учрежде­ниях, соблюдение врачебной этики и деонтологии;

б/ проведение рациональной психопрофилактики (убедить больного в безболезненности вмешательства).

2. Индифферентные лекарственные средства. ("плацебо" эффект)

Применение одновременно с психологическим воздействием веществ на больного фармакологически неактивных веществ с внушением боль­ному обезболивающей и седативной эффективности этих препаратов (глюконат кальция, таблетированная глюкоза, витамин С и др.)

Анальгезирующее действие достигается в 50% случаев.

3. Премедикация фармакологическими средствами.

Это применение лекарственных веществ, активно коррегирующих нарушенное психоэмоциональное состояние накануне стоматологических вмешательств. Обычно их назначают за 40-50 мин до начала препари­рования зубов, а также применяют для потенцирования других видов обезболивания.

а) Нейролептики (большие транквилизаторы)

 

Оказывают успокаивающее действие, устраняют психоэмоциональное напряжение, подавляют чувство беспокойства, тревоги, что обеспечи­вает повышение порога болевой чувствительности. Ряд препаратов этой группы (аминазин, трифтазин, галоперидол) обладает противор­вотной активностью. Нейролептики потенцируют действие местноанес­тезирующих веществ, анальгетиков, снотворных, в связи с чем их ши­роко применяют в сочетании с этими препаратами. В амбулаторной стоматологической практике назначают:

- трифтазин (0,05 г внутрь на прием)

- аминазин (0,025 - 0,05г)

- клозапин (0,025 - 0,05)

б/ Транквилизаторы

Оказывает успокаивающее действие на центральную нервную систе­му, устраняют чувство страха, тревоги, вызывая безразличие к окружающей обстановке, замедляют подвижность психических и двигатель­ных реакций. Поэтому их с осторожностью применяют у водителей, операторов, диспетчеров и лиц др. профессий.

Применяют внутрь за 45-50 мин до стоматологических манипуля­ций: мепробамата по 0,2-0,4 г.

триоксазина - 0,3 г.

мезапама - 0,005 г.

амизила - 0,001 г.

седуксена - 0,005 г.

в/ Анальгетики

По характеру и механизму фармакологической активности анальге­тики делят на наркотические и ненаркотические.

К наркотическим относят морфин, омнопон, эстоцин и др. К ним может развиваться привыкание (наркомания), что ограничивает воз­можность их частого применения.

Синтезированый морфино подобный препарат, не имеющий недостат­ков морфина - пентазоцин (фортрал). Он назначается внутрь за 40-60 мин. до начала манипуляции в дозе 0,05 г.

К не наркотическим анальгетикам относятся:

а/ производные салициловой кислоты, назначаемые внутрь до еды:

натрия салицилат по 0,25-0,5 г на прием

аспирин - 0,5 г

салициламид - 0,5 г

б/ производные пиразолона:

анальгин - 0,5 г

бутадион - 0,15-0,3 г

в/ производные анилина:

фенацитин - 0,25- 0,5г

парацитамол - по 1 т. на прием.

г/ снотворные лекарственные вещества.

Для целей премедикации их применяют в меньших (седативных) до­зах. Это барбитураты (барбитал по 0,25 г внутрь на прием, люминал по 0.05 г, нембутол - 0,05г).

д/ холинолитические средства

Для медикаментозной подготовки больных в амбулаторных условиях наиболее приемлемы атропин по 0,25 мг внутрь на прием, скополамин по 0,25-0,5 мг или 1 мл (0,05% р-ра) подкожно.

Для целей премедикации лучше использовать не отдельные лекарственные средства, а различные комбинации препаратов указанных групп, что усиливает и действие.

Наиболее рациональные комбинации лекарственных веществ, реко­мендуемых для премедикации:

1. седуксен 0,005 2. клозапин 0,025 3. эстацин 0,03

бутадион 0,15 фенацетин 0,25 мепробамат 0,2

экстракт белладонны сух. 0,01

4. барбамил 0,05 5. бромурал 0,15 6. амизил 0,00025

анальгин 0,5 нембутол 0,05 фенибут 0,06

кодеин 0,01

В последнее время появился новый официнальный комбинированный препарат - темпальгин, одна таблетка которого содержит 0,02г транквилизатора темпидона и 0,5 г анальгина. Он вызывает снижение психоэмоциональной напряженности, устойчивость вегетативных реак­ций организма, стабильность показателей гемодинамики, адекватное обезболивание при лечении зубов.

В современной стоматологии применяют два вида обезболивания - местное и общее.

Местное обезболивание, включает инъекционную (проводниковую и инфильтрационную, интралигаментарную) и аппликационную анестезии, физические и физико-химические методы. Для инъекционной (проводниковой и инфильтрационной) анестезии в амбулаторных условиях обычно используют 2% р-р новокаина, 1-2% р-ры тримекаина, 2% р-р лидокаи­на.

В настоящее время получило широкое применение использование карпульных шприцев и импортных анестетиков в специальных ампулах (карпулах): септонест, ультракаин.

Инъекционные методы обезболивания хорошо разработаны в амбула­торной и хирургической практике. Специфика ортопедических вмеша­тельств, связанных с сошлифовыванием зубов требует дополнительной детализации методов анестезии.

На нижней челюсти при препарировании зубов можно рекомендовать следующие виды анестезии. При подготовке только резцов, или только клыков, или одновременно резцов и клыков показана инфильтрационная анестезия. Более глубокое обезболивание этой группы зубов можно получить двухсторонней торусальной анестезией. Она же показана и при необходимости одновременного сошлифовывания других боковых зу­бов, расположенных на обеих половинах челюсти, при одновременном препарировании клыков, премоляров и моляров следует проводить од­ностороннюю торусальную анестезию. Если клыки при этом обезболиваются недостаточно, нужно сделать дополнительную инфильтрационную анестезию в области клыков.

Аппликационное обезболивание. Заключается в воздействии анес­тетиков на терминальные нервные окончания. Различают аппликацион­ную анестезию на твердых тканях зуба и слизистой оболочке полости рта.

Аппликационная анестезия твердых тканей проводится с использо­ванием химических в-в, лек. ср-в, и препаратов, уменьшающих и уст­раняющих болевую чувствительность за счет прямого воздействия на нервные рецепторы зуба.

По механизму обезболивающего действия их делят на 4 группы:

1. Вещества, обладающие прижигающими свойствами.

При нанесении на ткани зуба они коагулируют органическую мат­рицу дентина, снимая болевую чувствительность. Для этой цели ис­пользовали мономер пластмассы, р-р хлорида цинка, карболовую кис­лоту, 10-30% р-р нитрата серебра и др.

2. Дегидратационные средства.

Свойствами обладают карбонаты и гидрокарбонаты кальция, калия, магния (пищевая сода).

3. Средства физиологического действия.

Вызывают биологическую перестройку структуры твердых тканей зуба. Это 75% фтористая паста, стронцевая, аспириновая, сульфиди­новая пасты, кальция глицерофосфат и др.

4. Местно анестезирующие средства.

При нанесении на твердые ткани зуба выключают проводимость пе­риферическими нервными окончаниями процецинтивных ощущений. Эта группа представлена большим арсеналом обезболивающих веществ, ко­торые применяются как самостоятельно так и в комплексе. К таким композициям относятся: жидкость Платонова, Шинкаревского, Гартма­на, Грошикова и др.

Для аппликационного обезболивания используют 4-10% спиртовой раствор прополиса. В амбулаторной практике успешно применяют соче­тание 10% р-ра прополиса (10мл) с декаином (1,5г) и добавлением димексида (4мл).

Аппликационная анестезия мягких тканей полости рта характери­зуется высоким обезболивающим эффектом в связи с хорошей всасывае­мостью местноанестезирующих средств слизистой оболочкой. В этих целях применяют 10% аэрозоль лидокаина, фаликаин - аэрозоль, пе­рил-шпрей (содержат 3,5% декаина) ксилинор-шпрей и др. При работе с аэрозолями, больному предлагают на 2-3 сек задержать дыхание, так как взвешенные частицы анестетика во время вдоха могут попасть в дыхательные пути и вызвать затрудненное дыхание, осиплость голо­са.

Физические методы обезболивания.

Отличаются простотой, доступностью, безопасностью, достаточной глубиной обезболивающего эффекта. Для электрообезболивания выпус­кается аппарат ИНААН-3. Сила тока регулируется от 1до 30 мкА в за­висимости от ощущений пациента. Следует отметить что на нашей ка­федре разработаны и успешно применяются способы рефлекторного обезболивания препарирования твердых тканей зубов путем воздейс­твия импульсивным током на биологически активные точки (зоны) уш­ной раковины. Величина тока от 10.0 миллиампер, частота 1.0-200.0 ГЦ (Г.Г.Гришанин). Отличительной особенностью применяемых способов обезболивания является то, что при их применении импульсный ток не проходит через абразивный инструмент (как через бор при применении ИНААН). Воздействие на биологически активные точки оказывает выра­женное стресс-протективное, аналгезирующее действие, что позволя­ет в 75,0% случаев устранить неблагоприятное воздействие препари­рования на организм пациента.

Общее обезболивание.

Включает наркоз, аудиоанестезию, суггесивную психотерапию, реф­лекторную анальгезию.

Неотложные состояния, требующие интесивной терапии.

К неотложным состояниям, требующим интенсивной терапии, относят обморок и лекарственный анафелактический шок (ЛАШ).

Обморок.

Это проявление острой сосудистой недостаточности, характеризу­ющееся внезапной кратковременной потерей сознания, что обусловлено преходящей ишемией головного мозга в результате резкого спазма со­судов.

Обморочному состоянию обычно предшествуют субъективные ощуще­ния дискомфорта, нарастающей слабости, головокружение, шум в ушах, тошнота, потемнение в глазах. Объективно при этом наблюдаются рез­кое побледнение кожных покровов. холодный пот, похолодание конеч­ностей, значительное урежение пульса и дыхания, снижение кровяного давления, нарушение сознания. Такое состояние длится от нескольких секунд до 2-3 мин. и дольше.

В зависимости от механизма нарушения мозгового кровообращения выделяют три вида обморока: мозговой, сердечный и рефлекторный.

Рефлекторный обморок, с которым обычно сталкиваются в амбула­торной стоматологической практике, развивается под действием боле­вого симптома, острых психоэмоциональных состояний, сильных разд­ражений чувствительных рецепторных зон, вестибулярного аппарата.

Для выведения из обморочного состояния больному в первую оче­редь придают горизонтальное положение с приподнятыми ногами и опу­щенной головой. Затем его освобождают от стесняющей одежды, лицо и грудь опрыскивают холодной водой, обеспечивают приток свежего воз­духа. Больному дают вдыхать 10% раствор аммиака, натирают им вис­ки, подкожно вводят кордиамин.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия для преподавателей 3 курса, V семестра

Занятие № 5.

I. Тема: 42.

Содержание темы

При рассмотрении этой темы необходимо обратить внимание на меры безопасности при подготовке зубов под искусственные коронки. Чтобы искусственная коронка удовлетворяла всем требовани­ям, необходимо препарировать опорные зубы. Этот метод травматичный так как он связан с действием на живые ткани зуба абразивных инс­трументов. Необходимо подчеркнуть, что препарирование зубов в кли­нике существенно отличается от этого на фантомах и что это сложная и ответственная операция.

Сложная процедура препарирования зубов является испытанием для психики протезируемого больного. Психоэмоциональное напряжение связано с ожиданием боли при проведении ортопедических процедур, поэтому каждый пациент перед протезированием требует тщательной психологической подготовки. При подготовке зубов под искусственные коронки особенно тщательно необходимо придерживаться мер безопас­ности от возможного повреждения мягких тканей полости рта, ожога пульпы и вскрытие пульпы зуба.

Врач должен научиться предвидеть возможные ошибки и сделать свою работу максимально безопасной. Для этого необходимо иметь в виду следующее:

1. Договориться с пациентом, что при появлении боли надо по­дать знак врачу, например, подняв левую руку, что нельзя совершать резкие движения головой.

2. Обязательное надежное обезболивание.

3. Убедиться в надежном техническом состоянии бормашины, нако­нечника (без износа и вибрации), дискодержателей и абразивного инструмента.

4. Ввести наконечник с инструментом в полость рта, не включая бормашину, и убедиться в том, что положение головы пациента и раз­мещение врача около кресла обеспечивают хороший обзор операционно­го поля. Рука врача с наконечником должна быть надежно фиксирована.

5. Включать бормашину следует после введения наконечника в по­лость рта и надежного фиксирования удерживающей его руки. выводить инструмент только после полной остановки бормашины.

6. Проводить препарирование внимательно, избегая работы в утомленном состоянии в конце рабочего дня.

В клинической практике встречаются случаи ранения мягких тка­ней полости рта, при этом более часто травмируется десна. Повреж­дение слизистой оболочки щек, дна полости рта, языка и губ наблю­дается реже. Тяжесть травмы зависит от размеров раны и ее глубины. Ранение мягких тканей полости рта может сопровождаться обильным кровотечением и требовать экстренной хирургической помощи. Если это произошло, нужно немедленно остановить бормашину и осторожно вывести режущий инструмент из полости рта. Если инструмент ущемлен мягкими тканями, не следует применять усилие, пытаясь освободить его. Во избежание нанесения дополнительной травмы надо извлечь инструмент из наконечника и оставить его в полости рта. Рану необ­ходимо зажать стерильной салфеткой и оказать больному хирургичес­кую помощь.

При препарировании зубов возможны ожоги пульпы или вскрытие пульпы зуба. Попытки сошлифовать твердые ткани зуба некачественным режущим инструментом за короткое время могут привести к перегреву зуба и ожогу пульпы. Для профилактики подобных ошибок необходимо проводить подготовку зуба в щадящем режиме, применяя прерывистое сошлифовывание. Касание поверхности зуба режущим инструментом должно быть кратковременным, не более 2-3 сек. и чередоваться с охлаждением обрабатываемого зуба полосканием.

Во избежание перегрева зуба при препарировании контактных по­верхностей плотно стоящих зубов используют малые обороты бормаши­ны. Это позволяет снизить риск травмы мягких тканей, так как зна­чительно облегчает контроль количества стачиваемых тканей и более надежно фиксируется рука с наконечником. При этом значительно сок­ращается промежуток времени от момента выключения до полной оста­новки вращающегося инструмента.

Для контроля количества сошлифованых твердых тканей может быть рекомендована предварительная фантомная подготовка зубов на гипсо­вой диагностической модели с учетом зон безопасности под контролем параллелометра. Эта же модель может быть использована для изготов­ления временных защитных коронок из пластмассы.

После препарирования зуб должен иметь форму, которая бы не препятствовала наложению искусственной коронки на зуб. Оценка по­лученной формы зуба проводится каждым врачом индивидуально в зави­симости от его субъективный ощущений, опыта и профессиональной подготовки. Стенки отпрепарированного зуба должны быть параллельны одна одной, а периметр зуба возле жевательной или режущей поверх­ности не превышать периметр возле шейки зуба.

Для общего контроля качества подготовки боковых поверхностей зуб осматривают. Боковые стенки должны иметь плавные переходы. При сошлифовывании жевательной поверхности или режущего края необходи­мо сохранять присущую им анатомическую форму. Для этого у премоля­ров и моляров поочередно снимают слой твердых тканей в области бугров и фиссур, а у резцов и клыков сошлифовывают режущий край и дополнительно вестибулярные и оральные стороны. При несоблюдении этих правил, жевательная поверхность становится плоской, а режущий край превращается в площадку.

Контроль качества снимаемых твердых тканей проводится с по­мощью копировальной бумаги, сложенной в 16 слоев. Это примерно со­ответствует толщине коронки в 0,25-0,3 мм. Если при осмотре обна­руживаются нависающие края или острые грани, их лучше всего ликви­дировать тонкими цилиндрическими фасонными головками, которые подводятся к зубу параллельно его длинной оси. Затем снова прово­дят инструментальный контроль. При обнаружении неровной поверхнос­ти или препятствий для движений зонда, зуб дополнительно препари­руют. Если же зонд не встречает препятствий или неровностей и плавно скользит по поверхности зуба, препарирование считается за­конченным.

После этого приступают к получению оттиска. При рассмотрении этого вопроса необходимо определить, что называется оттиском и ка­кие они бывают.

Оттиск -обратное (негативное) изображение поверх­ности твердых и мягких тканей челюстей, расположенных на протезном ложе и его границах.

Различают анатомические и функциональные оттиски.

Анатомический оттиск получают без учета функционального состо­яния подвижной слизистой оболочки.

Оттиски так же делятся на основные и вспомогательные. Основным называется оттиск, снятый с протезируемой челюсти; вспомогательным - снятый с противоположной челюсти и служащий для определения при­куса.

Оттиск должен четко отображать зубы, альвеолярный гребень, особенно четко шейки зубов при изготовлении коронок. На его поверхности не должно быть воздушных пузырей и размытых слюной участков.

Получение оттиска гипсом состоит из:

- подбора ложки;

- приготовления оттискной массы;

- наложения ее на ложку;

- введение ложки в полость рта;

- формирование краев будущего оттиска;

- выведение ложки и оттиска из полости рта;

- собирание частей оттиска;

- оценки оттиска.

Анатомические оттиски получают в основном с помощью стандарт­ных ложек, которые имеют различную величину и форму, стандартные оттискные ложки выпускаются 10 типоразмеров для верхней челюсти и 9 типоразмеров для нижней челюсти.

Во всех случаях вначале снимают оттиск с нижней челюсти, а по­том с верхней.

Оттискную ложку для нижней челюсти заполняют массой выше кра­ев. Затем шпателем заполняют гипсом позадиальвеолярное пространс­тво. при высоких зубах полезно покрыть оттискной массой всю ораль­ную поверхность альвеолярного отростка.

Ложку вводят одной стороной и, оттянув противоположный угол рта, разворачивают ее в нужное положение непосредственно во рту. Ориентиром правильного положения ложки является ручка, направление которой должно совпадать со средней линией лица. Погружение ложки начинают с концов, после чего, прижав передний участок, приступают к оформлению краев оттиска. Для этого больного просят поднять язык вверх и выдвинуть вперед. При подобных движениях щеки обрабатываются края оттиска с вестибулярной стороны. С этой целью движением щеки вниз нагнетают гипс до свода переходной складки. Обработку вестибулярных границ оттиска лучше проводить под визуальным конт­ролем.

Для получения оттиска верхней челюсти ложку заполняют оттиск­ной массой несколько выше бортов. Прежде чем ввести ложку с гип­сом, шпателем накладывают гипс в щечные карманы над альвеолярным бугром. Одновременно заполняют гипсом небный свод. Эти манипуляции предупреждают появление воздушных пузырей в оттиске, выполнение их обязательно.

Верхнюю ложку вводят в рот боком и разворачивают во рту до правильного положения. Как и на нижней челюсти, ориентиром правиль­ного положения ложки является ручка, направление которой должно совпадать со средней линией лица. Вначале прижимают дистальный ко­нец ложки, чтобы предупредить затекание оттискной массы в глотку. Затем оттягивают верхнюю губу и проверяют правильное положение зу­бов или беззубого альвеолярного отростка по отношению к ложке. За­полнив гипсом преддверие рта, приступают к формированию краев от­тиска. Захватив пальцами щеку и верхнюю губу, производят ими дви­жения, нагнетая гипс по направлению к своду переходной складки.

После затвердевания гипса вначале отделяют и выводят ложку из полости рта, а затем ломают оттиск и выводят по кускам.

Извлечение начинают с удаления частей оттиска на стороне челюсти, где будут коронки. В последнюю очередь извлекают язычную часть оттиска, прилегающую к препарированным зубам. Этим достигают получение четких отпечатков шеек опорных зубов.

В настоящее время получение оттисков гипсом в ортопедической стоматологии можно считать анахронизмом.

Для изготовления коронок все чаще используют так называемые двухслойные оттиски. Эти оттиски получают при помощи разнородных материалов (термопластичный материал плюс "Сиэласт-69" или "Сиэ­ласт-21", гипс плюс "Сиэласт-69" или "Сиэласт-21".

Слепки снимают двухмоментно: сначала получают слепок основным материалом, а затем наносят второй, уточняющий слой.

Преимуществом двухслойных оттисков является более точное отоб­ражение тканей полости рта, особенно в области зубодесневого края. Второй слепочный слой, проникая в зубодесневые карманы, позволяет не гравировать модель в этой области вследствие точного отображе­ния шейки зуба.

 

IX. Задание на самоподготовку: Тема N 43.

Подпись автора

методической разработки ________________________

Дата составления ________________________

Дата обсуждения

на кафедральном заседании _______________________

Протокол N ____ от ________________________

Методическая разработка

пересмотрена ________________________

Дата обсуждения

на кафедральном заседании _______________________

Протокол N ____ от ________________________

Подпись зав. кафедрой ________________________

"УТВЕРЖДАЮ"

"____" ______________ 2009 г.

Зав. кафедрой

ортопедической стоматологии

д.м.н., проф.______В.П.Голик

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия для преподавателей 3 курса, V семестра

Занятие № 6.

(Лабораторное)

I. Тема: 43.

Содержание темы

При рассмотрении вопроса о методике составления гипсового от­тиска и его склеивания преподаватель напоминает студентам, что эта тема отрабатывалась на 2 курсе и они все снимали оттиски гипсом и отливали гипсовые модели. Подчеркивает, что перед составлением от­тиска надо тщательно протереть ватой оттискную ложку и куски от­тиска. После составления оттиска, удерживают его в левой руке, правой осторожно поджимают все части к ложке. Затем осматривают все ли куски имеются в оттиске и оценивают его, проверяют отсутс­твие зазоров между кусками, кусками и ложкой.

Оценить оттиск - значит решить, можно ли изготовить протез по данному оттиску. После оценки оттиска приступают к закреплению его частей с помощью расплавленного воска. На разогретый зуботех­нический шпатель берут небольшую порцию воска и разогревают его до кипения, затем приклеивают оттиск к ложке, следует запомнить, что воск наносится лишь с наружной поверхности. Если воск попал на внутреннюю, рабочую часть оттиска, его необходимо удалить охлаж­денным скальпелем.

К наиболее часто встречающимся ошибкам при оставлении и склеи­вании оттиска следует отнести:

1) неплотное прилегание частей оттиска к ложке и друг к другу;

2) смещение их в момент склеивания;

3) непрочное склеивание частей оттиска;

4) нанесение воска на внутреннюю поверхность.

При рассмотрении вопроса о технологии получения гипсовой моде­ли необходимо напомнить, что гипсовый оттиск необходимо поместить на 10 мин в холодную воду. Гипс для получения модели замешивают без добавления соли. При отливке модели следят, чтобы высота моде­ли была 1,5-2,0 см. После освобождения модели от оттискного мате­риала производят ее оценку. Если при отделении оттиска от модели отламывается гипсовой зуб, его приклеивают водостойким клеем. На модели должны быть хорошо отображены все поверхности зубов, четко отображена шейка зуба, на который изготавливается коронка.

Рабочую и вспомогательную модели сопоставляют в положении центральной окклюзии и фиксируют в окклюдаторе.

 

Последовательность лабораторного изготовления коронок слагает­ся из таких этапов:

1) получение моделей зубов и челюстей и фиксация их в окклюда­торе;

2) моделирование зубов под коронки;

3) получение гипсовых столбиков и контрформы;

4) получение металлических штампов и контрштампов;

5) подбор и протягивание гильз;

6) предварительная оббивка гильз на штампе;

7) штамповка коронок;

8) выплавление из коронки легкоплавкого металла;

9) обрезка коронки по отштампованной шейке;

10) отбеливание;

11) примерка на гипсовом столбике;

12) шлифовка и полировка.

Моделирование зубов под штампованные металлические коронки. Задачей моделирования зуба на модели является восстановление

анатомической формы, которая была нарушена не только патологичес­ким процессом в твердых тканях зуба, но и препарированием зуба под коронку.

К восстановлению (моделированию) формы зуба на модели присту­пают после очерчивания линии десневого края (клинической шейки) у каждого зуба химическим карандашом, чтобы точно сохранить ее уро­вень и рельеф на гипсовой форме зуба.

Моделирование производят с помощью моделировочного воска путем постепенного наслаивания его на гипсовую культю зуба и последова­тельного восстановления всего рельефа и формы коронковой части

зуба, начиная с вестибулярной, а затем с оральной поверхности, же­вательной и апроксимальной. Важно, чтобы воск не доходил до линии шейки на 1,0-1,5 мм, иначе объем шейки зуба будет увеличен и ко­ронка плотно ее не охватит.

Смоделированный зуб по объему должен быть меньше восстанавли­ваемого (равномерно со всех сторон) на толщину металла (0,2-0,3 мм). Бугры при моделировании не должны быть чрезмерно выражены. Между боковыми поверхностями восстанавливаемого зуба и соседними зубами на уровне экватора оставляют просвет на толщину металла. Восковая модель зуба должна иметь плавные переходы с одной поверх­ности на другую, без острых выступов и граней.

Моделирование формы зубов при наличии антагонистов должно про­водиться в артикуляторе или окклюдаторе.

Первую порцию воска на гипсовую культю наносят тонким слоем, движением шпателя от середины зуба к жевательной поверхности, что­бы воск не попадал на шейку зуба. П<