Национальная ассоциация по борьбе с инсультом

Национальная ассоциация по борьбе с инсультом

Всероссийское общество неврологов

Ассоциация нейрохирургов России

Российская Ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов

МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов

Союз реабилитологов России

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ДИСФАГИИ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Сентябрь 2013

Оглавление

 

1. Методология ------------------------------------------------------------ 3 стр.

2. Определение, принципы диагностики-------------------------------6 стр.

3. Диагностика---------------------------------------------------------------9 стр.

4. Лечение и реабилитация-----------------------------------------------22 стр.

5. Профилактика------------------------------------------------------------28 стр.

6. Обучение пациентов и их родственников--------------------------28 стр.

 

 

1. Методология:

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронной базе данных

Публикации в профильных медицинских журналах, монографиях

 

Описание методов, использованных для сбора/cелекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE, PABMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 10 лет.

 

Методы, использованные для оценки качества доказательств:

· Консенсунс экспертов

· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой

Методы, использованные для анализа доказательств:

· Обзоры опубликованных мета-анализов

· Систематические обзоры с таблицами доказательств

 

Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek (PAS)

Градация	Описание состояния дыхательных путей, гортани и трахеи)
	Пища не попадает в дыхательных путях
	Пища попадает в дыхательные пути, остается выше голосовых связок, и откашливается из дыхательных путей
	Пища попадает в дыхательные пути, остается выше голосовых связок, но не выводится из дыхательных путей
	Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками и выбрасывается из дыхательных путей
	Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками, но не выводится из дыхательных путей
	Пища попадает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, и не выбрасывается из гортани или из дыхательных путей
	Пища поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, но не выводит из трахеи, несмотря на усилия
	Пища поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, а усилий у больного, чтобы откашлять, нет

Таблица 4.

Федеральная эндоскопическая шкала по оценке тяжести дисфагии (FEDSS)

	Основные выводы	Оценка	Возможные клинические последствия
Слюна	Пенетрация /аспирация	Оценка 6	Отсутствие перорального питания, только зондовое питание
Пудинг	Пенетрация или аспирация без или с недостаточным защитным рефлексом	Оценка 5	Зондовое питание
Пудинг	Пенетрация /аспирация с адекватным защитным рефлексом	Оценка 4	Зондовое питание с небольшим пероральным приемом пудинга во время реабилитационных процедур
Жидкости	Пенетрация или аспирация / без или с недостаточным защитным рефлексом	Оценка 4	Зондовое питание с небольшим пероральным приемом пудинга во время реабилитационных процедур
Жидкости	Пенетрация /аспирация с адекватным защитным рефлексом	Оценка 3	Пероральное питание «пюреобразной» пищей
Твердая пища	Пенетрация /аспирация с остатками пищи в грушевидных синусах	Оценка 2	Пероральное питание пудингом или жидкостью
Твердая пища	Нет пенетрации или аспирации, небольшой объём остатка пищи в синусах	Оценка 1	Пероральное питание полутвердой пищей или жидкостями

 

 

После проведения всех тестов выполняется суммарная оценка выраженности дисфагии (таблица 5)

Таблица 5. Суммарная оценка тяжести дисфагии

Оценка в целом	0 – нет дисфагии	1 – легкая дисфагия	2 – умеренная дисфагия	3 -тяжелая дисфагия	4 –очень тяжелая дисфагия
Шкала пенетрации-аспирации (PAS)			3 4	5 6	7 8
Эндоскопическая оценка тяжести дисфагии (FEDS)				4 5

 

Ф арингеальная или эзофагеальная манометрия

Пульсовая оксиметрия позволяет определить дефицит потребления кислорода, связанный с аспирацией и нарушением поступления кислорода при дыхании.

Электромиография позволяет оценить вклад мышечной дисфункциив развитие дисфагии

Развернутый анализ крови, который выявит возможную анемию (может быть связана с рецидивирующей кровопотерей и карциномой пищевода, как системного заболевание) и определить уровень мочевины в крови характерного для синдрома дегидратации.

Ультрасонография и КТ сканирование средостения редко используются при диагностике дисфагии, но могут быть применены для определения проблем средостения и аневризмы аорты.

Для более точной постановки диагноза дисфагии может потребоваться консультация оториноларинголога и гастроэнтеролога.

Алгоритм постановки диагноза:

Центральной частью всех определений дисфагии при церебральном инсульте (ДЦИ) является описание сиптомов появляющихся во время питья и приема пищи:

- затруднения жевания

- нарушение гигиены рта

- слюнотечение или неспособность сглатывать слюну

- «смазанная» речь

- выпадения пищи изо рта во время еды

- кашель (сразу или с задержкой) или прочистка горла (до, во время или после глотка)

- поперхивание (изменения цвета лица или слезящиеся глаза)

- усиление одышки

- изменение качества голоса во время или после глотания, (голос влажный»,

«булькающий», хрипота, временная потеря голоса)

- срыгивание

- затрудненное или прерывистое дыхание после глотания

- увеличение продолжительности акта еды

- тревожность по поводу приема пищи

 

 

Проведенный анализ расстройств глотания с учетом данных визуализации (с использованием фиброларинготрахеоскопии) позволил выделить пять вариантов, послуживших основой оценочной шкалы нарушений глотания.

 

Шкала бульбарных нарушений

Бульбарные нарушения	Чувствительность слизистой гортаноглотки	Функция глотания	Положение надгортанника (оценка степени паретичности надгортанника)
1 степень	Частично сохранена	Сохранена	Верхнее (норма)
2 степень	Частично сохранена	Частично нарушена	Верхнее
3 степень	Отсутствует	Нарушена	Верхнее
4 степень	Отсутствует	Грубо нарушена	Среднее
5 степень	Отсутствует	Отсутствует	Нижнее (паралич надгортанника)

Описание вариантов бульбарных нарушений (функции глотания)

Первый вариант - характеризуется наличием частично сохраненной чувствительности слизистой оболочки гортани, но подвижность надгортанника и функция глотания сохранена. Эти пациенты лишь изредка попёрхиваются при глотании жидкой пищи и могут обходиться без зондового кормления.

Второй вариант - негрубое нарушение функции глотания при частично сохраненной чувствительности слизистой оболочки гортани, значительно ограничивает пациентов. Их удается кормить малыми порциями (с чайной ложки) пищей консистенции сметаны, пюре, киселя. В тех случаях, когда у пациента снижена критичность и способность сосредоточиться на выполняемом действии, возникает необходимость переходить на зондовое кормление.

Третий вариант - имеется грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом также грубо нарушена функция глотания, что делает необходимым зондовое кормление.

Этот вариант наиболее опасен в плане недооценки тяжести состояния, т.к. надгортанник находится в верхнем положении и не препятствует дыханию. Вместе с тем постоянно происходит аспирация содержимого ротоглотки в трахею. На фоне нарушения чувствительности слизистой оболочки гортани и трахеи и угнетении кашлевого рефлекса - аспирация проявляется уже достаточно поздно в виде дыхательной недостаточности и быстро прогрессирующей пневмонии.

Четвертый вариант - имеется грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом грубо нарушена функция глотания, надгортанник находится в среднем положении и обычно не препятствует дыханию. При этом варианте аспирация проявляется достаточно быстро после прекращения защиты дыхательных путей в виде дыхательной недостаточности и клокочущего дыхания.

Пятый вариант - имеется грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом отсутствует функция глотания. Надгортанник лежит на задней стенке глотки, т.е. находится в "нижнемп положении, осмотр голосовой щели возможен только с помощью фиброскопа или при прямой ларингоскопии (в ходе интубации). У этих пациентов обычно дыхательная недостаточность проявляется сразу после прекращения протекции дыхательных путей (экстубации) в виде затрудненного дыхания.

 

Для дифференцировки вариантов бульбарных нарушений следует оценить визуально:

1. способность больного широко открыть и закрыть рот (при третьем – пятом варианте выявляется весь спектр нарушений от тризма до вялого отвисания ни жней челюсти);

2. способность проглотить слюну, скапливающуюся во рту, оценивается также объем движения щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта, как важное внешнее проявление полноценности акта глотания;

3. полость рта и ротоглотки должна быть свободна от слюны и мокроты (для третьего – пятого вариантов бульбарных нарушений характерно обилие секрета в ротоглотке, истечение слюны изо рта, даже через наружные носовые ходы при параличе мышц мягкого нёба);

4. объём движений языка отражает сохранность функций подъязычного нерва. При третьем – пятом варианте бульбарных нарушений больной обычно не может выдвинуть язык за линию зубов, что свидетельствует о грубых бульбарных нарушениях;

5. отсутствие реакции на интубационную трубку свидетельствует о грубом нарушении чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и входа в гортань, приводящей к нарушению глотания;

6. отсутствие кашля на введение санационного катетера говорит о снижении чувствительности слизистой трахеи.

Грубое снижение чувствительности ротоглотки в сочетании со снижением или отсутствием кашлевого рефлекса особенно неблагоприятны. В этой ситуации аспирация происходит незаметно для пациента и медперсонала («немая аспирация»).

 

Клиническая шкала оценки функции глотания (ШОФГ), которая включает семь признаков, связанных с глотанием:
• затруднение инициации акта глотания
• задержка прохождения пищи в ротовой полости
• задержка прохождения пищи в глотке
• назальная регургитация (попадание пищи в носовую полость)
• легочная аспирация
• снижение способности управлять слюновыделением
• нарушения речи и фонации

Для каждого из признаков предложена 5-балльная градация: от 1 (сохраненная функциональность, отсутствие признака) до 5 баллов (резко выраженный признак, отсутствие функции). При суммировании диапазон от 33 до 35 баллов свидетельствует о сохранной функции глотания, а результат менее 7 баллов – об отсутствии попыток глотания.

 

Дифференциальный диагноз:

Редкие случаи дисфагии:

дисфагия амиотаксическая (d. аmyotactica) — это Д., обусловленная дискоординацией сокращений мускулатуры пищевода.

Психогенные дисфагии:

Globus sensation — это ощущение спазма, или комка, в горле. Данное состояние часто путают с дисфагией, которая характеризуется затруднением глотания. Globus sensationне связано с глотанием, оно сохраняется постоянно, но при глотании может несколько усиливаться, тогда как дисфагия отмечается пациентом только в момент глотания.

дисфагия истерическая (d. hysterica) — это функциональная дисфагия, наблюдаемая при истерии.

 

Дисфагии, не связанные с заболеваниями и повреждениями нервной системы:

дисфагия болевая (d. dolorosa) — это дисфагия, обусловленная возникновением сильной загрудинной боли во время глотания, напр. при язвенном поражении пищевода.

дисфагия Вальсальвы – дисфагия при переломе подъязычной кости

дисфагия загадочная (dysphagia lusoria) – при аномальном расположении правой подключичной артерии или плечеголовного ствола и сдавлении ими пищевода.

дисфагия механическая (d. mechanica) –это дисфагия, обусловленная наличием препятствия (стриктуры или опухоли, зоб, последствия хирургических вмешательств на органах средостения, грудной полости) на пути продвижения пищи.

дисфагия парадоксальная (d. paradoxalis); син. Лихтенштерна симптом — это дисфагия, при которой большие порции пищи легче проходят в желудок, чем малые; возможный признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

дисфагия пищеводная (d. esophagea) - это дисфагия в виде затруднения продвижения пищевого комка или жидкости по пищеводу (эзофагит ахалазия пищевода, опухоль стриктура, атрезия).

дисфагия сидеропеническая (d. sideropenica) - — это дисфагия, обусловленная дистрофическими изменениями слизистой оболочки пищевода, наблюдающимися при синдроме Пламмера — Винсона, синдромеPaterson-Kelly.

дисфагия спастическая (d. spastica) - это дисфагия, обусловленная эзофагоспазмом.

Следует помнить, что наличие глоточного рефлекса не исключает диагноз дисфагии (например, при псевдобульбарном синдроме). Также снижение или даже отсутствие глоточного рефлекса отмечено у курящих, не имеющих проблем с глотанием.

4. Лечение и реабилитация:

Лечение дисфагии проводится в комплексе с основным заболеванием, послужившим причиной развития дисфагии.

Реабилитация показана для всех пациентов с дисфагиями при заболеваниях ЦНС. Пациенты нуждаются в наблюдении и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий мультидисциплинарной команды, включающей: нутритивную поддержку, физические тренировки и физиотерапию, логопедическую коррекцию, терапию боли, психологическую коррекцию.

 

Прием пероральных форм лекарств больной должен осуществлять в присутствии и, если необходимо, с помощью медперсонала, запивая их небольшими глотками воды в положениях полусидя или лежа на боку с приподнятым подбородком, при которых аспирация менее вероятна.

До скринингового тестирования больному не предлагается НИЧЕГО перорально. При возникновении подозрений на наличие дисфагии показан осмотр логопедом. Если логопед считает невозможным пероральное питание, над постелью больного вывешивается табличка «НИЧЕГО через рот», а в дальнейшем вывешиваются рекомендации по кормлению.

В случае применения назогастрального питания следует помнить о том, что длительное назогастральное питание грозит осложнениями:

•назофарингитом
•эзофагитом
•стриктурами пищевода
•носоглоточным отеком

Гастростомальный зонд применяют при прогрессировании дисфагии или отсутствии динамики глотательной функции в течение длительного периода.

Реабилитационные мероприятия должны включать:

· Правильный выбор способа кормления пациента

· Расчет энергетической ценности модифицированных по консистенции продуктов и подбор питательных смесей для нутритивной поддержки

· Гигиенический уход за полостью рта

· Логопедическую коррекцию, направленную на подбор консистенции пищи, способов стимуляции чувствительности слизистых оболочек полости рта,стимуляцию и растормаживание акта глотания, восстановление дыхания, речи

· Лечебную гимнастику направленную на правильное позиционирование, стимуляцию активного глотания, нормального дыхания, восстановления повышения функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания и приема пищи – жевательных, мимических, мышц языка.

· Физиотерапевтические методы. Методом выбора при нейрогенной дисфагии является внутриглоточная электростимуляция глотательного рефлекса.

· ИРТ

· Хирургическую коррекцию (по показаниям), направленную на создание альтернативных путей кормления пациента

· Психологическую коррекцию.

· Бытовую коррекцию, направленную на коррекцию или создание условий, облегчающих прием пищи пациентом самостоятельно в условиях сниженной или нарушенной функции.

ПРОТОКОЛ № 1

. • Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;

•исследование чувствительности слизистой гортаноглотки;

•исследование реакции на трахеостомическую трубку;

•исследование реакции на санацию трахеи надманжеточного пространства;

•исследование скопления в надманжеточном пространстве слюны и мокроты; оценка состояния глоточного рефлекса; обследование артикуляционного аппарата пациента (мышечный тонус ч м н - V, VII, IX, X, XI, XII).

• массаж (активизирующий) лица, шеи и плечевого пояса;

• пассивная артикуляционная гимнастика,

• использование постуральных методик;

• механическое открывание и закрывание рта;

 

Ведение пациента с дисфагией в сознании с наличием назогастрального зонда/ трахеостомы с бульбарным/ псевдобульбарным синдромом при мотивированном сотрудничестве с пациентом:

ПРОТОКОЛ № 2

Обследование пациента перед реабилитационными процедурами

•Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;

•исследование реакции на трахеостомическую трубку; оценка состояния рефлексов (глоточного, рвотного, кашлевого, сосательного, хоботкового);

•обследование артикуляционного аппарата пациента (объём, сила, амплитуда движений органов артикуляции, мышечный тонус (ч м н - V, VII, IX, X, XI, XII));

• инструментальное обследование (реакция на санацию трахеи надманжеточного пространства; скопление в надманжеточном пространстве слюны и мокроты)- фибролярингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия;

Реабилитационные мероприятия:

• массаж (активизирующий /расслабляющий);

• пассивная или активная артикуляционная гимнастика, а по мере восстановления мышечного тонуса – активная гимнастика;

• стимуляция глоточного рефлекса;

• использование постуральных методик;

• восстановление глоточного рефлекса;

• работа по «разглатыванию» трахеостомированных больных:

-«сухой глоток»;

-глотание воды при туго раздутой манжетке (часто на фоне использования постуральных методик);

-последовательный переход от использования различных по консистенции болюсов пищи (от киселя до твердой пищи);

-при отсутствии заброса пищи в надманжеточное пространство – кормление при частично сдутой манжетке;

-кормление при сдутой манжетке;

-использование шпрех-канюли;

-деканюляция.

• тренировочный метод;

• диетический метод.

Совместная работа с больным, членами МДБ и обученными методам оказания специальных пособий при дисфагии родственниками пациентов

 

Ведение пациента с дисфагией в сознании с наличием назогастрального зонда/ трахеостомы с бульбарным /псевдобульбарным синдромом при отсутствии сотрудничества с пациентом:

ПРОТОКОЛ № 3

Обследование пациента перед реабилитационными процедурами (см. протокол№2)

Реабилитационные мероприятия

• активирующий /расслабляющий массаж шеи и плечевого пояса;

• активирующий/ расслабляющий массаж лица;

• активирующий /расслабляющий массаж щёк с внешней и внутренней стороны, массаж языка и мягкого нёба (при отсутствии тризма);

• механическое открывание и закрывание рта;

• пассивная артикуляционная гимнастика;

• стимулирование глоточного рефлекса и восстановление глотания.

Совместная работа с больным, членами МДБ и обученными методам оказания специальных пособий при дисфагии родственниками пациентов

 

ПРОТОКОЛ № 4

•Сбор анамнеза;

• скрининговое тестирование глотания м/с в течение 3 часов с момента поступления (или врачом/логопедом);

•исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;

•оценка чувствительности слизистой ротоглотки (обследуется чувствительность языка, щек, мягкого нёба (тактильная, температурная, вкусовая);

•оценка состояния рефлексов (глоточный (наличие слюны в ротоглотке, сокращение задней стенки глотки, реакция на глоток воды, движение щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта при глотке, способность проглатывать только малые болюсы пищи, множественные глотательные движения на один болюс, редкое сглатывание слюны вне приёма пищи (менее 1движения в 5 минут); рвотный; кашлевой; сосательный; хоботковый);

•обследование артикуляционного аппарата (артикуляторный праксис(оральный и символический;)

•обследование объёма,силы,амплитуды движений органов артикуляции, мышечного тонуса (ч м н - V, VII, IX, X, XI и XII); фонация мягкого нёба; осиплость, гнусавость голоса; попёрхивание и кашель перед,во время или после глотка; изменение голоса после глотания воды; регургитация жидкости в полость носа при глотке; затруднённое дыхание во время приёма пищи или жидкости);

• инструментальное обследование- фибролярингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия, рентгеновское обследование(эндоскопист/рентгенолог)

•подбор оптимальной по консистенции, количеству, кратности, температурному режиму пищи для больного в данный момент;

•решение вопроса о необходимости «докармливания» пациента через НГЗ м/с или медицинским персоналом (родственниками);

• массаж (активизирующий /расслабляющий) органов артикуляции, лица, шеи и плечевого пояса;

• активная/пассивная гимнастика органов артикуляции, лица, шеи и плечевого пояса

• стимуляция и восстановление глоточного рефлекса;

• восстановление сенсорных компонентов ЧМН;

• использование постуральных методик;

• переход от одной консистенции к другой (кисель, пюреобразная пища, вода);

• Совместная работа с больным, членами МДБ и обученными методам оказания специальных пособий при дисфагии родственниками пациентов

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРМЛЕНИЮ

 

ИМЯ ПАЦИЕНТА ____________________________________________________________

· ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ПОЛНОСТЬЮ РАЗБУЖЕН ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ ЧЕРЕЗ РОТ

 

· ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ПОСАЖЕН ДО ЕДЫ И ДОЛЖЕН ПРОВЕСТИ 20-30 МИНУТ СИДЯ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ПРИЕМА ПИЩИ

 

КОНСИСТЕНЦИЯ ПИЩИ

Жидкое ПЮРЕ

Густое ПЮРЕ

МЯГКАЯ

НОРМАЛЬ-НАЯ

 

КОНСИСТЕНЦИЯ ЖИДКОСТИ ВИЛОЧНЫЙ ТЕСТ

Густое повидло Держится на вилке

МЁД Стекает с вилки крупными каплями

КЕФИР Окутывает вилку, но быстро стекает

ВОДА

 

1. Поза:

изголовье 30⁰ / 45⁰ / 60⁰ / сидя на кровати с полной поддержкой / сидя в кресле

2. Тип помощи:

кормление с ложки / физическое сопровождение руки пациента / жестовые подсказки/ вербальные подсказки / наблюдение

3. Кто кормит:

логопед / медсестра / сиделка / родственники / сам пациент

4. Где:

В палате / в кабинете логопеда

5. Какое количество в рот за 1 раз:

½ чайной ложки, чайная ложка, ½ десертной ложки, ____________________________

6. Сколько разв день пациент должен есть: _____________________________________

7. Какие и компенсации можно использовать:____________________________________

8. Количество пищи и жидкости за 1 кормление: __________________________________

9. Общая расчетная калорийность назначенного питания (30 ккал/кг веса, при дефиците веса 35 ккал/кг) _________________________________________________________

10. Общее расчетное количество жидкости за сутки: _______________________________

Из них внутрь:____________________________________________________________

 

Должность:______________ Подпись ________________________ Дата ________________

Национальная ассоциация по борьбе с инсультом