Введение активированного плазмина

Фибринолизин (плазмин) — это выделенный из плазмы человека и ак­тивированный in vitro трипсином плазминоген(профибринолизин). Раствор фибриолизина готовят из порошка непосредственно перед введением, чтобы избежать потери активности во время хранения при комнатной температуре.

Фибринолизин вводят внугривенно капельно — 80,000-100,000 ЕД в 300-400 мл изотонического раствора натрия хлорида, при этом в раствор добавляют гепарин — 10,000 ЕД на 20,000 ЕД фибринолизина. Скорость вливания — 16-20 капель в минуту.

Антикоагулянтная терапия

Лечение гепарином начинается сразу после установления диагноза ТЭЛА (при отсутствии противопоказаний), если не проводится тромболи-тическая терапия, или через 3-4 ч после ее окончания. Адекватная доза гепарина подбирается индивидуально. Оптимальной считается доза, при которой время свертывания крови и АЧТВ удлиняются в 2 раза по сравне­нию с исходными. Наиболее распространенной методикой гепаринотера­пии является следующая: сразу вводят внутривенно струйно 10 тыс.* ЕД ге­парина, а затем начинается постоянная внутривенная инфузия 1-2 тыс. ЕД гепарина в час в течение 7-10 дней. Rich (1994) рекомендует вводить сразу 5000-10,000 ЕД гепарина внутривенно струйно, затем — постоянная инфу­зия 100-15 ЕД/кг/мин. Если АЧТВ более чем в 2-3 раза выше исходного, скорость инфузии гепарина уменьшается на 25%.

Реже проводится лечение гепарином в виде инъекций под кожу жи­вота 5-10 тыс. ЕД 4 раза в сутки.

За 4-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты (антивитамины К) — фенилин до 0.2 г/сут или пелентан до 09 г/сут. Адекватность дозы непрямых антикоагулянтов контролируется путем определения протромбинового времени.

Купирование боли и коллапса

Производится так же, как на догоспитальном этапе, но кроме внутри­венного вливания реополиглюкина для борьбы с коллапсом применяется внутривенное капельное вливание допмина.

Допмин (допамин) — стимулирует pi-рецепторы миокарда, а также а-рецепторы сосудов. В зависимости от скорости вливания и дозы препарат оказывает преимущественно кардиотоничсское или сосудосуживающее действие. При резком снижении АД допмин вводится внутривенно капельно при постепенном повышении скорости вливания от 10 до 17-20 мкг/кг в минуту.

Методам иедевия допмина. 4 мл (160 мг) препарата растворяется в 400 мл реополиглюкина. Таким образом, в 1 мл полученного раствора бу­дет содержаться 400 мкг допмина, а в I капле— 20 мкг. Если масса тела больного равна 70 кг, то скорость вливания 10 мкг/кг в минуту будет соот­ветствовать 700 мкг в минуту, т.е. 35 капель в минуту. Скорость вливания 70 капель в минуту будет соответствовать 20 мкг/кг в минуту.

Следовательно, регулируя число капель в минуту, можно регулиро­вать дозу допмина, поступающего в вену, в зависимости от уровня АД.

При скорости вливания 5-15 мкг/кг в минуту препарат оказывает преимущественно кардиотоническое действие.

Снижение давления в малом круге кровообращения

Для снижения давления в малом круге кровообращения рекоменду­ются внутривенные инъекции папаверина гидрохлорида или ношпы по 2 мл каждые 4 ч. Препараты снижают давление в легочной артерии и уменьша­ют спазм в легочных артериолах, бронхах. Однако возможно и снижение давления в большом круге, поэтому лечение папаверином (ношпой) про­изводится под контролем АД в плечевой артерии. Следует помнить также о возможном парезе мочевого пузыря при введении больших доз папаверина.

Высшая суточная доза папаверина парентерально составляет 600 мг, т.е. 15 мл 2% раствора.

Кроме того, вводится внутривенно капельно эуфиллин — 10 мл 2.4% раствора на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Эуфиллин снижает давление в легочной артерии, вызывает бронходилатирующий эф­фект. Эуфиллин вводится под контролем АД. При уровне систолического АД ниже 100 мм рт. ст. отвведенияэуфиллина следует воздержаться.

Длительная кислородная терапия

Ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры являют­ся важнейшим компонентом терапии на стационарном этапе.

Антибиотикотерапия

Антибиотикотерапия назначается при развитии инфаркт-пневмонии.

Хирургическое лечение

Экстренная эмболэкгомия абсолютно показана при тромбоэмболии легочного ствола или его главных ветвей при крайне тяжелой степени на­рушения перфузии легких, сопровождающейся резко выраженными гемо-динамическими расстройствами: стойкой системной гипотонией, гиперто­нией малого круга кровообращения (систолическое давление в правом же­лудочке 60 мм рт.ст.и выше, конечное диастолическое — 15 мм рт. ст.).

При проведении консервативной терапии вероятность выживания больных очень мала, 75% таких больных погибают в острой стадии заболе­вания,

Оптимальным методом хирургического лечения является эмболэкго­мия в условиях искусственного кровообращения.

3. Профилактика

Профилактика ТЭЛА заключается в своевременном расширении по­стельного режима в послеоперационном периоде, диагностике и лечении тромбофлебита вен нижних конечностей.

Больным с сердечной недостаточностью, тучным, со злокачественны­ми новообразованиями, оперированным на органах малого таза и забрюшинного пространства, после аллопротезирования тазобедренного сустава в целях профилактики флеботромбозов нижних конечностей и ТЭЛА ре­комендуется вводить подкожно гепарин 5 тыс. ЕД 2 раза/сут, начиная с вечера, предшествующего оперативному вмешательству, до конца периода наибольшего риска флеботромбоза (7-10 дней).

В последние годы для профилактики флеботромбоза предлагается ис­пользовать низкомолекулярные гепарины.

Препараты низкомолекулярного гепарина содержат фракцию с моле­кулярной массой 3000-9000 дальтон и обладают относительно большой ак­тивностью ингибирования в отношении фактора Ха. Это приводит к более выраженному антитромботическому эффекту. В тоже время препараты низкомолекулярного гепарина весьма незначительно инактивируют тром­бин, меньше влияют на проницаемость сосудов и реже вызывают тромбо-цитопению, чем обычный нефракционированный гепарин, что обусловли­вает значительно меньший риск кровотечений.

Рекомендуемые дозы низкомолекулярных гепаринов для профилакти­ки тромбозов глубоких вен:

• эноксмарин (клексан, ловенокс) — 40 мг (или 4000 ME) 1 раз в день или 30 мг (3000 ME) 2 раза в день;

• фраксипарин (надропарин) - 0.3 мл (или 3075 ME) в течение 3 дней, а с 4 дня 0.4 мл (или 4100 ME) 1 раз в день;

• далыпепарин (фрагмин) — 5000 ME 1 раз в день или 2500 ME 2 раза в день;

• ревипарин (кливарин) — 0.25-0.5 мл (или 1750-3500 ME) 1 раз в день.

Применение гепарина уменьшает риск не летальной ТЭЛА на 40%, летальной — на 60%, тромбоза глубоких вен — на 30%.

В последние годы получил распространение метод хирургической профилактики ТЭЛА с помощью имплантации зонтичного фильтра в инфраренальный отдел нижней полой вены. Эта операция показана:

• при эмбологенных тромбозах ялеокавального сегмента, когда невоз­можно выполнить эмболэктомию;

• при повторной эмболии в систему легочной артерии у больных с не­известным источником эмболии;

• при массивной ТЭЛА.

Все больные, перенесшие ТЭЛА, должны находиться под наблюдени­ем не менее месяцев для своевременного выявления хронической легоч­ной гипертензии, которая развивается в 1-2% случаев вследствие механиче­ского препятствия кровотоку в малом круге кровообращения.