Экстренная помощь при развитии опасных для жизни синдромов

При выраженной острой дыхательной недостаточности производится. эндотрахеалъная интубация и ИВЛ любым аппаратом с ручным приводом. При невозможности проведения ИВЛ применяется ингаляционная кисло­родная терапия.

В случае наступления клинической смерти осуществляется непрямой массаж сердца, продолжается ИВЛ; при невозможности проведения ИВЛ производится искусственное дыхание "изо рта в рот”.

При массаже сердца давление, создаваемое в правом желудочке, рас­тягивает эластичную стенку легочной артерии и Часть крови, минуя цен­трально расположенный эмбол, попадает в дистальное сосудистое русло легких, что приводит к частичному восстановлению легочного кровотока.

В то же время непрямой массаж сердца может оказаться неэффектив­ным в связи с возможностью фрагментации крупных тромбов и усилением эмболизации.

При эмболии основного ствола или главных ветвей легочной артерии практически мгновенно наступает клиническая смерть и оказание помощи начинается сразу с приемов реанимации — массажа сердца и дыхания "изо рта в рот". Но в этой ситуации клиническая реанимация оказывается, как правило, неэффективной.

При развитии аритмий проводится антиаритминеская терапия в зави­симости от вида нарушения ритма.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии и частых желудочко-вых экстрасистолах вводится внутривенно струйно лидокаин — 80-120 мг (4-6 мл 2% раствора) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, че­рез 30 мин — еще 40 мг (т.е. 2 мл 2% раствора).

При суправентрикулярной тахикардии, суправентрикулярных экстра­систолах вводится внутривенно 2-4 мл 0.25% раствора шоптина (финоптина) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Изоптин вводится быстро под контролем АД.

При суправентрикулярных тахикардиях, суправентрикулярной или желудочковой экстрасистолии, а также при желудочковой пароксизмаль­ной тахикардии можно применить кордарон — 6 мл 5% раствора в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорид внутривенно медленно.

После купирования болевого синдрома, острой дыхательной недоста­точности, коллапса больной немедленно госпитализируется в отделение интенсивной терапии и реанимации. Транспортировка осуществляется на носилках со слегка поднятым головным концом.

2. Оказание стационарной помощи

В отделении интенсивной терапии и реанимации производится кате­теризация подключичной вены в связи с необходимостью вливать в вену тромболитические и другие средства, а также измерять центральное веноз­ное давление.

В ряде случаев удается наладить внутривенное введение лекарствен­ных средств в кубитальную вену путем обычной ее пункции.

Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия является основным лечебным мероприя­тием и должна осуществляться немедленно.

Тромболитическая терапия эффективна при применении ее в первые 4-6 ч от начала заболевания и показана прежде всего при массивной тром­боэмболии, т.е. окклюзии крупных ветвей легочной артерии. При назначе­нии тромболитической терапии после 4-6 ч от начала заболевания эффек­тивность ее сомнительна.

Тромболитическая терапия противопоказана в следующих ситуациях:

· ранние (до 10 дней) сроки после травмы или операции;

· сопутствующие заболевания,при которых велик риск развития гемор­рагических осложнений (язвенная болезнь в фазе обострения, некор­ригируемая артериальная гипертензия, недавно перенесенный инсульт и Др.);

· при использовании стрептокиназы или ее ацилированных комплексов с плазминогеном или стрептодеказы — недавно (до 6 месяцев) пере­несенные стрептококковые инфекции или проведенное лечение пре­паратами, получаемыми из продуктов жизнедеятельности р-гемолитического стрептококка;

· активный туберкулезный процесс;

· варикозное расширение вен пищевода;

· исходная гипокоагуляция;

· геморрагические диатезы любой этиологии.

Активаторы плазминогена

Стрептокиназа (стрептаза, целиаза, авелизин, кабикиназа) — непря­мой активатор плазминогена, получен из культуры р-гемолитического стрептококка С.,

Методика лечения стрептокиназой. В 100-200 мл изотонического рас­творанатрияхлорида растворяется 1,000,000-1,500,000 ЕД стрептокиназы и вводится внутривенно капельно в течение 1-2 ч. Для предупреждения ал­лергических реакций рекомендуется внутривенно ввести 60-120 мг предни-золона предварительно или вместе со стрептокиназой.

Существует вторая методика лечения стрептокеназой, которая счита­ется более рациональной (С. Рич, 1996). Вначале вводят внутривенно 250,000 ME (это обеспечивает нейтрализацию циркулирующих в крови ан­тистрептококковых антител у большинства больных, не перенесших в не­давнем прошлом стрептококковой инфекции). Для профилактики аллерги­ческих осложнений перед введением стрептокиназы вводится преднизолон в дозе 60-90 мг. При отсутствии выраженных аллергических реакций (резкого повышения температуры тела, непроходящего озноба, крапивни­цы, бронхоспазма) введение стрептокиназы продолжается в дозе 100,000 ЕД/ч. Продолжительность введения стрептокиназы зависит от клиниче­ского эффекта и составляет 12-24 ч.

Стрептодеказа — иммобилизованная на водорастворимом декстране стрептокиназа. Препарат обладает продленным действием. Период полу­распада стрептодеказы достигает 80 ч, что позволяет вводить препарат од­нократно в виде болюса. Постепенное высвобождение фермента из ком­плекса с декстраном обеспечивает значительное повышение фибринолитической активности крови в течение 3-14 суток без заметного снижения плазменных концентраций фибриногена и других факторов свертывания системы крови.

Методика лечения стрептодеказой. Общая доза стрептодеказы состав­ляет3,000,000ЕД. Предварительно 1,000,000-1,500,000 ЕД препарата разво­дят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в виде болюса 300,000 ЕД (3 мл раствора), при отсутствии побочных реак­ций через 1 ч вводят остальные 2,700,000 ЕД препарата, разведенные в 20-40 мл изотонического раствора натрия хлорида, в течение 5-10 мин. По­вторное введение стрептодеказы возможно не ранее чем через 3 месяца.

В настоящее время выпускается стрептодеказа-2, более эффективная, чем стрептодеказа.

Урокиназа — фермент, непосредственно превращающий плазминоген в плазмин. Впервые обнаружен в моче человека, содержится также в кро­ви. Его получают из культуры клеток почек человеческого эмбриона.

Урокиназу вводят внутривенно струйно в дозе 2,000,000 ЕД в течение 10-15 мин (растворив в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида). Можно ввести 1,500,000 ЕД в виде болюса, затем 1,000,000 ЕД в виде инфузии в течение I ч.

Наиболее популярна следующая методика введения урокиназы: в те­чение первых 15-30 минут вводят внутривенно 4400 ЕД/кг массы тела больного, затем в течение 12-24 ч продолжают введение в дозе 4400 ЕД/кг/ч с коррекцией дозы по результатам контрольных определений ТВ и концентрации фибриногена. При лечении урокиназой аллергические реак­ции бывают значительно реже, чем при лечении стрептокиназой.

Актилизе (алтеплаза) — рекомбинантный тканевой активатор плазми-ногена, идентичен человеческому тканевому активатору плазминогена, не обладает антигенными свойствами и не вызывает аллергических реакций. Препарат выпускается во флаконах, содержащих 50 мг активатора плазми­ногена, кроме того, прилагается флакон с растворителем. Вводится внутри­венно капельно 100 мг в течение 2 ч.

Проурокиназа — одноцепочечный урокиназный активатор плазмино­гена, полученный рекомбинантным методом, вводится внутривенно ка­пельно в дозе 40-70 мг в течение 1-2 ч. При осложнении тромболитической терапии кровотечением необходимо прекратить введение тромболитика и переливать внутривенно свежезамороженную плазму, а также ввести внут­ривенно капельно ингибитор фибринолиза трасилол в дозе 50 тыс. ЕД.

Разработана методика введения тромболитиков в подключичную вену и легочную артерию.