Становление педиатрии в XIX в.

Началом второго периода и толчком к выделению педиатрии в самостоятельную дисциплину послужило открытие первых русских детских больниц: в 1834 г. в Петербурге (третья в Европе после Парижа и Вены), а в 1842 г. в Москве. Обе больницы носят теперь имя Н. Ф. Филатова. В 1844 г. в Петербурге была организована первая в Европе больница для грудных детей. В это же время С. Ф. Хотовицкий (1796-1885) начал впервые чтение полного курса детских болезней студентам Медико-хирургической Академии в Петербурге. Он же организовал в академии (1842) клинику акушерства и гинекологии, где треть общего количества мест была отведена детям. Наконец, С. Ф. Хотовицкий создал в 1847 г. первое русское учебное руководство по детским болезням - "Педиятрику", в котором дал определение сущности педиатрии и цели ее как науки, до сих пор не утратившее свого значения: "Педиятрика есть наука об отличительных особенностях в строении, отправлениях и болезнях детского организма и об основанном на тех особенностях сохранении здоровья и лечении болезней у детей". И далее: "Именно же целью педиятрики, очевидно, есть, с одной стороны, споспешествование правильному, с природою сообразному ходу 'постепенного развития организма детского и свойственных ему отправлений, а с другой - удаление препятствий к правильности хода этого". Следовательно, формируясь как наука, отечественная педиатрия с самого начала носила профилактическое направление. Именно в России впервые в мире было введено обязательное преподавание педиатрии на медицинских факультетах.

По сравнению с предыдущим периодом увеличился выпуск научных работ, посвященных вопросам педиатрии: 31 диссер­тация, многочисленные статьи во всех существовавших тогда медицинских периодических изданиях, 10 монографий, среди них одна из жемчужин научной педиатрической литературы «Педиятрика» С. Ф. Хотовицкого (1847) и замечательный 3-томный труд по вос­питанию ребенка К. И. Грума «Руководство к воспитанию, образованию и сохранению здоровья детей» (1843—1845). Широко использовались отечественными врачами книги по детским болезням зарубежных авторов: Е. Barthez, F. Rillet, E.Bouchut, A. Vogel, A. Trousseau, W. Rau, J. Henke, H. Hufeland и др., сочинения которых безусловно повлияли на становление педиатрии в России, что подтверждается многочисленными ссылками и сопоставлением текстов.

Хотовицкий Степан Фомич (1796 — 1885), профессор МХА, был избран заведующим кафедрой «акушерства и вообще учения о женских и детских болезнях» в 1836 г. С этого времени он начал впервые в высшей школе

России читать систематический курс детских болезней, не ограничиваясь болезнями новорожденных и детей первого года жизни (как это обычно делали профессора акушерства), а как полный курс педиатрии, излагая физиологию и патологию детей всех возрастных периодов детства, а также детские инфекции.

Лекционный курс, читаемый С. Ф. Хотовицким, был первым в мире курсом педиатрии, который входил в число обязательных для студента МХА дисциплин (за рубежом эти курсы читались как приватные лишь для врачей, желающих совершенствоваться в педиатрии).

Главной заслугой С. Ф. Хотовицкого следует считать то, что его научные труды знаменовали возникновение в России во второй четверти XIX века начало подлинно научной педиатрии. С. Ф. Хотовицкий ясно сформулировал право педиатрии на самостоятельное существование (как раздела медицины), а также — цели и задачи педиатрии. Это дает основание считать его первым русским педиатром. Свои научные взгляды С. Ф. Хотовицкий систематизировал в первом оригинальном русском руководстве по педиатрии «Педиятрина» (СПб., 1847, 858 с.), где он сначала выделил следующие положения, лежащие в основе научной педиатрии:

Отличие детского организма от организма взрослого заключается не в меньшей величине его органов и меньшей силе отправлений, свойственных человеческому организму, но в особенностях самого состава его органов и их действий, как в здоровом состоянии, так и в период его болезни.

Органические и функциональные особенности ребенка не неизменны: напротив, в ходе развития детский организм ни на один момент не остается в одном и том же состоянии: количественные и качественные изменения в строении и отправлениях детского организма совершаются непрерывно («от утробы до могилы»).

Изменения в тех или иных органах происходят не в одно и то же время: каждая ткань, каждая часть тела имеет свои периоды развития.

Вместе с тем «по окончании каждого отдельного развития не только орган развившийся, но и целый организм, и жизненный процесс его вступают в новое состояние, вовсе отличное от прежнего». Эта целостность организма подчеркнута С. Ф. Хотовицким в его диссертации (1823): «я держу перед глазами все функции организма и не могу рассматривать их изолированно».

В основе изменений детского организма, течения и проявлений заболеваний лежат возрастные и индивидуальные особенности ребенка.

Поэтому изучение и знание органических и динамических (т. е. функциональных) свойств детского организма, его реакции, семиотики и учет всех этих отличий необходимы при профилактике, распознавании и лечении детских заболеваний. При этом должна быть принята во внимание индивидуальность («самоособость») заболевшего ребенка, большая значимость для детского организма внешних влияний и легкость возникновения общих реакций, нередко маскирующих основное заболевание.

— Предварительное изучение и знание особенностей детского организма и его реакций, детской семиотики, методики обследования и учет всех этих особенностей необходимы при распознавании и лечении детских заболеваний.

В 1836 г. при кафедре терапии Медико-хирургической академии был открыт амбулаторный прием детей. С. Ф. Хотовицкий постоянно стремился к созданию акушерской и детской клиник и довел этот вопрос до реального осуществления в 1842 г., когда детская клиника (10 коек для детей до 3 лет) в составе женской и акушерской клиники (на 34 койки) была повторно открыта в МХА. Таким образом, уже на первых этапах становления педиатрии как самостоятельной учебной дисциплины появились отечественные традиции в методике преподавания — единение теоретического и практического обучения студентов у постели больного. С. Ф. Хотовицкий впервые вкратце описал и обобщенный образ детского врача (смотри эпиграф к разделу «Деонтология педиатра»).

До выхода в отставку в 1847 г. курс детских болезней читал С. Ф. Хотовицкий, а после него эпизодически преподавали в течение 1 — 2 лет Александр Моисеевич Хоменко, Евгений Венцеславович Пеликан (впоследствии видный судебный медик), Иван Михайлович Балинский (впоследствии известный психиатр и невролог), Антон Яковлевич Крассовский (крупный акушер-гинеколог). К сожалению, все эти ученые вели лишь лекционный курс.

Необходимо отметить приоритет Германии и Австрии в создании специальных журналов: 1843 г. — «Журнал детских болезней»,. 1858 г. — «Ежегодник детской медицины». В первые годы суще­ствования этих изданий врачи России были мало с ними знакомы. Этот период связан с началом научного изучения анатомо-физиологических особенностей детского возраста, в основном на макроскопическом уровне.

Изучается постепенное развитие плода по периодам беремен­ности. Одно из серьезных исследований о плоде и недоношенных детях принадлежит В. А. Голицынскому. В нем на основе кли­нических и патанатомических исследований он описал процессы окостенения, развития кожи, волосяного покрова, внешний вид внутренних органов на 7 и 8-м месяцах развития плода.

Новым для этого периода является более подробное описание особенностей новорожденного ребенка, а главное — изучение осо­бенностей детей всех возрастных групп до 16 лет включительно. Наиболее фундаментальной работой об особенностях детского возраста является труд С. Ф. Хотовицкого «Педиятрика». Он разделил детский возраст на 3 периода: первый — от рождении младенца до первого прорезывания зубов; второй или собственно детство — от первого прорезывания зубов до наступления их перемены, т. е. до 7—8 лет; третий или отрочество — до 14—16 лет. На первый взгляд эта возрастная периодизация кажется примитивной и основанной на состоянии зубов, но из знакомства с объяснениями С. Ф. Хотовицкого видно, что в основу своего деления он положил комплекс анатомо-физиологических особен­ностей, свойственных каждому периоду детства в отдельности; соотношение частей тела ребенка, особенности нервной, дыха­тельной, пищеварительной, мочеполовой, костно-мышечной систем, кожи.

В этот период были уточнены и детализированы многие
положения гигиены детства, но без коренных изменений уже сложившихся в конце XVIII — начале XIX вв. правил. Специальных руководств по гигиене детства, предназначенных для врачей, не имелось. Большинство работ обращены к родителям и воспита­телям ребенка. Среди этих сочинений надо отметить большой труд, в основном, по гигиене детей старшего возраста «Диететика юношества или наука сохранять здравие детей при воспитании» (1829), принадлежащей Е. Н. Смельскому, и небольшую, но содержательную книгу А. Н. Никитина «Диететика беременных, родильниц и детей» (1846).

Основным трудом по гигиене является «Руководство к воспи­танию, образованию и сохранению здоровья детей» (1843—1845) К. И. Грума, представляющее синтез всех знаний по гигиене детства в России и за рубежом. Руководство состоит из 3-х томов. I том — «Возраст младенческий» подробно повествует об уходе, естественном и искусственном вскармливании доношенных и недоношенных детей, рекомендует специальные занятия с иг­рушками и гимнастические упражнения для «стройного образо­вания всех частей тела и укрепления телесных сил». Два раздела посвящены развитию умственных и нравственных способностей младенца и формированию его характера, внимания, памяти.

II том — «Возраст детский и отроческий» — посвящен физи­ческому и нравственному воспитанию детей от 1 года до 14 лет. Воспитание К. И. Грум разбирал в зависимости от возраста и пола ребенка. Интересно его замечание о девочке как о будущей матери; «В отроческом возрасте при воспитании девочек все должно иметь в виду преимущественное упрочнение здоровья и укрепление тела, особенно в том отношении, чтобы развитие нижней части туловища могло совершиться надлежащим образом. Это крайне необходимо для собственного благополучия женщины и для счастья ее потомства и семейства. Помните, что для женского пола крепкое сложение может быть еще нужнее, чем для мужского», В книге подчеркивается важность соблюдения режима дня и проводится по годам жизни ребенка распределение времени на сон, гуляние, принятие пищи, гигиенические процедуры и др.

III том — «Образование физическое, умственное и нравственное» - является как бы обобщающими все положения, изложенные в I и II томах Содержание его более направлено на воспитание детей старшего возраста. Здесь говорится о физическом воспитании, о гимнастических упражнениях для детей. Но много места отведено воспитанию чувств, долга, трудолюбия других моральных качеств. Разбираются с критическим анализом, существующие в то время методы воспитания детей в семье.

Особенность взглядов отечественных врачей на воспитание детей в семье выражена в работе Е. Н. Смельскогос «Цель воспитания детей — есть образование их умственных способное и нравственности, которая состоит в непосредственной связи
физическим их образованием или с самою организацией… Следовательно, имея ввиду образовать молодых людей, могущих составить некогда будущую славу и подпору отечества, равноприятную и усладительную утеху у родителей, воспитание нравственное должно быть соединено с воспитанием физическим, основанном на правилах диетических».

По-прежнему, большое внимание уделялось вскармливанию детей. Новым явилось изучение грудного молока посредством химических и физических исследований (микроскопия). Были определены составные части молока: сырные или творожные, жировые шарики, молочный сахар и минеральные соли. В зависимости от соотношения этих частей оценивалось качество молока. Также проводилось изучение состава молока коров и коз и сравнение его с женским молоком.

Искусственное вскармливание рекомендовалось в самых крайних случаях. Почти все врачи приводят одни и те же противопоказания для грудного вскармливания (К. И. Грум, М. А. Неч С. Ф. Хотовицкий и др.): отсутствие молока у матери, плохое молоко, мать слабого, нервного сложения, заболевания –груди матери {раны, рак, сыпи и др.), общие заболевания матери (чахотка, падучая болезнь, подагра, венерические заболевания, помешательства и др.); врожденные пороки ротовой полости у детей.

В этот период мы встречаемся с попытками научно определить продукт для искусственного питания детей, исходя из особенностей пищеварения грудных детей. Рекомендовалось разведенное или цельное (мнение врачей расходилось) коровье молоко, с 5 месяцев — каши. Ни в одном руководстве не встречаются советы давать ребенку протертые овощи. Особенно остро проблема искусственного вскармливания стояла в воспитательных домах. Поэтому именно там проводились опыты по вскармливанию детей. Изучалось клиническое состояние ребенка при разных видах искусственного питания и исследовался его кал. Так А.И. Клементовскнй изучал Либиховский мясной бульон, который в время широко пропагандировался как за границей и в России. На основании изучения были сделаны выводы об опасности и даже вредности данного бульона.

Принципы питания детей после 1 года остались прежними: пища должна быть умеренной удобоваримой, доброкачественной, питательной. Наиболее строгие правила питания детей со 2-го года до 7 лег предлагал С. Ф. Хотовицкий. В основном это полужидкие каши, мясные похлебки, для питья только чистая вода и молоко. Почти запрещались «сахарные заедки», т. е. сладости. Также указывалось, что «небезвредны дитяти и сырые плоды садовые». После 7—8 лет дети переводились на общее питание, только запрещались горячительные явства и пития. Против пива и вина решительно возражал К. И. Грум, говоря, что они вредны для здоровья детей и потому ни под каким предлогом не следует давать им пить вино, а тем более водку. «Как вино, так и водка, нимало не питательны, и возбуждают только на время пищеварительные силы к большей деятельности, но вместе с те и сильно волнуют и горячат кровь». И поэтому вино должно почитаться ядом.

Под влиянием развития естественных наук клиническая меди­цина к середине XIX века начала приобретать характер естест­венно-научной дисциплины. Формированию научной базы клини­ческой медицины способствовало развитие физиологии и особенно патологической анатомии. Педиатрия, являясь одной из отраслей клинической медицины, отражала все эти процессы.

Коренного изменения взглядов на причины детских заболе­ваний не произошло. Но как и в ряде других отделов педиатрии встречаемся с уточнением и более детальным рассказом о факторах, вызывающих болезнь.

В этот период взгляд на заразительность таких болезней как оспа, корь, ветряная оспа, скарлатина, краснуха, коклюш уже окончательно утвердился. Относительно дифтерии продолжались споры и большинство врачей склонялись к ее незаразительности.

В связи с улучшением техники и более целенаправленным применением микроскопа были открыты возбудители некоторых паразитарных болезней, в частности, лямблии. Душан Федорович Лямбпь (1824—1895) специально изучал роль открытых им простейших в патологии детского организма. В отечественной меди­цине одна из первых работ, касающихся лямблиоза у детей, написана П. Рудановским (1860).

Изучая вредные факторы воздействия внешней среды," врачи называли неправильное питание, физическую и умственную перегрузку.

Понимание болезни, как процесса, связанного с морфологическими изменениями, требовало от врачей тщательного изучения результатов вскрытий. Патологическая анатомия детских болез­ней в это время изучалась на макроскопическом уровне. Полного
Научного представления о развитии патологического процесса в организме не было в связи с очень малым числом эксперимен­тальных исследований по физиологии и патологии растущего организма. Нозологические формы еще не были четко выделены. Например, диагноз золотухи ставился очень многим детям. Не1гпя на десятки книг по этой болезни, написанных к середине XIX в., она оставалась загадочным заболеванием и в описанную в них клиническую картину золотухи укладываются разные болезни: туберкулез лимфатических желез, экземы, диатезы, рахит и др.

В конце 50-х годов XIX в. начинается научное изучение болезней крови у детей. Интересной является работа В. А. Голицинского о лейкемии. Автор установил соотношение белых и красных кровяных шариков у больных детей, указал, что лейкемия у них имеет более злокачественное течение. При изу­чении крови В. А. Голицинский основывался на клинической картине, многочисленных вскрытиях и на исследовании крови под
микроскопом.

В этот период постепенно складывается новая методика об­следования больного как система последовательных действий врача.

При исследовании больного ребенка советовалось не довольствоваться однократным осмотром, а осматривать несколько раз и в разное время суток. Несколько позднее, чем у взрослых, начали применяться для диагностики детских заболеваний методы перкуссии и аускультации. Но в «Педиятрике» С. Ф. Хотовицкого дано уже подробное описание выстукивания и выслушивание детей, причем, он рекомендовал малых детей выслушивать непосредственно ухом. Кроме визуального изучения выделений начали применять примитивные химические анализы (определение бел в моче) и микроскопию.

Последовательная система обследования ребенка позволила начать разработку семиотики детских болезней.

На основе изучения трудов по клинической педиатрии можно сформулировать принципы лечения детей в середине XIX в.:

1. При выборе между выжидательными и деятельными способами лечения рекомендуется чаще придерживаться выжидательного способа.

2. Систематическое наблюдение за ребенком.

3. Строгий выбор лекарств с учетом индивидуальных особен­ностей ребенка.

4. Обязательное назначение соответствующей диеты.

5. Гигиеническое содержание ребенка.

Кроме спорного первого принципа, остальные остались верным и в наше время.

Ассортимент лекарственных средств был примерно таким же как и в предыдущий период. Чаще чем прежде применялись минеральные средства. В конце 20—30 гг. при лечении рахита у детей начали применять ворвань трески (рыбий жир), но без
научного обоснования.

Врачи старались, чтобы лекарства для детей не имели неприятного вкуса. Так С. Ф. Хотовицкий писал, что надо «стараться о том, чтобы лекарство имело сколько можно не противный вкус. Необходимость эта явствует из свойственной детям неохоте и нередко даже совершенного отвращения от принятия лекарств, которые, следовательно, в известных случаях, смешать с молоком, либо с сахаром или медом и т. п., если через такую примесь не изменяется качество лекарства».

Многие дети, особенно в воспитательных домах, страдали гонобленнореей, иногда это даже принимало характер эпидемий. Для лечения применялось селитрокислое серебро. Одним из первых такое лечение проводил доктор В. Фребелиус в Петер­бургском воспитательном доме и опубликовал отчет по результатам лечения в немецком журнале. Имеются указания, что в 1853 г, профессор Киевского университета А. П. Матвеев в акушерской клинике предложил метод профилактики гонобленнореи 2%-м раствором нитрата серебра. Данный метод был также предложен немецким акушером К. Креде в 1881 г. и в настоящее время в отечественных руководствах носит название метода Матвеева— Креде.

Хирургические методы лечения в детском возрасте практически не получили большого развития. Существовала установка, что хирургические вмешательства детям младшего возраста можно производить в исключительных случаях. Проводилось рассечение сросшихся естественных отверстий, промежностное камнесечение, удаление дермоидных кист, поверхностных опухолей и др. В основном, при операциях у детей не было серьезного учета особенностей детского возраста, обращалось внимание лишь на меньшие размеры тела ребенка.

В конце 40-х годов XIX в. при инородных телах гортани и при крупе начали проводить трахеотомию, часто, к сожалению, с летальным исходом. В «Педиятрике» С. Ф. Хотовицкий сообщает о 140 трахеотомиях за рубежом, из них 112 окончились смертью ребенка. Постепенно стали разрабатываться показания и проти­вопоказания к трахеотомии.
Примечательно, что в России довольно рано стал применяться наркоз пои хирургических вмешательствах у детей. Уже в начале 1847 г. в факультетской и госпитальной хирургических клиниках Московского университета проводились камнесечения у детей под эфирным наркозом, а в конце 1847 г. — под хлороформным наркозом.

Предупреждение заболеваний у детей по-прежнему в ос­новном сводились к индивидуальной профилактике: правильному питанию, закаливанию ребенка и др. Дальнейшее распространение получила вакцинация против оспы. Предлагались рациональные мероприятия «при болезнях повальных и заразительных»: от­деление больных от здоровых; проветривание комнат, где находились больные; разведение огня в печах и каминах; частая перемена нательного и постельного белья больных; тщательная его стирка в крепком щелоке. Людям, ухаживающим за боль­ными, при выходе из их комнаты рекомендовалось обмыть яйцо и руки холодной водой с уксусом, выполоскать рот и переменить платье.

Детская смертность в России в этот период колебалась от
220 до 300 и выше на 1000 родившихся. Высокие цифры детской смертности в 1-й половине XIX века характерны для многих стран. Например, в Швеции этот показатель составлял 167, во Франции — 232, в Голландии — 224, в Лондоне — 290 на 1000
родившихся.

Вопросы здравоохранения, в том числе детского, находились в поле зрения Вольно-экономического общества (ВЭО). 6 мая 1833 года на общем собрании членов ВЭО было решено, что «Вольно-экономическое общество, в обязанности коего состоит заботиться о здравии народном желает, чтобы вполне изложены были причины столь неестественной между младенцами смертности на 1-м году их жизни и предложены способы к упреждению такового зла, удобноисполнительные в крестьянском быту и соотаетственные надзору помещиков, управителей и деревенских старост». Был объявлен конкурс на лучшее сочинение по данному вопросу или как говорилось тогда, поставлена к разрешению задача. Работы предлагалось представить к 1 марта 1834. Была учреждена награда в 2 тысячи рублей и золотая медаль. На конкурс было прислано 84 работы — эта довольно высокая цифра, в период, когда специалистов по педиатрии еще нет. Сочинения были написаны, в основном, врачами, но среди авторов были и педагоги, и священники. По мнению жюри ни одна из работ полностью не удовлетворяла поставленной задаче. Все-таки первая премия была присуждена И. Р. Лихтенштедту за сочинение «О причинах большой смертности детей на 1-м году жизни и мерах к ее отвращению». Он определил величину детской смертности, для чего использовал статистические сочинения авторов из разных стран, новейшие таблицы об умерших в России, известия Петер­бургского воспитательного дома. По его расчетам смертности детей на первом году жизни в России в 1831 — 1838 гг. составила более 220 на 1000 родившихся.

Среди мер борьбы с высокой детской смертностью И. Р. Лихтенштедт назвал улучшение благосостояния народа и широкое общее образование его, предложил разработать и «издать правила касательно работ, которые можно производить беременным крестьянкам», писал о желательности увеличения подготовки пови­вальных бабок, открытии во всех губернских городах повивальных школ, расширении врачебной помощи населению, причем, бедным бесплатной. И. Р. Лихтенштедт особенно подчеркнул необходи­мость открытия детских больниц не только в крупных городах, но и в уездных. Он выступил против кормиличного промысла. Для охраны внебрачных и подкинутых детей И. Р. Лихгенштед считал целесообразным отыскивать отцов и взыскиаать с них содержание для ребенка. Особое мнение высказал И. Р. Лихтенштедт относительно воспитательных домов. Он писал, что внезапное закрытие воспитательных домов может увеличить де­тоубийство и смертность детей. В- то же время по его мнению «Совершенная беспечность, в какой пребывают незаконные отцы и матери в тех местах, где есть воспитательные дома есть некоторым образом поблажка безнравственности».

Большой интерес представляет предложение И. Р. Лихтенштедта «составить с дозволения правительства общество, имеющее един­ственной благодательной целью уменьшение смертности на первом году жизни», которое должно взять под свое покровительство всех бедных детей. По его проекту общество должно иметь отделения в уездах и селах. Членами этого общества обязательно должны быть и женщины. Он предлагал ребенка, который не имел хорошего ухода и питания, отдавать под присмотр одного из членов общества, не отрывая ребенка от родителей. Насиль­ственное отнятие ребенка от родителей он рекомендовал лишь в самых крайних случаях, так например, при жестоком отношении к ребенку.

И. Р. Лихтенштедт подчеркивал пользу профилактических мер, он предложил издавать популярные книги о правильном воспитании и вскармливании детей.
Практически, ни один пункт плана по борьбе с детской смертностью, разработанный И. Р. Лихтенштедтом, не был осу­ществлен в условиях России, кроме последнего. В 1824 г. при ВЭО было создано V отделение под названием «Попечительное отделение о сохранении здоровья человеческого и всяких до­машних животных». Это отделение занималось многими вопросами, з частности распространением гигиенических знаний. Членами V отделения были составлены наставления для населения: о детских повальных болезнях, о крупе, коклюше, кори, скарлатине, поносе и других болезнях. Данные наставления были разосланы по губерниям для безденежной раздачи в очень большом числе экземпляров (например, в 1840 г. — 20000, в 1842 г. — 15880). Рассылка такого количества бесплатных изданий — необычное яв­ление для того времени.

Это же отделение занималось организацией оспопрививания: готовило оспопрививателей, готовило и рассылало материал для прививания оспы, инструменты, выпускало наставления и инструк­ции на 12 языках народностей России. С 1824 по 1847 гг. таких наставлений было разослано 367 тысяч.

На местах в 1811 г. были созданы оспенные комитеты по губерниям, но активная работа их началась лишь после 1824 г. Они субсидировали работу по оспопрививанию, организовывали, ее в своих губерниях, составляли отчеты.

Забота о детях-сиротах была в ведении Приказов общественного призрения и различных благотворительных ведомств, в основном, Ведомства учреждений императрицы Марии.

Число заведений для призрения детей, особенно старшего возраста, увеличилось, так в 1821 — 1840 гг. их было 68, а в 1841 —1361 гг. — 124. Специальной медицинской помощи при i них, как правило, не существовало. При необходимости приглашались врачи из близрасположенных больниц или врачи, проживающие рядом с приютами.

Ухудшилось призрение детей грудного возраста. После указа 1828 г. были закрыты все частные воспитательные дома в раз­личных городах России. Московский и Петербургский воспита­тельные дома были практически единственными учреждениями, принимающими детей грудного возраста. Из всех губерний России детей везли в Москву и Петербург. Собирали детей и доставляли их случайные лица с целью заработка, дети часто умирали в дороге. Воспитательные дома были переполнены. Опекунский Совет и правительство искали меры для сокращения числа при­носимых детей. Для этого издавались различные указы, вводившие явный прием, запрещавшие матери навещать ребенка и взять его в последствии, ограничивающие возраст принимаемого ребенка до 1 месяца. Но эти меры вели не к уменьшению числа детей, а к увеличению их смертности и поэтому постепенно отменялись.
В столичные воспитательные дома принимались дети до 1 года круглосуточно, сразу осуществлялся туалет младенца и производился осмотр врачом и повивальной бабкой. На следующий день был осмотр главного доктора, проводилась прививка оспы и дети распределялись по различным помещениям грудного от­деления: для здоровых детей, для больных «сыпями и прилип­чивыми болезнями», для детей, больных разными заболеваниями, хотя последние дети часто содержались вместе со здоровыми, особенно в Московском воспитательном доме. Кормилицы воспи­тательного дома находились под постоянным медицинским кон­тролем. Для лечения детей использовались научные, современные для того периода методы.

Со временем в воспитательных домах был накоплен богатый материал о течении заболеваний у детей, методах их лечения.

Переполнение воспитательных домов приводило к высокой заболеваемости и смертности детей. По данным главного врача Московского воспитательного дома А. И. Блументаля с 1829 г. по 1858 г. смертность грудных детей колебалась от 22 до 29%. Основными причинами смертности А. И. Блументаль считал очень плохое состояние здоровья детей к моменту их приноса в воспитательные дома; недостаток, особенно в летнее время, кормилиц, что приводило к переводу детей на искусственное вскармливание, которое не было научно разработано. Лучшим способом сохранения жизни младенцев врачи воспитательных домов считали безотлагательное отправление здоровых детей по деревням. Однако и эта мера не приводила к желательному результату. Смертность детей, розданных на воспитание в деревню, также была очень высока.

Массовая раздача детей в деревни поставила особенно ос г do вопрос оказания им медицинской помощи на местах жительства. Эту задачу по-разному решал Петербургский и Московский воспитательные дома. С 1827 по 1854 гг. в Петербургском воспитательном доме работу по организации помощи детям в округах возглавлял врач А. Н. Никитин. При его содействии в округах было открыто 9 сельских лазаретов. Число детей, пользованных в лазаретах, было различно, зависело от количества коек и работы лекарей, объезжающих семьи. Наличие сельских лазаретов приблизило помощь к детям и облегчило госпитализацию детей с острыми и хроническими заболеваниями.

Московскому воспитательному дому для оказания медицинской помощи детям, отданным на воспитание в деревенские семьи пришлось идти по другому пути. Сельских лазаретов Московский воспитательный дом не имел. Больных детей привозили в больницы, находящиеся при самом воспитательном доме в Москве, кроме того в больницах уездных городов открывались специальные отделения, каждое на 5 кроватей и 5 люлек (т. е. 5 мест для грудных детей). Принимались дети только с острыми заболева­ниями. Лечили их врачи уездных больниц, получая за это доолнительную плату от воспитательного дома. Таких отделений было устроено 11, однако в связи с тем, что эти койки часто пустовали просуществовали они менее 4-х лет. Но это отнюдь не означало, что дети не болели, наоборот, заболеваемость детей была высокой. Многие причины мешали госпитализации детей. Это и отношение к ним в семьях воспитателей, невозможность привезти ребенка из далекой деревни, отсутствие должного на­блюдения за питомцами надзирателей и фельдшеров воспитательного дома, прикрепленных к данным округам.

В этот период появились специальные детские больницы. Первая в России детская больница была организована в Петербурге в 1834 г. (ныне детская больница им. Н. Ф. Филатова), через 32 года после открытия больницы в Париже. Инициатором создания детской больницы в России были сенатор А. И. Апраксин, лейб-медик И. Ф. Арендт и доктор К. И. Фридебург, которые разработали проект и устав.

Больница была открыта 10 декабря 1834 г. и разместилась в неприспособленном здании — в частном доме полковника Оливей на углу Английского и Екатерининского проспектов (ныне про­спекта Маклина и Римского-Корсакова). Она называлась Санкт-Петербургская детская больница, а с 1859 г. — «Николаевская». Существенным недостатком этой больницы было то, что она не принимала детей первых трех лет жизни.

С открытием больницы в 1834 г. в ней была организована амбулатория — «зала для оказания помощи приносным детям». В ограниченных размерах посещались больные на дому, для этого был выделен один врач. Первоначально больница располагала 60 койками, в 1835 г. их число было доведено до 100. В первые годы дети в больнице размещались без учета этиологии заболевания, отделялись лишь дети с явно выраженными симптомами так называемых прилипчивых заболевание. Кроме того, существовало разделение больных по полу. Лечебная помощь в больнице в основном была платная, лишь 30% бедняков могли пользоваться бесплатной помощью.

В первый год деятельности больницу возглавлял К. И. Фридебург, не являющейся детским врачом. С 1825 по 1860 гг., больницу возглавлял Федор Иванович Вейссе, пользовавшийся огромной популярностью как сведущий и искусный детский врач. Под его руководством детская больница получила известность не только в России, но и в других странах. Первые ординаторы больницы не являлись специалистами по детским болезням и накапливали опыт в процессе практики. Консультантами в больницы в основном были хирурги Н. Ф. Арендт и X. X. Саломон,а с 1850 по 1854 гг. Н. И. Пирогов.

Больница была устроена и в дальнейшем существовала, в соответствии с Уставом, только за счет частных благотворительны средств. В 1842 г. известными промышленными братьями Демидовыми больнице были пожертвованы 200 тысяч рублей, что дало возможность приобрести 2 смежных дома на Б. Подъяческой улице, дом 30. Площадь больницы несколько увеличилась, но ее помещения по-прежнему были не приспособлены для госпитализации детей. Другим источником средств служила плата за пребывание в больнице, сборы от концертов (в 1842 г. в польз больницы дал концерт Ф. Лист), деньги из церковных кружек, доходы от проведения балов, маскарадов, гуляний, различны лотерей. Однако расходы постоянно превышали денежные поступления и больница не раз находилась под угрозой закрытия.

За 25 лет своего существования (с 1834 по 1859 гг.) через больницу прошло 15363 стационарных и 136000 амбулаторны больных. Летальность составила 22,5%.

Вторая в России детская больница была организована Москве. В ноябре 1840 г. врач А. С. Кроненберг подал Московскому генерал-губернатору докладную записку, в которой он предлагал создать в Москве детскую больницу на частные пожертвования по образцу Петербургской. В 1842 г. больница был открыта на Бронной улице и называлась Московская детская больница или Бронная больница (ныне больница им. Н. Ф. Филатова).

Больница имела 100 коек, при ней предусматривался амбулаторный прием. Главным врачом больницы был назкачен А. С. Кроненберг, который оставался в этой должности до 1862 г.

Необеспеченность прочного существования больницы, зависимость ее деятельности от случайных пожертвований, заставил администрацию больницы хлопотать о присоединении ее к заведениям Московского воспитательного дома. С 1845 по 1883 г г. детская больница находилась в ведении Московского воспитательного дома, однако продолжала принимать на лечение детей города. В организацию лечебной работы были внесены некоторые изменения. Так, из 100 коек с 1847 г. были выделены 10 для детей грудного возраста, которые раньше в больницу не прини­мались. Немного улучшилась изоляция инфекционных больных. Дети с различными инфекционными заболеваниями помещались в разные палаты или в крайнем случае отделялись ширмой.

Третья в России больница была учреждена в Петербурге, и получила название Елизаветинской клинической больницы для малолетних детей (ныне больница им. Пастера). Организатором больницы являлся Э. Мейер, который 25 сентября 1843 г. подал в Министерство Внутренних дел письмо о необходимости открытия в городе новой детской больницы. В письме приводилось эко­номическое обоснование целесообразности создания детских боль­ниц. Указывалось, что больница будет содействовать развитию педиатрии, как специальной отрасли медицины. Э. Мейер назвал следующие цели нового учреждения для детей: «1. Безвозмездная помощь в болезнях и безденежный отпуск лекарств; 2. Наставление родителей, каким образом предотвр<