I. Учебные и вспомогательные цели

Содержание методической разработки

I. Учебные и вспомогательные цели

1.Общая цель:

· научить распознавать пневмонию в типичном ее течении, проводить дифференциальную диагностику методом идентификации

· научить проводить дифференциальную диагностику методом исключения с синдромно-сходными заболеваниями по ведущему синдрому инфильтрата легочной ткнани

· научить составлять план обследования больного с подозрением на пневмонию

· научить составлять лист назначения больному с пневмонией

· привить навыки проведения профилактических и реабилитационных мероприятий в системе диспансеризации больных

· освоить принципы экспертизы нетрудоспособности

· довести до студента современные представления по диагностике и лечению пневмонии

· отметить вклад отечественных ученых в разработку данной проблемы

· подготовить врача, умеющего клинически мыслить

 

2. Частные цели занятия:

 

Студент должен

ЗНАТЬ:

· определение нозологической формы – пневмонии

· основные данные об этиологии и патогенезе пневмоний

· этиопатогенетическую и этиологическую классификации

· осложнения и прогноз

· лечение

· санаторно-курортное лечение

· реабилитационные мероприятия, профилактику

УМЕТЬ:

· методически правильно собирать анамнестические сведения

· проводить физикальное обследование больного

· определить наиболее информативный план обследования

· оценить результаты лабораторных и инструментальных исследований

· провести дифференциальную диагностику методом идентификации и исключения

· сформулировать и обосновать клинический диагноз

· назначить комплексную терапию

· выписать рецепты на медикаменты

· разработать план профилактических и реабилитационных мероприятий

· провести экспертизу нетрудоспособности

· правильно заполнить медицинскую документацию

ОЗНАКОМИТЬСЯ:

· с новейшими достижениями в области данной проблемы

 

II. Время - 225 минут

 

III. Место проведения занятия.

Учебная комната, палата терапевтического отделения, процедурный

кабинет

 

Интеграция темы занятия.

При подготовке к занятию студенты систематизируют знания, полученные ранее на кафедре пропедевтической терапии по обследованию пациентов с заболеваниями внутренних органов.

Студенты совершенствуют знания по фармакологии путём повторения и изучения различных групп медикаментозных средств, их дозировок и механизмов действия.

Проведение занятия базируется на знаниях, полученных ранее по другим разделам факультетской терапии.

В ходе занятия студенты совершенствуют знания умения и навыки, необходимые для практической и теоретической подготовки:

· способность выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия при заболеваниях внутренних органов;

способность назначать больным адекватное терапевтическое лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной терапии пациентам;

 

Приложение 1

Пневмонии тяжелого течения

· двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая ПН

· быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения)

· тяжелая дыхательная недостаточность

· тяжелая сосудистая недостаточность, требующая вазопрессорных аминов

· лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20_*10⁹, с количеством незрелых лейкоцитов более 10%

· олигурия или проявления острой почечной недостаточности.

 

Приложение № 3

КРИТЕРИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ

Приложение к приказу 300 МЗ РФ. 09.10.98

· Возраст старше 70 лет

· Лейкопения менее 4,0 или более 20,0 * 109

· Анемия (гемоглобин менее 90 г/л)

· Спутанность сознания

· Возможная аспирация

· Число дыхании более 30 в 1 мин.

· Нестабильность гемодинамики

· Септический шок

· Инфекционные метастазы

· Многодолевое поражение

· Экссудативный плеврит

· Абсцедирование

· Социальные показания

Неэффективность амбулаторного лечения в течение 3 дней.

+ Фоновые заболевания: ХСН, ХПН, сахарный диабет, иммунодефициты, хобл

Этиологическая характеристика внебольничных пневмоний

Распространенные (внебольничные)

легкая и ср. тяжести

Возраст до 60 лет возраст старше 60 лет

Без сопутств. заб. ХОБЛ

S.Pnevmoniae S.Pnevmoniae

M.Pnevmoniae H.Influenzae

H.Influenzae Enterobacteriaceae

C.Pnevmoniae C.Pnevmoniae

Тяжелое течение

S.Pnevmoniae

Legionella spp.

Staphylococcus aur.

Идентификация

Острое начало

Эпидемиологический анамнез

Воспалительный и интоксикационный синдромы

Наличие инфильтрата (консолидации) легочной ткани

 

Исключение

2.1 Дифференциальный диагноз инфильтрата, жидкости в плевральной

полости, ателектаза, полости в легком

2.2 Дифференциальный диагноз по ведущему синдрому – инфильтрат

легочной ткани: параконкрозный пневмонит, туберкулез (казеозная

пневмония, диссеминированная форма), инфаркт – пневмония (при

ТЭЛА).

2.3 Дифференциальный диагноз по этиологии пневмоний.

2.3.1. По анамнестическим и физикальным данным

2.3.2. По лабораторным данным

Ситуационные задачи

Приложение№ 6

Ситуационная задача № 1

Больной П., 38 лет, поступил в клинику с жалобами на приступообразный кашель с небольшим количеством мокроты «ржавого» цвета, на боль в правой половине грудной клетки, при глубоком дыхании, на озноб, выраженную слабость, головную боль, боль в мышцах. Заболел остро, 3 дня назад, после длительного переохлаждения. При осмотре – t тела 39,5 ^о С, гиперемия кожных покровов. Herpes labialis. Правая половина грудной клетки несколько отстает при дыхании. ЧД – 26 в 1 мин. При перкуссии справа, под углом лопатки – притупление тона, аускультативно – дыхание ослаблено, крепитация, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца громкие, шумов нет, ритм правильный, ЧСС – 112 в 1 мин. Со стороны других внутренних органов патологии не выявлено.

 

Ответьте на вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Для какой этиологии заболевания характерна описанная клиническая картина?

3. Составьте план обследования.

4. Назначьте лечение.

 

Ситуационная задача N 2

Больной Х, 65 лет, был доставлен в клинику с жалобами на сильную головную боль, слабость, потливость, повышение температуры тела с ознобами, кашель с мокротой зеленого цвета. Заболел остро около 2 недель назад. Находился в контакте с больными гриппом, после чего отметил повышение температуры до 39,5^о С, интенсивную головную боль, боль в мышцах, через 3 дня появился кашель с вязкой желто-зеленой мокротой. Лечился самостоятельно, принимая аспирин, ампициллин и спиртные напитки. В анамнезе больного – злоупотребление спиртными напитками.

При осмотре: кожные покровы гиперемированы, акроцианоз. T тела – 39,8^о С. Имеется умеренное увеличение подмышечных лимфатических узлов. В легких притупление перкуторного тона справа под углом лопатки. При аускультации – жесткое дыхание, на уровне 5-7 м.р. справа выслушивается амфорическое дыхание. Множественные мелко и среднепузырчатые хрипы справа от уровня 5 ребра. ЧД – 32 в 1мин. Тоны сердца тихие, ритм правильный, ЧСС – 123 в 1 мин.

 

Ответьте на вопросы:

1. О каком заболевании можно подумать при наличии данной клинической картины.

2. Для какой этиологии характерна описанная клиническая картина?

3. Какие осложнения могут развиться у данного больного?

4. Какие изменения ожидаются в общем анализе крови и на

рентгенограмме?

5. Назначьте лечение.

 

Ситуационная задача № 3.

Больной Б., 36 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли и чувство першения в горле, приступообразный сухой кашель, повышение температуры тела до 37,5^о С, слабость, потливость. Больным себя считает в течение 10 дней. Лечился самостоятельно, принимал парацетамол, ампициллин, без эффекта. При осмотре: несколько увеличены шейные и надключичные лимфатические узлы, слизистые зева гиперемированы. В легких жесткое дыхание и крепитация слева, на уровне 5-7 м.р. Незначительное притупление перкуторного тона этой же локализации. Со стороны других органов патологии не выявлено.

 

Ответьте на вопросы:

1. О каком заболевании можно подумать при наличии данной клинической картины.

2. Для какой этиологии характерна описанная клиническая картина?

3. Составьте план обследования.

4. Назначьте лечение.

 

Ситуационная задача № 4.

Больные И., 47 лет и П., 52 лет, доставлены в клинику бригадой «скорой помощи» из мед. пункта, с жалобами на выраженную общую слабость, головную боль, боли в мышцах, лихорадку, с повышением t тела до 40, 2^о С. Больны в течение 3-х дней. Связывают начало заболевания с переохлаждением во время откачки воды из котлована на стройке. Больной П., в связи с нарушением сознания помещен в отделение реанимации. И.. доставлен в терапевтическое отделение. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы гиперемированы. Шейные, надключичные, подмышечные лимфатические узлы увеличены до размеров горошины. ЧД – 38 в 1 мин.

В легких: при перкуссии притупление тона с двух сторон под углом лопаток, бронхофония и голосовое дрожание усилены. Аускультативно: мелкопузырчатые хрипы с двух сторон. Тоны сердца громкие, ритм правильный, ЧСС – 98 в 1 мин. Печень на 2 см ниже реберной дуги, селезенка выступает из-под реберной дуги на 1,5 см. Рентгенологические отмечаются сливные инфильтраты в нижних долях справа и слева.

 

Ответьте на вопросы:

1. О каком заболевании можно подумать при наличии данной клинической картины.

2. Для какой этиологии характерна описанная клиническая картина?

3. Какие изменения ожидаются в общем анализе крови?

4. Назначьте лечение.

5. Прогноз.

 

Ситуационная задача № 5

Больной Б. 75 лет поступил в клинику факультетской терапии с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, на общую слабость, кашель с небольшим количеством серозной мокроты, усиливающийся в положении лежа. В анамнезе у больного перенесенный инфаркт миокарда. Ухудшение отмечает на протяжении 6 дней. При осмотре: общее состояние средней тяжести, t тела – 37,2^о С. Одышка до 26 в 1 мин.

При перкуссии – притупление легочного тона справа от 7 ребра, там же определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии. При аускультации – жесткое дыхание, крепитация в проекции нижних отделов правого легкого. Отмечается латеральное смещение левой границы сердца на 3 см. Тоны сердца тихие, единичные экстрасистолы, ЧСС – 98 в 1 мин. АД – 110 и 82 мм рт.ст. Печень на 1 см ниже реберной дуги, пастозность голеней.

Ответьте на вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие особенности течения заболевания могут встречаться в пожилом возрасте?

3. Какие осложнения могут развиваться у данного больного?

4. Какие особенности лечения пневмонии в пожилом возрасте?

5. Назначьте лечение.

 

Ситуационная задача № 6.

 

Больной Ф., 35 лет, доставлен в стационар бригадой «скорой помощи», с жалобами на выраженную слабость, постоянный кашель с небольшим количеством мокроты, боли в правой половине грудной клетки, ознобы. Болен в течение 7-10 дней. На протяжении 7 лет принимает инъекционные формы наркотиков. При осмотре: состояние тяжелое, больной кахектичен, масса тела – 56 кг, рост – 176 см. Кожные покровы бледные, акроцианоз. ЧД – 34 в 1 мин. Правая половина грудной клетки несколько отстает при дыхании. При перкуссии – притупление тона от уровня 5 ребра справа. Голосовое дрожание и бронхофония резко ослаблены. Аускультативно справа от уровня 5 ребра дыхание резко ослаблено, единичные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца тихие, ритм правильный, ЧСС – 96 в 1 мин. В общем анализе крови – лейкоциты – 22_*10⁹/ л, П – 12%, С – 79%, токсическая зернистость нейтрофилов.

 

Ответьте на вопросы:

1. О каком заболевании можно подумать при наличии данной клинической картины.

2. Какое осложнение развилось у пациента?

3. Какие еще осложнения могут развиваться у наркотикозависимых больных?

4. Тактика лечения.

 

Ситуационная задача № 7.

 

Больной И., 47 лет, находится на лечении в стационаре по поводу эпилепсии.

Последний э. приступ наблюдался 7 дней назад, на улице, сопровождался потерей сознания, рвотой. Длительность приступа неизвестна. В течение последних 3 дней больной жалуется на озноб, головную боль, слабость, кашель с небольшим количеством желто-зеленой мокроты. Температура тела 39,7^о С. Общее состояние средней тяжести, ЧД – 28 в 1 мин. В легких притупление перкуторного тона справа от 5 ребра, слева на уровне угла лопатки. Бронхофония ослаблена. При аускультации – единичные жужжащие хрипы, участки крепитации. На рентгенограмме органов грудной клетки – неоднородная инфильтрация с очагами просветления в проекции нижней и средней долей справа и нижней доли слева.

 

Ответьте на вопросы:

1. О каком заболевании можно подумать при наличии данной клинической картины.

2. Какое осложнение развивается у пациента?

3. Какие возбудители могу стать причиной этой формы заболевания?

4. Назначьте лечение.

5. Прогноз?

 

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Ф.И.О. больного	-ХХХ.
Гемоглобин	- 145 г/л
Количество эритроцитов	- 4.5 10 12 /л
Цветовой показатель	- 0.95
СОЭ за час	- 60 мм/час
Количество лейкоцитов	- 12 * 10 9/л
Лейкограмма
Эозинофилы	- 0 %
Базофилы	- 0 %
Метамиелоциты	- 3 %
Нейтрофилы палочкоядерные	- 22 %
сегментоядерные	- 55 %
Лимфоциты	- 11 %
Моноциты	- 9 %

Токсическая зернистость в цитоплазме нейтрофилов

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Ф.И.О. больной	-УУУ.
Гемоглобин	- 122 г/л
Количество эритроцитов	- 3.5 10 12 /л
Цветовой показатель	- 0.85
СОЭ за час	- 22 мм/час
Количество лейкоцитов	- 3,0 * 10 9/л
Лейкограмма
Эозинофилы	- 0 %
Базофилы	- 0 %
Метамиелоциты	- 0 %
Нейтрофилы палочкоядерные	- 1 %
сегментоядерные	- 42 %
Лимфоциты	- 48 %
Моноциты	- 9 %

Темы рефератов УИРС

 

1. Особенности течения пневмонии у больных с бронхообструктивными заболеваниями.

2. Лечение абсцедирующих пневмоний.

3. Стафилококковая деструкция легких – факторы риска, лечение.

 

Приложение№ 11

 

Темы НИРС

1. Особенности диагностики пневмоний у больных с застойной сердечной недостаточностью.

2. Современные респираторные фторхинолоны в лечении атипичных пневмоний.

Таблица № 1

Тактика антибактериальной терапии при пневмониях

Установление диагноза ПН.

 

Легкая и ср. тяжести

Без сопутств. заб. ХОБЛ

S.Pnevmoniae S.Pnevmoniae

M.Pnevmoniae H.Influenzae

H.Influenzae Enterobacteriaceae

C.Pnevmoniae C.Pnevmoniae

Тяжелое течение

S.Pnevmoniae

Legionella spp.

Staphylococcus aur.

 

Пневмонии тяжелого течения

 

· двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая ПН

· быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения)

· тяжелая дыхательная недостаточность

· тяжелая сосудистая недостаточность, требующая вазопрессорных аминов

· лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20_*10⁹, с количеством незрелых лейкоцитов более 10%

· олигурия или проявления острой почечной недостаточности.

 

Приложение к приказу 300 МЗ РФ. 09.10.98

Возраст старше 70 лет

Лейкопения менее 4,0 или более 20,0 _* 10⁹

Анемия (гемоглобин менее 90 г/л)

Спутанность сознания

Возможная аспирация

Число дыхании более 30 в 1 мин.

Нестабильность гемодинамики

Септический шок

Инфекционные метастазы

Многодолевое поражение

Экссудативный плеврит

Абсцедирование

Социальные показания

Неэффективность амбулаторного лечения в течение 3 дней.

+ Фоновые заболевания: ХСН, ХПН, сахарный диабет, иммунодефициты, хобл

 

Таблица № 7

Содержание методической разработки

I. Учебные и вспомогательные цели

1.Общая цель:

· научить распознавать пневмонию в типичном ее течении, проводить дифференциальную диагностику методом идентификации

· научить проводить дифференциальную диагностику методом исключения с синдромно-сходными заболеваниями по ведущему синдрому инфильтрата легочной ткнани

· научить составлять план обследования больного с подозрением на пневмонию

· научить составлять лист назначения больному с пневмонией

· привить навыки проведения профилактических и реабилитационных мероприятий в системе диспансеризации больных

· освоить принципы экспертизы нетрудоспособности

· довести до студента современные представления по диагностике и лечению пневмонии

· отметить вклад отечественных ученых в разработку данной проблемы

· подготовить врача, умеющего клинически мыслить

 

2. Частные цели занятия:

 

Студент должен

ЗНАТЬ:

· определение нозологической формы – пневмонии

· основные данные об этиологии и патогенезе пневмоний

· этиопатогенетическую и этиологическую классификации

· осложнения и прогноз

· лечение

· санаторно-курортное лечение

· реабилитационные мероприятия, профилактику

УМЕТЬ:

· методически правильно собирать анамнестические сведения

· проводить физикальное обследование больного

· определить наиболее информативный план обследования

· оценить результаты лабораторных и инструментальных исследований

· провести дифференциальную диагностику методом идентификации и исключения

· сформулировать и обосновать клинический диагноз

· назначить комплексную терапию

· выписать рецепты на медикаменты

· разработать план профилактических и реабилитационных мероприятий

· провести экспертизу нетрудоспособности

· правильно заполнить медицинскую документацию

ОЗНАКОМИТЬСЯ:

· с новейшими достижениями в области данной проблемы

 

II. Время - 225 минут