Другие факторы, снижающие резистентность слизистой оболочки

К снижению резистентности слизистой оболочки также приводят дефицит IgA и изменение в ней микроциркуляции с тенденцией к ишемии.

 

ДИАРЕЯ

Диарея (понос) - учащенная дефекация, обычно с увеличением количества каловых масс и изменением их консистенции (разжижением). В целом в сутки через кишечник проходит приблизительно 9 л жидкости, включая секретируемую жидкость слюнных желез, желудка, желчь, сок поджелудочной железы и кишечный

сок. Большая часть жидкости всасывается в тонкой кишке, 3-4 л/сут поступает в толстую кишку, где три четверти ее также всасываются. Об увеличении количества каловых масс говорят при выделении в сутки более 200 г.

Патогенетические разновидности диарей

- Гипермоторную диарею наблюдают при увеличении моторной активности кишечника, например при синдроме раздраженной кишки.

- Осмотическую диарею вызывают осмотически активные вещества (например, осмотические слабительные). Осмотическая диарея всегда проходит при голодании.

- Секреторную диарею вызывают вещества, стимулирующие секрецию жидкости в просвет кишки, - бактериальные токсины (например, холерный), гормоны (гастрин, вазоактивный интестинальный полипептид), раздражающие слабительные, жирные и желчные кислоты.

- Воспалительная диарея возникает при кишечных инфекциях, хронических воспалительных заболеваниях кишечника, целиакии, лимфоме или ишемии кишечника. В ее развитии участвуют как секреторный, так и осмотический механизмы.

По течению выделяют острую и хроническую диарею.

Острая диарея -внезапное учащение стула более 3 раз в сутки, сопровождающееся, как правило, изменением его консистенции (разжижением). Причинам острой диареи могут быть следующие состояния.

- Острые кишечные вирусные и бактериальные инфекции или паразитарные инвазии.

- Пищевые токсикоинфекции.

- Отравления некоторыми веществами или лекарственными препаратами (ртуть-, мышьякосодержащими, гиперосмотическими веществами).

- Нервно-психические нарушения (нервные поносы; в этом случае иногда говорят о так называемой медвежьей болезни).

- Эндогенные интоксикации (уремический понос).

Для выявления возбудителей кишечных заболеваний при внезапно возникшей диарее обязательно производят бактериологическое исследование кала. Нередко диарея прекращается самостоятельно, без специального лечения.

Хроническая диарея

Хроническая диарея (учащение стула более 3 раз в сутки, продолжающееся дольше 1 мес) может быть обусловлена множеством причин.

- Воспалительные заболевания самого кишечника: НЯК, болезнь Крона.

- Прием лекарственных средств, среди которых особенно важны слабительные (которыми больные часто злоупотребляют), но особенно антибиотики, вызывающие дисбактериоз, а также способствующие развитию псевдомембранозного колита (подавление роста нормальной кишечной микрофлоры приводит к активизации микроорганизма Clostridium difficile). Кроме того, к диарее может приводить прием магнийсодержащих антацидов и препаратов железа.

- Злокачественные опухоли ЖКТ.

- Системные заболевания: СПИД, гипертиреоз, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, вызванная самыми разными причинами (в том числе хроническим панкреатитом).

- Инфекции - в первую очередь протозойные, например лямблиозные.

- Варианты синдрома нарушенного всасывания, связанные с недостаточностью ферментов (наследственно обусловленные - целиакия, приобретенные - заболевания поджелудочной железы и т. п.).

- Функциональные нарушения моторики - синдром раздраженной кишки.

 

ЗАПОРЫ

Запор - замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника. При запоре интервалы между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой увеличиваются, а содержание воды в каловых массах, как правило, снижено.

Причины запоров разнообразны.

- К запорам наиболее часто приводят особенности образа жизни и питания - недостаточная подвижность, сниженное содержание растительных волокон в пищевом рационе, недостаточное употребление жидкости.

- Запоры могут возникать на фоне применения различных ЛС (например, опиатов, трициклических антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов, препаратов железа, холиноблокаторов).

- К запорам приводят различные патологические состояния: опухоли, трещина заднего прохода (дефекация болезненна, поэтому пациент подавляет позыв), неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, цереброваскулярные заболевания, повреждения спинного мозга, рассеянный склероз).

- Запоры могут быть одним из признаков депрессии, а также нервной анорексии, деменции.

Каждому больному с жалобами на запоры, особенно в чередовании с поносами, необходимо провести исследование кала и проктосигмоскопию.

Синдром раздраженной кишки

Согласно Римским критериям II (конгресса гастроэнтерологов в Италии, Рим, 1999) о СРК, как функциональном заболевании правомерно говорить в тех случаях, когда о больного на протяжении последнего года, по меньшей мере, в течение 12 недель, отмечаются боли и дискомфорт в животе, проходящие после дефекации и сопровождающейся изменением частоты и консистенции стула.

СРК распространен во всех регионах мира. Среди стран Европы его распространенность 15-20% (по обращаемости), а истинная частота значительно выше. Среди факторов патогенеза выделяют: наследственную предрасположенность; психоэмоциональный стресс; нарушение двигательной функции кишечника; изменение висцеральной чувствительности кишкечника с преобладанием гипералгезией.

Синдром раздраженной кишки - устойчивая совокупность функциональных расстройств, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, уменьшающимися после дефекации, изменением частоты и консистенции стула и сочетающимися не менее чем с двумя стойкими (не менее 3 мес в году) симптомами нарушения функций кишечника:

- изменениями частоты стула;

- изменениями самого акта дефекации;

- изменениями консистенции кала;

- выделением слизи с калом;

- метеоризмом.

Следует обратить внимание на то, что данная патология связана с функциональными расстройствами толстой кишки. Морфологические изменения в толстой кишке при этом выражены слабо.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Жалобы

У части больных наблюдают выраженную склонность к спастическим явлениям с запорами и болями в животе, у других же частая водянистая диарея может чередоваться с нормальным стулом и протекать без болей. У некоторых больных запоры с болями сменяются диареей, возникающей чаще всего по утрам, особенно после завтрака. После утреннего 3-4-кратного стула, обычно водянистого и содержащего слизь, остальную часть дня больной может себя чувствовать хорошо, и диарея может его не беспокоить. Подобные явления могут периодически повторяться в течение нескольких недель и даже месяцев и прекращаться на неопределенное время. Вследствие развития дисбактериоза и усиления бродильных и гнилостных процессов в кишечнике отмечают метеоризм. Таким образом, клинические признаки и симптомы синдрома раздраженной кишки это: стул реже 3-х раз в неделю, стул чаще 3-х раз в день, твердая консистенция кала (в том числе, «овечий кал»), жидкий или кашецеобразный кал, напряжение при акте дефекации, императивные позывы на дефекацию, ощущение неполного опорожнения кишечника, выделение слизи при дефекации, ощущение вздутия или переполнения в животе. Выделяют 3 клинических варианта СРК: 1) СРК с преобладанием диареи; 2) СРК с преобладанием запоров; 3) СРК с преобладанием вздутия и боли в животе.

Физическое обследование

При осмотре во время болей живот может быть вздут, однако признаки усиления перистальтики отсутствуют. Живот при пальпации мягкий, часто отмечают болезненность всех отделов ободочной кишки. Сигмовидная кишка спазмирована, уплотнена, слепая кишка нередко вздута, при ее пальпации обычно отмечают урчание.

ДИАГНОСТИКА

Основу ее составляют выделенные критерии (см.выше), но необходимо исключить органическую патологию, в первую очередь, жизненно опасную. Поэтому выделяются симптомы тревоги: появление первых симптомов СРК в пожилом возрасте, лихорадка, примесь свежей крови в кале (гемотохезия), возникновение кишечных расстройств в ночное время, немотивированное похудание, прогрессирующее течение заболевание, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, стеаторея и полифекалия. Все это не типично для СРК.

Комплекс обследования включает эндоскопию, УЗИ-скрининг, биохимический скрининг, копрологическое исследование. При выявлении признаков органической патологии проводится уточняющее обследование ЖКТ, обязательное исключение также эндокринной и психиатрической патологии.

При синдроме СРК:

- При анализе крови - как общем, так и биохимическом - изменений обычно не выявляют.

- Исследование кала может помочь выявить признаки дисбактериоза.

- Рентгенологическое исследование (ирригография, ирригоскопия) позволяет обнаружить типичные признаки дискинезии: неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков и/или избыточную секрецию жидкости в просвет кишечника.

- Колоноскопия с проведением биопсии обязательна, так как только морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишечника позволяет в конечном итоге отличить синдром раздраженной кишки от воспалительных поражений кишечника.

Следует специально подчеркнуть необходимость при диагностике синдрома раздраженной кишки предварительно исключения всех органических поражений ЖКТ (воспалительных, опухолевых).

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

1. Нормализация питания: т.к. функциональные расстройства при синдроме СРК локализованы в кишечнике, то они не могут не привести к расстройству пищеварения и эта сторона подлежит коррекции – устранение витаминного дисбаланса, коррекция электролитных расстройств, нормализация биллиарной недостаточности. Вторым компонентом лечебного питания является коррекция продуктов и их обработки, в зависимости от варианта СРК и типа моторных расстройств.

2. Психофармакотерапия: перед попыткой коррекции центральных расстройств должна быть исключена группа больных, страдающих органической патологией ЦНС, после чего осуществляется коррекция вегетативной дисфункции, субдепрессии, депрессии, тоскливо-тревожного синдрома, навязчивых страхов, бессонницы, рвоты, икоты, раздражительности, чем может проявляться СРК.

3. Нормализация моторно-эвакуаторной функцией толстой кишки и акта дефекации (это главный патогенетический механизм формирования СРК): использует прокинетики, модуляторы или регуляторы моторики, спазмалитики. В последнее время выходят комбинированные препараты, эффективно влияющие на разные патогенетические механизмы формирования клинических вариантов СРК.

4. Устранение дисбиотических изменений: пробиотики, кишечные антисептики, стабилизаторы нормобиоценеза.

При запорах целесообразна коррекция диеты с включением большого количества растительной клетчатки и несорбируемых слабительных ЛС. Возможно назначение седативных и антихолинергических средств. Больных необходимо убедить в благоприятном течении болезни и информировать о необходимости ее длительного лечения.