Для всех заболеваний, называемых аутоиммунными, характерно длительное, хроническое, прогредиентное течение с периодами ремиссий и обострений, как для хронических инфекционных болезней.

 

 

Системная красная волчанка (СКВ) — тяжелое заболевание, при котором иммунная система человека воспринимает собственные клетки как чужеродные и начинает с ними бороться. При этом в организме вырабатываются вещества, повреждающие многие органы и ткани: сосуды, кожу, суставы, внутренние органы (почки, легкие, сердце, печень, головной мозг и др.). Среди больных СКВ девять из десяти – женщины, причем у половины из них первые симптомы заболевания появляются между 15 и 25 годами. Причина

Причина болезни до сих пор неизвестна. Однако ученые предполагают, что определенную роль в ее появлении может играть вирусная инфекция на фоне генетического дефекта иммунитета. Очень часто болезнь развивается после чрезмерного пребывания на солнце, родов, абортов, тяжелых эмоциональных переживаний. У многих заболевших системной красной волчанкой в прошлом была аллергия на медикаменты и пищевые продукты. Вероятность заболеть резко повышается, если в роду имеются родственники, страдающие СКВ.

Что происходит?

Чаще всего болезнь начинается постепенно. Больных беспокоят слабость, похудание, повышение температуры без видимой причины, боли в суставах. Реже возникает острое начало заболевания (высокая температура, острое воспаление кожи, суставов). В дальнеййшем СКВ течет волнообразно, причем при каждом обострении в процесс могут вовлекаться новые органы и ткани.

К симптомам системной красной волчанки относят поражения кожи в виде:

· покраснения кожи щек и носа — так называемая «бабочка»,

· покраснение зоны декольте, усиливающееся от волнения, пребывания на солнце, воздействия мороза и ветра;

· высыпания в виде красных колец с более бледной кожей внутри кольца

Нередко поражаются также слизистая оболочка рта и губы — так называемый афтозный стоматит и люпус-хейлит. Частой жалобой являются боли в симметрично расположенных суставах, как в крупных (колено, плечо), так и в мелких (суставы кисти). Беспокоят боли в мышцах.

Возникает воспаление серозных оболочек органов (перикарда, плевры, брюшины). Кроме того могут поражаться почки (почти во всех случаях), печень, легкие, сердце, головной мозг.

В рамках СКВ часто развивается антифосфолипидный синдром (АФС) — в организме появляются вещества (антитела), повреждающие фосфолипиды. Поскольку фосфолипиды участвуют в построении клеток, из которых построен человеческий организм, то болезнь приобретает особо тяжелую форму.

Диагностика и лечение

Диагноз «системная красная волчанка» ставит врач-ревматолог на основании жалоб пациентки: беспричинного похудания и повышения температуры, покраснения лица в виде «бабочки», поражения суставов, почек, сердца и т.п. При СКВ обязательно назначают клинический анализ крови (выявляют общие признаки воспаления), анализ крови на красную волчанку, исследование иммунитета, клинический анализ мочи, рентгенологическое исследование легких, эхокардиографию (УЗИ сердца). Врач должен не только выявить болезнь, но и разобраться, какой урон она успела нанести пациентке.

Больные системной красной волчанкой нуждаются в непрерывном наблюдении и многолетнем комплексном лечении у терапевта или ревматолога. И чем раньше оно начато, тем лучше.

Лечение СКВ начинают с гормональных противовоспалительных препаратов (глюкокортикоидов, противомалоярийные препараты). Чтобы приглушить разбушевавшиеся иммунные реакции, применяют иммунодепрессанты. Часто глюкортикоиды и иммунодепрессанты назначают совместно. Естественно, при этом возникает опасность появления серьезных побочных реакций, поэтому необходим постоянный врачебный контроль.

В случае агрессивного течения болезни пациентам назначают плазмаферез, стероидная болюсная терапия. Больным СКВ запрещается загорать и переохлаждаться, приходится избегать операций, введения вакцин и лечебных сывороток.

21Ревматоидный артрит— это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.

Клиника

Как правило, вначале заболевание протекает медленно, с постепенным развёртыванием клинической симптоматики.Суставной синдром характеризуется:

· наличием утренней скованности более 30 минут

· аналогичных проявлений во второй половине ночи — симптомы «тугих перчаток», «корсета»;

· постоянной спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях.

Для суставного синдрома при ревматоидном артрите характерны монотонность, продолжительность, сохранение остаточных явлений после лечения.

Ревматоидный артрит часто сочетается с другими болезнями суставов — остеоартрозом, ревматизмом, системными болезнями соединительной ткани.

Внесуставные проявления

• Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов, атеросклероз.
• Дыхательная система: плеврит, интерстициальные заболевания.
• Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия, васкулит, сетчатое ливедо.
• Нервная система: компрессионная нейропатия, сенсорно-моторная нейропатия, множественные мононевриты, цервикальный миелит.
• Органы зрения: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
• Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит, НПВП-нефропатия
• Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Этиология

1. Генетическая предрасположенность

· Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям.

· Чаще встречается у носителей определенного антигена класса MHCII: HLA — DR1, DR4

2. Инфекционный фактор Гипотетические триггеры ревматических заболеваний

— парамиксовирусы — вирусы паротита, кори, респираторно-синцитиальной инфекции

— гепатовирусы — вирус гепатита В

— герпесвирусы — вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая, Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр (значительно выше в синовиальной жидкости * больных РА)

— ретровирусы — Т-лимфотропный вирус

3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.).

Патогенез

Начало развития ревматоидного артрита связано с иммунной реакцией Т-лимфоцитов на антиген неизвестной природы. Антиген захватывается антигенпрезентующими клетками (макрофаги, В-лимфоциты, дендридные клетки), переваривается и затем в виде пептида представляется Т -хелперам (CD4+ клеткам) для распознавания.

После распознавания пептида активированные Т-лимфоциты продуцируют лимфокины (интерлейкин-2, гамма-интерферон, альфа-ФНО (фактор некроза опухоли)), под влиянием которых стимулируются другие лимфоидные и моноцитарные клетки. Они выделяют большое количество цитокинов и ростовых факторов, что приводит к активации фибробластов, нейтрофилов, остеокластов, макрофагов, пролиферации эндотелиальных клеток.

Ранние изменения, развивающиеся при ревматоидном артрите под влиянием цитокинов, состоят в пролиферации клеток синовиальной оболочки, появлении новых сосудов в подсиновиальном слое и привлечении в этот слой различных лимфоидных клеток.

Синовиальная оболочка состоит из мукоидных и фагоцитарных клеток. Оба этих вида клеток являются барьером для сывороточных белков и способствуют удалению нежелательного материала (разрушенных тканей и др.) из синовиальной оболочки. Самым ранним проявлением ревматоидного артрита является васкулит.

Васкулит сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, отеком синовиальной оболочки, клеточной инфильтрацией (полиморфоядерными лейкоцитами, Т-лимфоцитами и плазматическими клетками). Воспаленная синовиальная оболочка разрастается и формирует грануляционную ткань (паннус), покрывающую поверхность суставного хряща.

Паннус содержит макрофаги, нейтрофилы, Т-лимфоциты, плазматические клетки, которые иногда скапливаются и образуют лимфоидные фолликулы. Ферменты, высвобождающиеся из этих клеток, разрушают хрящ и кость. В состав иммунных комплексов синовиальной жидкости входит ревматоидный фактор, а также компоненты системы комплемента, ферменты, цитокины.

Этот комплекс процессов обусловливает хроническое воспаление синовиальной оболочки, постепенное разрушение хряща и кости и генерализацию синовита.

Классификация аллергий

Первая классификация типов гиперчувствительности была создана Р.Куком в 1947 г. Он выделял два типа гиперчувствительности: гиперчувствительность немедленного типа, обусловленную гуморальными иммунными механизмами и развивающуюся через 20-30 минут, и гиперчувствительность замедленного типа, обусловленную клеточными гуморальными иммунными механизмами, возникающую через 6-8 ч после контакта с антигеном.

ГНТ связана с выработкой специфических антител B-лимфоцитами и может быть перенесена от больного человека к здоровому при помощи сыворотки, содержащей антитела (по Кюстнеру-Праусницу) или реактивным клоном B-лимфоцитов. Возможна специфическая десенсибилизация пациента, дающая в ряде случаев стойкий эффект.

ГЗТ опосредована клеточными реакциями иммунитета. Перенос возможен при помощи реактивного клона T-лимфоцитов. Десенсибилизация невозможна.

Эта классификация была пересмотрена в 1963 году британскими иммунологами Филиппом Джеллом (англ. Philip George HouthemGell) и РобиномКумбсом (англ. Robin Coombs). Эти исследователи выделяли четыре типа гиперчувствительности:

I тип — анафилактический. При первичном контакте с антигеном образуются IgE, или реагины, прикрепляющиеся Fc-фрагментом к базофилам и тучным клеткам. Повторное введение антигена вызывает его связывание с антителами и дегрануляцию клеток с выбросом медиаторов воспаления, прежде всего гистамина.

II тип — цитотоксический. Расположенный на мембране клетки антиген (входящий в ее состав либо адсорбированный) распознается антителами IgG

и IgM. После этого происходит разрушение клетки путем а) иммуноопосредованного фагоцитоза (в основном макрофагами при взаимодействии с Fc-фрагментом иммуноглобулина), б) комплемент-зависимогоцитолизиса или в) антителозависимой клеточной цитотоксичности (разрушение NK-лимфоцитами при взаимодействии с Fc-фрагментом иммуноглобулина).

III тип — иммунокомплексный. Антитела классов IgG, IgM образуют с растворимыми антигенами иммунные комплексы, способными откладываться при недостатке лизирующего их комплемента на стенке сосудов, базальных мембранах (отложение происходит не только механически, но и в силу наличия на этих структурах Fc-рецепторов)

Вышеназванные типы относятся к ГНТ.

IV тип — ГЗТ. Взаимодействие антигена с макрофагами и T-хелперами 1-го типа со стимуляцией клеточного иммунитета.

Отдельно выделяют также гиперчувствительность V типа — аутосенсибилизацию, обусловленную антителами к антигенам клеточной поверхности. Такая дополнительная типизация иногда использовались в качестве отличия от типа II. Примером состояния, вызываемым гиперреактивностью V типа, является гиперактивность щитовидной железы при болезни Грейвcа.