Первичные дефициты клеточного иммунитета

Этиология. Заболевают дети обоего пола, из них девочки составляет примерно 20 %. У большинства мальчиков наследование сцеплено с Х-хромосомой. Женщины-носители редко страдают от тяжелых инфекций, однако у некоторых больных хронической гранулематозной болезнью отмечались кожные лимфоцитарные инфильтраты, аналогичные таковым при дискоидной красной волчанке.

Патогенез. Процесс прикрепления бактерий и фагоцитоз при хронической гранулематозной болезни протекают нормально, однако захваченные в процессе фагоцитоза микроорганизмы не подвергаются дальнейшему уничтожению. Размножение бактерий подавляется, однако они сохраняют способность выживать внутри клетки, что и поддерживает персистирование инфекционного процесса.К основным нарушениям, лежащим в основе хронической гранулематозной болезни, относятся изменения процесса окислительного метаболизма и выработки окислительных реактивных радикалов во время фагоцитоза.

Диагностика. Методом выявления ХГБ является измерение выработки перекиси водорода фагоцитами. Перекись водорода, выделяемая нормальными фагоцитами, окисляет химическое вещество дигидрородамин, вызывая его флуоресценцию, которая измеряетсясложными приборами.Для диагностики ХГБ еще используются и другие тесты, например, тест гистохимического восстановления нитросинеготетразолия (НСТ). Тест НСТ оцениваютивизуально: фагоциты, вырабатывающие окисляющие вещества, становятся синими, и их вручную подсчитывают под микроскопом.

Клинические проявления. В первые месяцы жизни дети часто страдают тяжело протекающими инфекциями. Инфицированию подвержены части тела, постоянно контактирующие с бактериями. В областях вокруг носа и рта часто образуются экзематозные очаги, которым сопутствует гнойный аденит, требующий хирургического дренирования. Почти постоянным признаком служит гепатоспленомегалия; очень часто в печени развиваются стафилококковые абсцессы. Нередко присоединяется остеомиелит, как правило, мелких, а также длинных трубчатых костей. Инфекции провоцирует целый ряд грамположительных и грамотрицательных бактерий. При хронической гранулематозной болезни часто развивается пневмонит. Несмотря на проведение соответствующей антибактериальной терапии, в легких на протяжении ряда недель сохраняются инфильтраты, а остаточные изменения выявляются на рентгенограммах грудной клетки в течение многих месяцев. Гранулематозные очаги и обструктивные осложнения могут распространиться на любой орган.

Лечение. Необходима постоянная антибактериальная терапия. При тяжелых осложнениях назначают внутривенное введение противогрибковых препаратов и антибиотиков.

13. Синдром Чедиака-Хигаси наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется рецидивирующими инфекциями, частичным альбинизмом глаз и кожи, фотофобией, нистагмом и нейтрофилами, содержащими гигантские цитоплазматические гранулы. Заболевают обычно дети раннего возраста, смерть, причиной которой становятся инфекции или злокачественные новообразования, часто наступает до достижения ими возраста 10 лет.

Этиология. Причиной данной патологии является мутация гена, ответственного за синтез лизосомальных белков, в результате чего нарушается хемотаксис и процесс нейтрализации клеток-мишеней, то есть страдает цитотоксическая активность лимфоцитов.

Клиническая картина. Нейтропения и нарушение функции лейкоцитов, которые в норме обладают выраженной бактерицидной активностью, становятся причиной развития пиогенных инфекций. При осмотре у детей отмечается увеличение селезёнки, что объясняется нарушением функции фагоцитов и повышенным разрушением лейкоцитов в сосудах этого органа. Часто клеточная дисфункция сопровождается нарушением процессов пигментации вследствие плохого распределения пигмента и неправильного расположения меланосом. Достаточно часто поражается слизистая желудочно-кишечного тракта, выявляется гипергидроз, фотофобия. Со стороны нервной системы обращают на себя внимание мозжечковые дисфункции, периферические невропатии, выраженная в различной степени задержка умственного развития.

Патогенез заболевания связывают с аномалией структуры клеточных мембран, нарушением системы собирательных микротрубочек и дефектом взаимодействия последних с мембранами лизосом.

Диагностика. Учитываются частые инфекционные процессы в анамнезе, протекающие в тяжёлой форме и с многочисленными осложнениями. Для подтверждения диагноза необходимо провести иммунодиагностику, в ходе которой выявляется дефект функции фагоцитов, нарушение цитотоксической активности лимфоцитов и наличие гигантских гранул в лейкоцитах, окрашиваемых азуром.

Лечение. Патогенетическое лечение синдрома Чедиака-Хигаси на данный момент не разработано. При выявлении патологии проводится симптоматическая коррекция состояния, инфекционные процессы в обязательном порядке требуют назначения антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

14. Синдром гипериммуноглобулинемии Е (синоним болезни: Джоба синдром) - вариант иммунодефицит ного заболевания детского возраста.

Этиология: Причина синдрома гипериммуноглобулинемии Е не ясна. Предполагается первичный дефект нейтрофилов, для некоторых случаев доказан аутосомно-доминантный тип наследования.

Патогенез: В крови больных постоянно обнаруживается высокое содержание иммуноглобулина Е, в крови и мокроте - высокая эозинофилия при значительном лейкоцитозе, часто выявляется плазменный дефект хемотаксиса лейкоцитов и моноцитов. Функция лимфоцитов Т Е сохранена, количество основных классов иммуноглобулинов в норме. Отмечаются положительные кожные пробы по типу аллергической реакции немедленного типа и гиперчувствительности замедленного типа с аллергенами пищевыми, пыльцевыми, аллергенами микробными, аллергенами грибковыми. У больных нарушена выработка антител против стафилококка и дифтерийного токсина. При гистологическом исследовании иммунитета органов определяется инфильтрация эозинофилами.

Клиника: проявляется экземой, множественным фурункулезом кожи, рецидивирующими инфекционными заболеваниями органов дыхания, отитами, поражением слизистых оболочек. Нередко при синдрома гипериммуноглобулинемии Е наблюдается септицемия с вовлечением в процесс суставов и внутренних органов. Абсцессы протекают без обычных компонентов воспаления: лихорадки, покраснения,; боли («холодные абсцессы»). Возбудитель-обычно стафилококк, реже - стрептококк и пневмококк. У больных отмечаются постоянный зуд кожный, частые грибковые заболевания, астмоидный синдром, в отдельных случаях - поллиноз.

Лечение: Для лечения синдрома гипериммуноглобулинемии Е применяется антибактериальная терапия, иммуномодулируюшая недостаточно эффективна. Основная причина смерти: инфекционные процессы.

15. Дефицит системы комплемента наследственный ангионевротический отек

Наследственный ангионевротический отёк (НАО) — редкое заболевание, связанное с недостаточностью/переизбытком или недостаточной активностью (типы НАО) С1 ингибитора системы комплемента человека, что приводит к неконтролируемым внутренним реакциям в крови и проявляется в виде отеков на теле. Чаще всего отеки возникают на руках, ногах, лице, в брюшной полости, а также в гортани.

Отек гортани часто затрудняет поступление воздуха в организм, что в свою очередь, может привести к удушью. Поэтому, в случае возникновения отека гортани, госпитализация обязательна. Отеки в брюшной полости сопровождаются острыми болями и сильной рвотой и так же требуют госпитализации.

Патогенез

C1-ингибитор (C1-Inhibitor) — высокогликозилированный белок сыворотки, синтезируемый в печени и угнетающий протеолитическую активность субкомпонентов Clr и Cls, предупреждая таким образом активацию С4 и С2 компонентов комплемента. Недостаточность Cl-ингибитора приводит к неконтролируемой активации ранних компонентов комплемента. Причем в 15 % случаев концентрация С1-ингибитора остается в норме, а снижена только его функциональная активность. Определение причины дефицита имеет принципиальное значение для выбора метода лечения этого аутоиммунного заболевания.

Патогенез НАО сходен с патогенезом крапивницы и связан с дилатацией и повышением проницаемости сосудов (преимущественно венул) глубоких (в отличие от крапивницы) слоев дермы и подслизистого слоя, вызванной компонентами комплемента и кининамикалликреин-брадикининовой цепи. Кроме того, эти вазоактивные пептиды вызывают спазм гладкой мускулатуры пищеварительного тракта и полых органов.

Типы НАО

Структура ингибитора С1 закодирована в хромосоме 11, этот протеин является альфа-2-глобулином и вырабатывается преимущественно в гепатоцитах, хотя активированные моноциты, мегакариоциты, эндотелиальные клетки и фибробласты способны синтезировать его в небольших количествах. Существуют три типа НАО [1], фенотипически идентичные.

НАО 1-го типа

НАО 1-го типа (85 % случаев). Дефицит С1-ингибитора обусловлен нефункционирующим геном. Мутация заключается в разнообразных включениях или делециях одного или нескольких нуклеотидов в области гена, кодирующего С1-ингибитор. Мутация наследуется как аутосомно-доминантный, менделирующий признак, хотя приблизительно 25 % случаев НАО обусловлены спонтанной мутацией [1]

НАО 2-го типа

НАО 2-го типа (15 % случаев). У пациента вырабатывается нормальное или повышенное количество неправильно функционирующего С1-ингибитора. Обычная причина — точечная мутация в позиции Аргинин 444 локуса, который кодирует «реактивный центр» — активный связывающий/разделяющий участок молекулы. Не функционирующий С1-ингибитор не расходуется, что приводит к более высокой, чем в норме, концентрации в сыворотке крови.

НАО 3-го типа

НАО 3-го типа (распространенность неизвестна) — недавно описанное заболевание. Концентрация С1-ингибитора в плазме крови нормальная, механизм заболевания неизвестен и, вероятно, не связан с ингибитором С1. До недавнего времени считалось, что этот тип НАО встречается только у женщин (характер родословных предполагает Х-сцепленный доминантный тип наследования), однако были выявлены семьи, в которых данный тип НАО был диагностирован и у мужчин.

Приобретенный ангионевротический отек вследствие дефицита ингибитора С1 встречается у пожилых людей, часто ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями, наличием антител к С1-ингибитору или с хронической инфекцией.

Лечение во время острых приступов наследственного ангионевротического отёка

Лечение должно быть начато настолько рано, насколько это возможно!

1. Концентрат C1-ингибитора (C1-INHIBITOR).

1. нативный С1-ингибитор (выделенный из плазмы): Berinert, Cinryze (у подростков и взрослых), Cetor;

2. рекомбинантный С1-ингибитор (получаемый из молока генномодифицированных кроликов): Rhucin.

2. Антагонисты рецептора к брадикинину: Firazyr (Icatibant).

3. Только для взрослых. В педиатрии исследования продолжаются.

4. Ингибитор калликреина: Kalbitor (Ecallantide)

5. Свежезамороженная плазма, если нет возможности использовать препараты С1-ингибитора и другие современные лекарства.