Диффдиагностика туберкулеза переферических ЛУ с другими заболеваниями.

1. Инфекционный мононуклеоз

2. Саркоидоз

3. Лимфогранулематоз

4. Лимфосаркома

5. Ретикулосаркома

6. Токсоплазмоз

7. Бруцеллез

8. Метастазы рака в лимфатическом узле

9. Неспецифический лимфаденит

Диффдиагностика туберкулеза мезентериальных ЛУ с другими заболеваниями.

1. Острый аппендицит

2. Острый холецистит

3. Язвенный колит

4. Болезни кошачьей царапины (доброкачественный вирусный лимфаденит)

5. Инфекционный мононуклеоз

6. Саркоидоз

7. Лимфогранулематоз

8. Лимфосаркома

9. Ретикулосаркома

10. Токсоплазмоз

11. Метастазы рака в лимфатическом узле

12. Неспецифический лимфаденит

Туберкулезный плеврит. Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

Туберкулезный плеврит – это острое, подострое, хроническое или рецедивирующее туберкулезное воспаление плевры, которое может возникнуть как осложнение при любой форме туберкулеза.

Виды туберкулезного плеврита:

1. Аллергический (параспецифический);

2. Перифокальный;

3. Туберкуез плевры.

Тип туберкулезного плеврита в зависимости от характера плеврального содержимого:

· Сухой (фибринозный);

· Экссудативный.

Туберкулезная эмпиема плевры – это гнойный экссудативный плеврит.

Клиническая картина аллергического (параспецифического) плеврита:

· Начинается остро.

· Жалобы на боль в груди, одышку, повышение температуры тела.

· В анализах крови типичны эозинофилия и увеличение СОЭ.

· Экссудат серозный, с большим числом лимфоцитов, МБТ нет.

· Эффективна противотуберкулезная терапия с выздоровлением без грубых остаточных изменений в плевральной полости.

Клиническая картина перифокального плеврита:

1. Начинается исподволь или подостро с появления боли в груди, сухого кашля, непостоянной субфебрильной температуры тела, небольшой слабости.

2. Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону.

3. Характерными признаками являются ограничение подвижности грудной клетки при дыхании на стороне поражения и шум трения плевры.

4. Чувствительность к туберкулину при сухом туберкулезном плеврите высокая, особенно у детей.

5. На рентгенограмме обнаруживают локальные туберкулезные поражения легких, уплотнение плевры и плевральные сращения в виде малоинтенсивных участков затемнения. На КТ: более отчетливо определяются воспаление и фиброзное уплотнение плевральных листков.

6. При увеличении объема жидкости в вертикальном положении обнаруживают типичную для свободного экссудата картину затемнения нижних отделов легочного поля с параболической верхней границей, идущей сверху, снаружи вниз и внутрь. Тень экссудата бывает интенсивной и однородной. При значительном объеме жидкости органы средостения смещаются в противоположную сторону. При УЗИ и КТ: жидкость располагается в заднем отделе грудной клетки и имеет типичный вид полуовала.

7. При наличии в плевральной полости воздуха верхняя граница жидкости остается в горизонтальном положении независимо от положения тела больного (пневмоплеврит, пиопневмоторакс).

8. По мере накопления в полости плевры экссудата боль постепенно ослабевает, шум трения плевры исчезает и появляются типичные физикальные, эхографические и рентгенологические признаки экссудативного плеврита. Экссудат бывает серозным с преобладанием лимфоцитов и высоким содержанием лизоцима, МБТ отсутствуют.

9. При видеоторакоскопии: гиперемия висцеральной плевры над пораженной зоной легкого, утолщение, пленки фибрина.

10. ОАК: повышенное СОЭ (от 50 – 60 мм/час в остром периоде до 10 – 20 мм/час при рассасывании), умеренный лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилия, лимфопения.

11. БХ: гипопротеинемия, могут быть нарушены другие виды обмена.

Туберкулез плевры

Он может быть единственным проявлением туберкулеза или сочетаться с другими формами заболевания.

Возникает различными путями:

1. лимфогенным;

2. гематогенным;

3. контактным.

Патогенез:

При лимфогенном или гематогенном инфицировании на плевральных листках возникают множественные бугорковые высыпания, а в плевральной полости появляется серозно-фибринозный экссудат. В случаях прогрессирования процесса и распада туберкулезных гранулем выпот становится геморрагическим. При инволюции процесса выпот рассасывается, плевральные листки утолщаются, полость плевры частично или полностью облитерируется.

Контактный путь развития туберкулеза плевры наблюдают при субплевральной локализации туберкулезного воспаления в легком, которое, как правило, распространяется на плевральные листки. У большинства больных поражение плевры ограничивается местной воспалительной реакцией. На висцеральной плевре появляются бугорковые высыпания, фибринозные наложения, грануляционная ткань, в плевральной полости возможно появление выпота. При организации фибрина и грануляций образуются сращения между листками висцеральной и париетальной плевры. Реже контактное туберкулезное поражение плевры сопровождается образованием большого количества серозного или серозно-фибринозного экссудата с преимущественно лимфоцитарным составом. Рассасывание экссудата завершается формированием фиброзных наложений на плевре, особенно выраженных в плевральных синусах.

Другой вариант контактного пути развития туберкулеза плевры заключается в прямом поступлении инфекции в плевральную полость из пораженного легкого. Оно происходит в случаях распада субплеврально расположенных казеозных масс или перфорации легочной каверны в плевральную полость. Через образовавшиеся отверстие в полость плевры проникают казеозные массы, содержимое каверны и нередко воздух. Плевральная полость инфицируется МБТ, легкое частично или полностью спадается, и развивается острая туберкулезная эмпиема.

Пиопневмоторакс – состояние, при котором в плевральной полости одновременно обнаруживают гной и воздух.

Клиническая картина туберкулезного плеврита:

1. У большинства больных в течение 2 – 3 недель наблюдаются симптомы интоксикации.

2. Затем температура повышается до субфебрильных значений, появляется и постепенно нарастает одышка, возникает постоянная давящая боль в боку.

3. В раннем периоде воспалительного процесса, до расслоения плевральных листков экссудатом, слышен шум трения плевры, мелкопузырчатые влажные и сухие хрипы.

4. По мере накопления экссудата: грудная стенка на стороне плеврита отстает при дыхании, межреберные промежутки бывают сглаженными, укороченный или тупой перкуторный звук, ослаблено или отсутствует голосовое дрожание и дыхательные шумы над областью поражения.

5. В период рассасывания экссудата: выслушивается шум трения плевры.

6. При эмпиеме плевры: высокая температура тела, одышка, ночные поты, резкая слабость, похудание; если не удалить экссудат произойдет смещение и сдавление органов средостения с развитием ЛСН. Наблюдается выраженный лейкоцитоз.

7. Осложнения эмпиемы плевры: прорыв гнойного экссудата в бронх или через межреберный промежуток → больной выделяет гной с кашлем, формируется плевробронхиальный свищ, возникает опасность аспирационной пневмонии.

8. При прорыве гноя через межреберный промежуток он может собраться под поверхностным слоем мышц грудной стенки или в подкожной клетчатке (Empyemanecessitasis) или прорваться через кожу наружу с формированием плевроторакального (плеврокожного) свища.

9. Для подтверждения наличия перибронхиального свища весьма информативна проба с краской: после введения в плевральную полость во время пункции 3 – 5 мм раствора метиленового синего окрашивается мокрота. Если свищ значительного диаметра, при аускультации можно выслушать амфорическое дыхание, а при бронхоскопии видно поступление в один из бронхов плеврального содержимого. Рентгенологическое исследование в вертикальном положении больного позволяет обнаружить спадение легкого и горизонтальный уровень жидкости в полости плевры.

Диагностика:

· Анамнез.

· Физикальное обследование.

· Лабораторные анализы крови.

· Рентгеноскопия.

· Торакальные манипуляции, выполняемые у постели больного, используются в основном для уточнения диагноза и лечения при плевральном выпоте или пневмотораксе:

1. Торакоцентез.

2. Дренирование плевральной полости.

3. Торакостомия с помощью троакарного катетера.

4. Склерозирование плевральной полости.

Основные принципы лечения.

1. Использование научно обоснованных и разрешенных в России противотуберкулезных препаратов (ПТП).

2. Комплексность (одновременно не менее 4 ПТП).

3. Непрерывность.

4. Адекватная длительность терапии.

5. Контроль химиотерапии.