Первичный туберкулезный комплекс. Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

Первичный туберкулезный комплекс — первичная клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани и поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов.

 

Патогенез:

Инфицирование МБТ→образование первичного аффекта в месте внедрения→дефект противотуберкулезного иммунитета→формирование первичного туберкулезного комплекса:

• первичного аффекта с перифокальной инфильтрацией

• туберкулезный лимфангит - отводящих лимфатических сосудов

• туберкулезный лимфаденит ВГЛУ

Первичный туберкулезный комплекс развивается при массивной экзогенной инфекции и низком противотуберкулезном иммунитете. При неосложненном течении через 2-3 года формируется на месте первичного аффекта очаг Гона, очаг Симона, посттуберкулезный пневмосклероз и кальцинаты во ВГЛУ. При неблагоприятном течении - гематогенная диссеминация с поражением других органов, переход во вторичные формы туберкулеза

 

Клиника:

Первичный туберкулезный комплекс может протекать остро, подостро, малосимптомно или бессимптомно.

• При остром начале:

· высокий подъем температуры,

· выраженные симптомы интоксикации,

· резкое снижение аппетита,

· сухой или влажный кашель,

· слабо выраженная одышка.

• При подостром течении:

· фебрильная, и субфебрильная температура,

· симптомы интоксикации выражены умеренно.

• При малосимптомном течении процесс проявляется в основном общими симптомами интоксикации.

Объективно:

· бледность кожных покровов,

· увеличение периферических лимфатических узлов,

· тахикардия, снижение АД, увеличение печени.

· при перкуссии определяется притупление перкуторного звука над областью поражения, при аускультации — ослабленное, жесткое или бронхиальное дыхание, небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов.

 

R-ОГК:

1. Пневмоническая стадия –тень первичного аффекта сливается с тенью увеличенных ВГЛУ и рентгенологическая картина похожа на пневмонию.

2. Фаза рассасывания или «биполярности» - зона перифокального неспецифического воспаления вокруг туберкулезных изменений начинает рассасываться и тень первичного аффекта уменьшается и отодвигается от расширенного корня легкого, вследствие чего на рентгенограмме видны тень легочного очага или фокуса, увеличенные лимфоузлы корня легкого или средостения и связующая «дорожка» между ними.

3. Фаза уплотнения – постепенное уменьшение тени первичного аффекта и увеличенных лимфоузлов, контур тени становится более четким.

4. Фаза формирования очага Гона (кальцинации, петрификации) – когда в области туберкулезного поражения начинают откладываться соли кальция.

 

Диагностика:

1) Общеклинические анализы

2)"+" проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

3) "+" диаскинтест

4) R-ОГК

5) КТ

6) Микробиологическое исследование мокроты и промывных вод желудка и бронхов - МБТ редко, 3-5% случаев.

7) Бронхоскопия

 

Принципы лечения:

1. Использование научно обоснованных и разрешенных в России противотуберкулезных препаратов (ПТП).

2. Комплексность (одновременно не менее 4 ПТП).

3. Непрерывность.

4. Адекватная длительность терапии.

5. Контроль химиотерапии.

I стандартный режим химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид,этамбутол).

Этапность лечения - сначала стационар, затем амбулаторное наблюдение и лечение.

 

Варианты чувствительности на иммунологические тесты (проба Манту 2 ТЕ ППД-Л, Диаскинтест) при разных формах туберкулеза у детей и подростков.

При тяжелых формах туберкулеза, сопровождающихся высокой степенью интоксикации, наблюдается отрицательная вторичная анергия.

При малых формах ТБ, а также при хроническом ТБ, сопровождающихся невыраженной степенью интоксикации, наблюдается гиперергическая реакция на туберкулин.

 

Оценка пробы Манту:

Оценку пробы Манту проводят через 72 ч путем поперечного к оси предплечья измерения (мм) диаметра инфильтрата.

При постановке пробы Манту реакцию считают:

• отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличие уколочной реакции (инфильтрат диаметром 0—1 мм);

• сомнительной — при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 2—4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

• положительной — при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более, а также везикулы, лимфангиит, отсевы (несколько папул любого размера вокруг места введения туберкулина):

слабоположительная – размер папулы 5-9 мм

средней интенсивности – размер папулы 10-14 мм

• гиперергическая реакция — при наличии инфильтрата диаметром 17 мм и более у детей и подростков, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции, лимфангиит, отсевы, не зависимо от размера папулы.

 

* Отрицательная реакция на туберкулин носит название туберкулиновой анергии.

• Первичная анергия – отсутствие реакции на туберкулин у неинфицированных лиц.

• Вторичная анергия – развивается у инфицированных лиц:

Положительная вторичная анергия – вариант биологического излечения от туберкулезной инфекции или состояние иммуноанергии, наблюдаемой, например, в случае «латентного микробизма»;

Отрицательная вторичная анергия – при тяжелых формах туберкулеза.

 

21. Гладкое и осложненное течение локальных форм первичного туберкулеза у детей и подростков

Различают три основные формы первичного туберкулеза:

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ (долокальная):

Клинически различают:

ранняя;

поздняя.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ (локальная):

малая форма

инфильтративный;

туморозный.

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС (локальная).

 

Гладкое течение - неосложненное течение, на месте первичного аффекта через 2-3 года образование очага Гона, Симона, кальцинаты в ВГЛУ.

Осложнения первичного туберкулеза:

1. Плеврит.

2. Лимфогематогенная и бронхогенная диссеминация.

3. Инфекционно-токсический шок

4. Ателектаз с последующим развитием воспалительных и цирротических изменений.

5. Туберкулез бронха.

6. Нодулобронхиальный свищ.

7. Первичная каверна в легком или лимфатическом узле.

8. Казеозная пневмония.

9. Туберкулезный менингит.

10. Сдавление увеличенными лимфатическими узлами трахеи, пищевода, блуждающего нерва.

11. Перфорация казеозно-некротического узла в просвет грудной аорты.