Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...
Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...
Топ:
Когда производится ограждение поезда, остановившегося на перегоне: Во всех случаях немедленно должно быть ограждено место препятствия для движения поездов на смежном пути двухпутного...
Проблема типологии научных революций: Глобальные научные революции и типы научной рациональности...
Особенности труда и отдыха в условиях низких температур: К работам при низких температурах на открытом воздухе и в не отапливаемых помещениях допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие...
Интересное:
Национальное богатство страны и его составляющие: для оценки элементов национального богатства используются...
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Влияние предпринимательской среды на эффективное функционирование предприятия: Предпринимательская среда – это совокупность внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние на функционирование фирмы...
Дисциплины:
2017-11-17 | 1445 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«ИВАНОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
Фельдшерская история болезни.
Методические рекомендации для студентов.
.
Подготовила преподаватель
Темрук С. А.
…все должно записывать на своих местах, дабы в описании твоем, как на неком чертеже, одним взглядом по следам опустошений можно было видеть завоевания, сделанные болезнью.
М. Я. Мудров.
«Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных».
Введение.
Распознать болезнь можно, зная ее проявления, умея найти только ей присущие изменения в организме. Для обнаружения и изучения разнообразных проявлений болезни применяют различные способы исследования. Наибольшее число диагностических ошибок происходит вследствие недостаточного, неполного обследования больного, поэтому первым правилом диагностики является как можно более полное и систематическое изучение больного. Для того чтобы обследование было полным, его всегда проводят по определенному плану, т. е. составляют план обследования больного. Этот план предусматривает последовательное изучение состояния больного вначале с помощью расспроса, затем исследование объективного статуса (осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации), установление предварительного диагноза, определение плана дифференциальной диагностики, применение методов лабораторного и инструментального исследования, установление окончательного диагноза.
Схема клинического обследования больного.
Паспортная часть
|
1. Ф.И.О.
2. Возраст / дата рождения
3. Национальность
4. Образование
5. Место работы
6. Занимаемая должность
7. Домашний адрес
8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренный больных – часы, минуты)
2. Жалобы больного на момент курации. Вначале выясняют главные (основные) жалобы, детально устанавливают их характер. Затем выясняют второстепенные жалобы, их детализируют. См. приложение №2 «Детализация жалоб».
3. Анамнез болезни (anamnesis morbi). История настоящего заболевания
Воспоминания о болезни; возникновение и течение; развитие симптомов заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени.
1. Когда и где, при каких обстоятельствах заболел впервые.
2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующее началу болезни условие (переохлаждение, физическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психическая травма, интоксикация).
3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.
4. Подробно в хронологической последовательности описание начальных симптомов заболевания, их динамика. Дальнейшее развитие всех признаков болезни до момента настоящего обследования больного, отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.
5. Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения, эффект от проводимого лечения.
6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.
7. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение болезни, уточнение диагноза).
Жалобы при поступлении в стационар. Течение заболевания после госпитализации и самочувствие больного до дня курации.
Настоящее состояние больного (status praesens).
Общий осмотр.
· цвет: бледно-розовый (обычный), бледный, цианотичный, желтушный, красный;
|
· высыпания на слизистых: локализация, характер высыпания;
· влажность.
· развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка в см.);
· распределение подкожно-жирового слоя: равномерное, неравномерное, места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах, верхняя часть туловища);
· отёки: их локализация, консистенция (плотные, рыхлые); см. алгоритм «Определение отеков».
Система органов дыхания.
· сравнительная перкуссия легких, см. алгоритм «Сравнительная перкуссия легких»;
|
· топографическая перкуссия легких, см. алгоритм «Топографическая перкуссия легких»;
· определение подвижности нижних легочных краев, см. алгоритм «Определение подвижности нижних легочных краев».
· см. алгоритм «Аускультация легких»;
· см. алгоритм «Определение бронхофонии».
Система органов пищеварения
· конфигурация (обычная), выпячивание (равномерное, неравномерное); симметричность участие брюшной стенки в акте дыхания;
· состояние пупка;
· перистальтика, видимая на глаз.
Эндокринная система.
Осмотр и пальпация щитовидной железы, см. алгоритм «Пальпация щитовидной железы».
Предварительный диагноз.
По данным субъективного и объективного обследований ставится предварительный диагноз.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз – это исключение всех предположительных диагнозов, имеющих сходство с данным заболеваниям по отдельным симптомам. Выбираются заболевания со сходными симптомами и синдромами, проводится анализ сходств и различий. Проводя анализ полученной информации, определяем, какому из дифференцируемых заболеваний наша информация соответствует в наибольшей степени.
Предполагаемая у пациента патология сравнивается с не менее двумя заболеваниями.
Сравнение признаков болезни (жалоб, данных анамнезов заболевания и жизни, данных объективного обследования, данных дополнительных методов обследования) оформляется в виде таблицы. См. приложение № 3 «Дифференциальный диагноз».
|
Лечение.
Дневник наблюдений.
Дневник наблюдения ведется в течение 3 – 5 дней. Дневник курации содержит следующие положения: дата; жалобы больного; данные объективного обследования (необходимо отразить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается, отмечается частота дыхания, пульса, величина артериального давления); подпись куратора.
Эпикриз.
Обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре. В эпикризе кратко отображаются жалобы, анамнез, физические и лабораторно-инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются рекомендации. Схема написания эпикриза представлена в приложении № 4.
Приложение № 1 «Титульный лист фельдшерской учебной истории болезни».
ФГОУ СПО «ИМК»
Минздравсоцразвития России
История болезни
(ФИО пациента)
Клинический диагноз:
Куратор:
Преподаватель:
Приложение № 2 «Детализация жалоб».
Кашель:
Мокрота:
Кровохарканье:
Боль в грудной клетке:
Одышка:
Приступы удушья:
Боль в области сердца:
Ощущение перебоев в сердце, сердцебиение:
|
Отеки:
Нарушения аппетита:
Насыщаемость:
Жажда:
Вкус во рту:
Глотание и прохождение пищи по пищеводу:
Отрыжка:
Изжога:
Тошнота:
Рвота:
Боли в животе:
Характер стула:
Боли в поясничной области:
Боли в мышцах, костях, суставах:
Изменение веса:
Сон:
Головная боль:
Характер повышения температуры:
Потливость
Общее состояние больного:
Приложение № 3 «Дифференциальный диагноз».
Заболевания Признаки Заболевания | заболевание у курируемого пациента | заболевание со сходными симптомами и синдромами | заболевание со сходными симптомами и синдромами |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. и т.д. |
Вывод: в результате сравнения признаков заболеваний больше данных за предполагаемый у пациента диагноз.
Приложение № 4 «Эпикриз».
ЭПИКРИЗ
Больной (Ф.И.О.)_____________________________лет, находился в____________________
В клинике с___________по_________________20 г.
Клинический диагноз____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Поступил с жалобами____________________________________________________________
Анамнестические данные_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
При физическом исследовании больного____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные лабораторных и инструментальных исследований___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов______
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Больному проводилось следующее лечение__________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Больной выписывается со следующими рекомендациями (режим, диета) прием медикаментов (указывается точная доза и кратность приема)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Рекомендовано наблюдение врача по месту жительства (повторная госпитализация)________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Подпись куратора________________________
ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«ИВАНОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
Фельдшерская история болезни.
Методические рекомендации для студентов.
.
Подготовила преподаватель
Темрук С. А.
…все должно записывать на своих местах, дабы в описании твоем, как на неком чертеже, одним взглядом по следам опустошений можно было видеть завоевания, сделанные болезнью.
М. Я. Мудров.
«Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных».
Введение.
Распознать болезнь можно, зная ее проявления, умея найти только ей присущие изменения в организме. Для обнаружения и изучения разнообразных проявлений болезни применяют различные способы исследования. Наибольшее число диагностических ошибок происходит вследствие недостаточного, неполного обследования больного, поэтому первым правилом диагностики является как можно более полное и систематическое изучение больного. Для того чтобы обследование было полным, его всегда проводят по определенному плану, т. е. составляют план обследования больного. Этот план предусматривает последовательное изучение состояния больного вначале с помощью расспроса, затем исследование объективного статуса (осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации), установление предварительного диагноза, определение плана дифференциальной диагностики, применение методов лабораторного и инструментального исследования, установление окончательного диагноза.
|
|
Архитектура электронного правительства: Единая архитектура – это методологический подход при создании системы управления государства, который строится...
Типы оградительных сооружений в морском порту: По расположению оградительных сооружений в плане различают волноломы, обе оконечности...
Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...
Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!