Значимость ком навыков в проф деят-ти врача

Значимость ком навыков в проф деят-ти врача

Эдинбургская декларация Всемирной федерации по медицинскому образованию (1988) определила, что «каждый пациент должен иметь возможность встретить в лице врача такого человека, который, являясь внимательным слушателем, тщательным наблюдателем, эффективным клиницистом, обладает высокой восприимчивостью в сфере общения».

Поскольку все большее число проблем здоровья обнаруживает связь со стилем жизни и поведением человека, то у врачей возникает необходимость построения особых форм взаимодействия с пациентом для эффективного изменения его мотивации и лучшего следования лечебному режиму.

2. Понятие о коммуникативном процессе. КОММУНИКАТИВНАЯ КОМПЕТЕНТНОСТЬ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПСИХОЛОГАМИ КАК РАЗВИВАЮЩИЙСЯ И В ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ МЕРЕ ОСОЗНАВАЕМЫЙ ОПЫТ ОБЩЕНИЯ МЕЖДУ ЛЮДЬМИ (МЕЖЛИЧНОСТНЫЙ ОПЫТ), КОТОРЫЙ ФОРМИРУЕТСЯ И АКТУАЛИЗИРУЕТСЯ В УСЛОВИЯХ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. ФОРМИРУЯСЬ И РЕАЛИЗУЯСЬ КОЛЛЕКТИВНО, МЕЖЛИЧНОСТНЫЙ ОПЫТ ВМЕСТЕ С ТЕМ ЯВЛЯЕТСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ДОСТОЯНИЕМ. ПЕРВЫМ И ОСНОВНЫМ ПРИЗНАКОМ КОММУНИКАТИВНОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ ЧЕЛОВЕКА, НАЧАВШЕГО МЫСЛИТЬ ПО-НОВОМУ, СЛУЖИТ ЕГО УБЕЖДЕНИЕ В ТОМ, ЧТО КОММУНИКАТИВНАЯ КОМПЕТЕНТНОСТЬ – НЕ ПРОСТО ИНДИВИДУАЛЬНОЕ КАЧЕСТВО, А ОПРЕДЕЛЕННОЕ СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ ЛЮДЕЙ, СТРЕМЯЩИХСЯ ПОНЯТЬ ДРУГ ДРУГА. КОММУНИКАТИВНАЯ КУЛЬТУРА ВРАЧА ПРЕДПОЛАГАЕТ ТАКЖЕ НАЛИЧИЕ У НЕГО ОПРЕДЕЛЕННЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ВЗГЛЯДОВ И УБЕЖДЕНИЙ, УСТАНОВКИ НА ЭМОЦИОНАЛЬНО-ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ К ПАЦИЕНТУ, НЕЗАВИСИМО ОТ ЕГО ЛИЧНОСТНЫХ КАЧЕСТВ, И ЦЕЛЫЙ КОМПЛЕКС КОММУНИКАТИВНЫХ НАВЫКОВ И УМЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ВРАЧУ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ (ПОСТРОЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО АЛЬЯНСА С ПАЦИЕНТОМ).

Понятие о коммуникативной компетентности.

КОММУНИКАТИВНАЯ КОМПЕТЕНТНОСТЬ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПСИХОЛОГАМИ КАК РАЗВИВАЮЩИЙСЯ И В ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ МЕРЕ ОСОЗНАВАЕМЫЙ ОПЫТ ОБЩЕНИЯ МЕЖДУ ЛЮДЬМИ (МЕЖЛИЧНОСТНЫЙ ОПЫТ), КОТОРЫЙ ФОРМИРУЕТСЯ И АКТУАЛИЗИРУЕТСЯ В УСЛОВИЯХ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. ФОРМИРУЯСЬ И РЕАЛИЗУЯСЬ КОЛЛЕКТИВНО, МЕЖЛИЧНОСТНЫЙ ОПЫТ ВМЕСТЕ С ТЕМ ЯВЛЯЕТСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ДОСТОЯНИЕМ. ПЕРВЫМ И ОСНОВНЫМ ПРИЗНАКОМ КОММУНИКАТИВНОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ ЧЕЛОВЕКА, НАЧАВШЕГО МЫСЛИТЬ ПО-НОВОМУ, СЛУЖИТ ЕГО УБЕЖДЕНИЕ В ТОМ, ЧТО КОММУНИКАТИВНАЯ КОМПЕТЕНТНОСТЬ – НЕ ПРОСТО ИНДИВИДУАЛЬНОЕ КАЧЕСТВО, А ОПРЕДЕЛЕННОЕ СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ ЛЮДЕЙ, СТРЕМЯЩИХСЯ ПОНЯТЬ ДРУГ ДРУГА. КОММУНИКАТИВНАЯ КУЛЬТУРА ВРАЧА ПРЕДПОЛАГАЕТ ТАКЖЕ НАЛИЧИЕ У НЕГО ОПРЕДЕЛЕННЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ВЗГЛЯДОВ И УБЕЖДЕНИЙ, УСТАНОВКИ НА ЭМОЦИОНАЛЬНО-ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ К ПАЦИЕНТУ, НЕЗАВИСИМО ОТ ЕГО ЛИЧНОСТНЫХ КАЧЕСТВ, И ЦЕЛЫЙ КОМПЛЕКС КОММУНИКАТИВНЫХ НАВЫКОВ И УМЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ВРАЧУ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ (ПОСТРОЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО АЛЬЯНСА С ПАЦИЕНТОМ).

ВЕРБАЛЬНАЯ КОММУНИКАЦИЯ

 

Вербальная коммуникация использует в качестве знаковой системы человеческую речь, естественный звуковой язык, т.е. систему фонетических знаков, включающую два принципа: лексический и синтаксический.

 

Речь является самым универсальным средством коммуникации, поскольку при передаче информации при помощи речи менее всего теряется смысл сообщения. При помощи речи осуществляются кодирование и декодирование информации: коммуникатор в процессе говорения кодирует, а реципиент в процессе слушания декодирует эту информацию.

 

При использовании речи из 100% задуманного коммуникатор выражает около 80%. В случае, если при передаче сообщения нет никаких помех, реципиент принимает около 60%, исходя из особенностей своего внимания. Восприятие смысла сказанного составляет около 50% и усваивается только 40% речевой информации. Это обстоятельство требует интенсивного использования в вербальной коммуникации механизма обратной связи.Главное назначение ВК – установление, поддержание, развитие осмысленного информационного контакта.

 

Виды вербальной коммуникации:

 

• Письменная: определенность источника; постоянство информации; возможность адекватного донесения.

 

• Устная: возможно невербальное подкрепление; можно отредактировать и уточнить. Информация может быть предметной (в зависимости от предмета) и модальной (показывает является ли то, о чем говорится, существенным, желательным, необходимым, возможным).

 

Способом подачи информации в обоих видах вербальной коммуникации является текст. С точки зрения отношения к тексту выделяют два процесса: «говорение» и «слушание». Эти два термина были введены И.А. Зимней как обозначение психологических компонентов вербальной коммуникации.

 

Процесс говорения. Умению говорить, или ораторскому искусству, обучали еще в античности. Оно предполагает умение точно формулировать свои мысли, излагать их доступным для собеседника языком, ориентироваться в общении на реакцию собеседника. Для успешного общения жизненно необходимо овладеть основами культуры речи.

 

Виды говорения: монологическиое и диалогическое.

 

Речь в общении, как правило, и особенно в деловом общении, направлена на то, чтобы убе-дить собеседника в своей точке зрения и склонить к сотрудничеству. Убедительность определяется как психологическими факторами, самой атмосферой беседы, которая может быть благоприятной или неблагоприятной, доброжелательной или недоброжелательной, так и культурой речи.

 

Культура речевого общения включает в себя, прежде всего, свободное владение языком. Любой естественный язык имеет сложную структуру, составными частями которой являются:

 

• литературный язык, в котором выражена языковая норма;

 

• просторечие;

 

• профессиональная лексика;

 

• ненормативная лексика.

 

Речевая культура в общении выражается в оценке уровня мышления собеседника, его жизненного опыта и в обращении к собеседнику на понятном для него языке. При разговоре нужно употреблять простые, ясные и точные слова, грамотно формулировать свою мысль. Недаром существует выражение «режет слух». Это неправильное ударение в словах «начать», «договор», «каталог», «мышление», «менеджмент», «маркетинг», «обеспечение», «диалог», употребление несу-ществующего в русском языке глагола в повелительном наклонении «лежите».

 

В. Зигерт и Л. Ланг выделяют типичные ошибки, связанные с «ориентацией на себя», которые не позволяют донести свою мысль до собеседника. Если в общении человек ориентирован на себя, а не на собеседника, то он:

 

• не организует свои мысли перед тем, как их высказывает, а говорит спонтанно, надеясь, точнее требуя, чтобы другие «поспели» за ним;

 

• из-за небрежности или неуверенности не выражает свои мысли точно, поэтому они приобретают двусмысленность;

 

• говорит слишком длинно, так что слушатель к концу его высказывания уже не помнит, что было в начале;

 

• продолжает говорить, даже не замечая, реагирует слушатель или нет.

 

Высказывания без ориентации на собеседника носят форму монолога и, соответственно, относятся они к монологическому виду говорения. Сумма потерь информации при монологическом говорении может достигать 50%, а в некоторых случаях – и 80% объема исходной информации, в связи с чем, особенно важно овладеть искусством диалогического общения, ресурсы которого чрезвычайно широки и многообразны. Диалог выступает, прежде всего, методом познания другого человека и предполагает некоторое самоотречение, занимание одной из позиции, находящихся в партнере по общению. Особенно важно умение вести диалог для специалиста помогающей профессии, к которой относится и профессия врача.

 

 

Диалогическое общение предполагает умение задавать вопросы, они способствуют максимальному сближению партнеров по общению. Вопросы позволяют активизировать участников беседы и направить процесс общения в необходимое русло. Выделяют различные виды вопросов, помогающих получить необходимую информацию.

 

1. Закрытые вопросы. Это вопросы, на которые ожидается ответ «да» или «нет». Они спо-собствуют созданию напряженной атмосферы в беседе, поэтому такие вопросы нужно применять со строго определенной целью. При постановке подобных вопросов у собеседника складывается впечатление, будто его допрашивают. Следовательно, закрытые вопросы нужно задавать не тогда, когда нужно получить информацию, а в тех случаях, когда необходимо быстрее получить согласие или подтверждение ранее достигнутой договоренности или для завершения беседы.

 

2. Открытые вопросы. Это вопросы, на которые нельзя ответить «да» или «нет», они требуют какого-то пояснения, свободного, развернутого ответа. Это так называемые вопросы «что?», «кто?», «как?», «сколько?», «почему?». Данные вопросы задаются с целью получения дополнительных сведений, выяснения мотивов и позиций собеседников. Основанием для таких вопросов является позитивная (открытая) или, как минимум, нейтральная позиция партнера по общению. В этой ситуации существует определенная возможность потери инициативы, а также последовательности развития темы, так как беседа может повернуть в русло интересов и проблем собеседника. Задавая только открытые вопросы можно также потерять контроль за ходом беседы.

 

Примеры закрытых и открытых вопросов

 

3. Информационные вопросы. Эти вопросы относятся к вопросам открытого типа и их цель – активизировать информацию, способную заинтересовать и сгруппировать вокруг себя различные мнения. Следует учесть, что если вопрос рассчитан на «да» или «нет», он закрывает диалог и его нельзя считать информационным.

 

Например, вопрос типа «Какие меры вы приняли, чтобы улучшить состояние своего здоровья?» относится к информационным, а вопрос «Вы действительно думаете, что приняли все меры?» к таковым не относится.

 

4. Риторические вопросы. Эти вопросы не предполагают прямого ответа, так как их цель – вызвать новые вопросы и указать на нерешенные проблемы. Задавая риторический вопрос, говорящий надеется «включить» мышление собеседника и направить его в нужное русло.

 

Г.В. Бороздина в своей книге «Психология делового общения» приводит весьма удачный пример риторического вопроса, который задал выдающийся русский адвокат Ф.Н. Плевако: «Однажды он защищал нищую старуху, которая обвинялась в краже французской булочки. Она была дворянского происхождения и поэтому подлежала юрисдикции суда присяжных. Выступавший перед Плевако прокурор произнес часовую обвинительную речь, смысл которой сводился к тому, что хотя преступление, которое совершила старуха, и невелико, но осуждена она должна быть по всей строгости закона, так как закон есть закон и любое, даже незначительное, его нарушение подрывает его основы, основы самодержавия, и, в конечном счете, наносит непоправимый вред Российской Империи. Речь прокурора была эмоциональной и произвела большое впечатление на публику. Речь адвоката состояла из нескольких фраз, и основная смысловая нагрузка легла именно на риторический вопрос. Сказал он следующее: «Уважаемые господа присяжные! Не мне напоминать вам о том, сколько испытаний выпало на долю нашего государства, и в скольких из них Россия вышла победительницей. Устои Российской Империи не смогли подорвать ни татаро-монгольское нашествие, ни нашествия турок, шведов, французов. Как вы думаете, вынесет ли Российская Империя потерю одной французской булочки?» Подзащитная была оправдана».

 

5. Переломные вопросы. Они удерживают беседу в строго установленном направлении или же поднимают целый комплекс новых проблем. Подобные вопросы задаются в тех случаях, когда уже получено достаточно информации по одной проблеме и есть необходимость «переключиться» на другую. Опасность в этих ситуациях заключается в нарушении равновесия между партнерами по общению.

 

6. Вопросы для обдумывания. Они вынуждают собеседника размышлять, тщательно обдумывать и комментировать то, что было сказано. Цель этих вопросов – создать атмосферу взаимопонимания.

 

7. Зеркальные вопросы. Данные вопросы позволяют обеспечить непрерывность открытого диалога. Технически такой вопрос состоит в повторении с вопросительной интонацией части утверждения, только что произнесенной собеседником для того, чтобы заставить его увидеть свое утверждение как бы со стороны. Например:

 

— Я никогда не буду принимать этот препарат!

 

— Никогда?

 

— Сейчас у меня нет для этого средств!

 

— Нет средств?

 

Зеркальный вопрос позволяет, не противореча собеседнику и не опровергая его утверждений, создавать в беседе моменты, придающие диалогу новый смысл. Он дает значительно лучшие результаты, чем круговорот вопросов: «Почему?», которые обычно вызывают защитные реакции, отговорки, поиски причинности и могут привести к конфликту.

 

8. Эстафетные вопросы призваны динамизировать диалог. С их помощи стремятся опережать высказывания партнера, не перебивая, а помогая ему. Эстафетный вопрос требует способности слушать и схватывать налету реплики партнера и провоцировать его сказать еще больше, сказать по-другому и сверх того, что сказано.

НЕВЕРБАЛЬНАЯ КОММУНИКАЦИЯ

 

В системе межличностного общения очень важна невербальная коммуникация, которая связана с психическими состояниями человека и служит средством их выражения. В процессе общения невербальное поведение выступает объектом истолкования не само по себе, а как показатель скрытых для непосредственного наблюдения индивидуально-психологических и социально-психологических характеристик личности. На основе невербального поведения раскрывается внутренний мир личности, осуществляется формирование психического содержания общения и совместной деятельности. Невербальное общение спонтанно, бессознательно и невербальный язык показывает отношение к партнеру по общению, то, что человек думает и чувствует на самом деле, в отличие от вербальной коммуникации, представляющей чистую, фактическую информацию.

 

Невербальному сопровождению речи уделяется больше половины внимания. Исследования А. Мейерабиана показали, что в ежедневном акте коммуникации человека слова составляют 7%, звуки и интонации 38%, неречевое взаимодействие 55%.

 

Невербальное поведение личности полифункционально:

 

• создает образ партнера по общению;

 

• выражает взаимоотношения партнеров по общению, формирует эти отношения;

 

• является индикатором актуальных психических состояний личности;

 

• дополняет речь, замещает речь, репрезентирует эмоциональные состояния партнеров по коммуникативному процессу;

 

• выступает в роли уточнения, изменения понимания вербального сообщения, усиливает эмоциональную насыщенность сказанного;

 

• поддерживает оптимальный уровень психологической близости между собеседниками;

 

• выступает в качестве показателя статусно-ролевых отношений.

 

Реализуясь и проявляясь без участия сознания, невербальные средства обладают самостоятельностью и могут, как соответствовать поступающей вербальной информации, так и расходиться с ней и даже противоречить. В первом случае говорят о конгруэнтности, во втором, соответственно, о неконгруэнтности, под которой понимают несовпадение, расхождение поступающей вербальной и невербальной информации. При конгруэнтности речевые высказывания и невербальные проявления должны совпадать. Противоречие между жестами и смыслом высказываний является сигналом лжи. Например, человек, который говорит о том, что он очень рад видеть N и при этом принимает закрытую позу, касается руками рта или носа, неконгруэнтен, поскольку данные невербальные проявления свидетельствуют о том, что его радость, скорее всего, не искренна.

 

Исследования по невербальной коммуникации доказывают, что невербальные сигналы несут в 5 раз больше информации, чем вербальные, и в случае, если сигналы неконгруэнтны, люди полагаются на невербальную информацию, предпочитая ее словесной.

 

Существует различные классификации невербальных средств общения. СХЕМА

 

1. классификация

 

1. Визуальные средства общения – это:

• кинесика (жестикуляция) – движения рук, ног, головы, туловища;

• направление взгляда и визуальный контакт;

• выражение глаз;

• выражение лица (мимика);

• поза (пантомимика), в частности, локализация, смены поз относительно словесного текста;

• кожные реакции (покраснение, появление пота);

• дистанция (расстояние до собеседника, угол поворота к нему, персональное пространство);

 

• вспомогательные средства общения, в том числе особенности телосложения (половые, возрастные) и средства их преобразования (одежда, косметика, очки, украшения, татуировка, усы, борода, сигарета и т.п.).

 

2. Акустические (звуковые) средства общения – это:

 

• паралингвистические, т.е. связанные с речью (интонация, громкость, тембр, тон, ритм, высота звука, речевые паузы и их локализация в тексте);

 

• экстралингвистические, т.е. не связанные с речью (смех, плач, кашель, вздохи, скрежет зубов, шмыганье носом и т.п.).

 

3. Тактильно-кинестезические (связанные с прикосновением) средства общения – это:

 

• физическое воздействие (ведение слепого за руку и др.);

 

• такесика (пожатие руки, хлопанье по плечу).

 

4. Ольфакторные средства общения – это:

 

• приятные и неприятные запахи окружающей среды;

 

• естественный и искусственный запахи человека и др.

 

Ситуация, когда умение «читать» невербальное сообщение собеседника может рассматриваться как профессионально значимое качество врача и позволяет осуществлять более точную диагностику – поведение диссимуляции, при котором пациент сознательно скрывает симптомы своего заболевания. Анализ невербального поведения позволяет выделить характерные мимические реакции на боль, сдержанные жесты, статичные позы – признаки, свидетельствующие о наличии «охранительного» стиля поведения: минимальное количество движений позволяет ограничивать воздействие болевых раздражителей.

 

Умение ориентироваться в невербальных реакциях партнера по общению может быть важным, когда пациентом является больной с мутизмом (отсутствием речи). Мутизм встречается при различных заболеваниях, например, при истерии (F44), при шизофрении. Врач общей практики сталкивается с этим симптомом чаще всего при стихийных бедствиях – землетрясении, наводнении, пожаре, у пациентов в состоянии шока, у лиц в ситуации угрозы для жизни, ставших свидетелями гибели родных и близких. Вступая в контакт с такими пациентами, врач оценивает тяжесть поражений, степень срочности оказания медицинской помощи, ориентируясь лишь на видимые признаки повреждений, а также на невербальные характеристики поведения больных.

 

Наличие невербальных коммуникативных навыков врачу необходимо при «языковом барьере», когда врач и пациент, говоря на разных языках, не понимают друг друга. В этой ситуации они дополняют вербальную коммуникацию невербальной с помощью жестов, мимических реакций, интонаций голоса.

Ситуация, когда умение «читать» невербальное сообщение собеседника может рассматриваться как профессионально значимое качество врача и позволяет осуществлять более точную диагностику – поведение диссимуляции, при котором пациент сознательно скрывает симптомы своего заболевания. Анализ невербального поведения позволяет выделить характерные мимические реакции на боль, сдержанные жесты, статичные позы – признаки, свидетельствующие о наличии «охранительного» стиля поведения: минимальное количество движений позволяет ограничивать воздействие болевых раздражителей.

Развитие коммуникативных навыков требует и ситуация экспресс-диагностики, когда за небольшой промежуток времени врач должен обследовать большое количество пациентов. Подобная ситуация складывается во время стихийных бедствий и социальных катаклизмов (война, революция, массовая миграция беженцев). Врач должен быстро оценить наличие и тяжесть поражений, очередность оказания медицинской помощи, и с этой целью использует не только вербальную коммуникацию (расспрос больного), но и невербальную, обращая внимание на мимические реакции, жесты, позы, возможные ограничения в движениях, связанные с травмой или с поражением внутренних органов.

Навыки невербального взаимодействия могут быть полезны и при профессиональном взаимодействии врача с маленькими детьми. Ребенок, не обладая развитыми навыками интроспекции, часто испытывает затруднения при описании характера боли, не может определить ее («колющая», «режущая», «давящая», «распирающая»).

Маленькие дети часто затрудняются в установлении причинно-следственной связи между событиями: им трудно определить, связана ли боль с приемом пищи, с физическими или эмоциональными нагрузками и т.д. Наблюдение за поведением ребенка может помочь врачу получить необходимую дополнительную информацию.

 

Невербальное поведение оцениваться по следующим основным параметрам: собственно невербальное поведение (межличностная дистанция, взаимное расположение собеседников, позы, жесты, мимика и взгляд) и паралингвистические компоненты общения (вздохи, стоны, зевота, по-кашливание) – все звуки, которые произносит человек, но не речь, а также такие характеристики речи, как громкость голоса, ее темп и ритм, паузы.

 

У каждого человека существует свое собственное «жизненное пространство» – зона, которую он охраняет от вторжения окружающих. В процессе общения собеседники регулируют эту межличностную дистанцию. Размеры «жизненного пространства» определяются тремя факторами: особенностями личности субъекта, характеристиками его актуального психического состояния, а также плотностью населения в той местности, где он воспитывался. Люди, детство которых проходило в большом столичном городе с высокой плотностью населения, привыкают находиться в условиях скученности, в толпе, не чувствуя при этом особого дискомфорта. Их «жизненное пространство» меньше, чем у жителей маленьких провинциальных городов с низкой плотностью населения, которые привыкли располагаться на большом расстоянии друг от друга. Переезжая жить в столицу, житель маленького городка первое время испытывает острый дискомфорт, связанный с нарушением привычных для него границ. Исследования физиологов показали, что близкое присутствие рядом другого человека повышает уровень катехоламинов, и это субъективно отражается в сознании в виде беспредметной тревоги или психического напряжения. «Жизненное пространство», или то «психологическое поле», в котором человек чувствует себя комфортно, определяется также особенностями его личности и состояния. При выраженной интроверсии размеры «жизненного пространства» больше. Наибольшее «жизненное пространство» у самых выраженных интровертов – больных шизофренией (F20-F29), наименьшее – у больных в маниакальном состоянии (F30), расторможенных, бесцеремонно нарушающих чужие «границы». Психическое состояние также влияет на межличностную дистанцию, человек с высоким жизненным тонусом, повышенным настроением сокращает дистанцию с другими людьми, а в состоянии уныния, печали или в астении межличностная дистанция увеличивается. При межличностном взаимодействии двух собеседников расстояние между ними определяется размерами «жизненного пространства» каждого из них. Для межличностной дистанции характерны две психологические закономерности. Первая указывает на связь психологической, эмоциональной и физической близости: чем более близкие, теплые, эмоциональные отношения между людьми, тем расстояние между ними меньше. Сокращение психологической дистанции, установление эмоциональной близости между партнерами по общению сопровождается сокращением физического расстояния между ними, то есть чем более холодные, формальные, официальные отношения между людьми, тем расстояние между ними больше. Вторая закономерность, определяющая межличностную дистанцию, подчеркивает различие в социальном статусе общающихся лиц: чем выше социальный статус собеседника, тем расстояние больше. Мы держимся дальше от людей, занимающих высокое положение в обществе, создавая для них большее «жизненное пространство».

 

Выделяют 4 межличностные дистанции.

 

1. От 0 до 45 см – «интимная», встречается во взаимоотношениях близких людей: мужа и жены, матери и ребенка, близких друзей и родственников. Вторжение чужого человека в интимную зону (как это нередко бывает с близорукими людьми) вызывает раздражение и чувство протеста. Тот, чье «жизненное пространство» нарушено, отодвигается, увеличивая интимную зону. Присутствие в интимной зоне близкого нам лица не только возможно, но и желательно, особенно в ситуациях опасных или потенциально конфликтных. Во взаимоотношениях «врач-больной» пациент обычно в интимную зону не допускается. Отношения с больным – это отношения официальные, регламентированные социальными нормами и распределением ролей. Исключение может быть сделано лишь в тех случаях, когда возникает угроза жизни пациента: к ним относится общение с умирающим больным, с онкологическим больным при сообщении ему диагноза и прогноза заболевания, с депрессивным пациентом, имеющим суицидальные тенденции. Интимная дистанция может быть использована и в том случае, когда решается вопрос об операции, особенно, если существует вероятность летального исхода.

 

2. Дистанция от 45 см до 120 см называется «личной дистанцией». Она характеризует так называемое «партнерское общение», то есть общение людей равного социального статуса, связанных общей деятельностью. Личная дистанция может использоваться при проведении психотерапии.

 

3. Расстояние от 120 см до 400 см – социальная дистанция – это расстояние, на котором осуществляется официальное, формальное взаимодействие двух лиц. В специальных исследованиях было показано, что если пациенту дать возможность самому выбирать дистанцию общения во время первой встречи с врачом, то он расположится на расстоянии 200 см. Именно на этой дистанции больной чувствует себя комфортно во взаимоотношениях с врачом, с которым нет психологического контакта и доверительных профессиональных отношений. Впоследствии, по мере установления контакта, формирования и развития взаимоотношений, эта дистанция может сокращаться. Скорость, с которой она сокращается, свидетельствует об определенных психологических особенностях пациента, а также о профессиональном умении врача устанавливать психологиче-ский контакт и вызывать доверие больного. Пациенты, которые слишком быстро сокращают дистанцию, становясь назойливыми, бестактными, бесцеремонными, вторгаясь постоянно в «жизненное пространство» врача, часто отличаются инфантилизмом, повышенной зависимостью от окружающих, потребностью в эмоциональной поддержке. Обычно они имеют психологические трудности, сложные взаимоотношения и переживания, в которые стремятся вовлечь врача, чтобы переложить на него ответственность за решение своих жизненных проблем.

 

В профессиональном общении для врача важно осознание и поддержание границ своей компетентности, поэтому он не должен активно вторгаться в жизнь своих больных. Степень его участия определяется необходимостью оказания профессиональной помощи. При этом врач учитывает психологические особенности пациентов, их индивидуальные реакции на терапию, возможные страхи при осложнениях – все то, что связано с лечебно-диагностическим процессом, за который врач несет юридическую ответственность.

 

4. Расстояние от 4 м до 7,5 м называется «публичной дистанцией» и характеризует формальные взаимоотношения одновременно нескольких людей. Например, на таком расстоянии проводятся собрания, совещания. При этом мимические реакции сглаживаются, мелкие движения становятся менее заметны, повышается громкость голоса, слова подбираются и тщательно выговариваются.

 

Взаимное расположение собеседников. В ходе взаимодействия партнеры по общению могут различным образом располагаются по отношению друг к другу. Взаимное расположение – то, как собеседники стоят или сидят, – также помогает «прочитать» психологический подтекст их взаимоотношений. Выделяют несколько основных позиций.

 

 

1. Позиция «лицом к лицу», напротив друг друга. Эта позиция содержит в себе элемент конфронтации; она встречается при конфликтах, в ситуации обострения отношений. Например, при знакомстве с новым, неизвестным лицом, к нему разворачиваются всем телом, лицом к лицу встречая потенциальную опасность, которую несет в себе каждый незнакомый человек. В терапевтической ситуации эту позицию следует избегать.

 

2. Позиция «рядом», «бок о бок» – позиция сотрудничества, при отсутствии напряжения, враждебности между партнерами, которых связывает взаимное доверие. Эта позиция характеризует партнерское общение, предполагает наличие психологического контакта, отношения сотрудничества, связанного с достижением общих целей.

 

3. Общение «через стол» – практически всегда означает отношения власти; отношения «руководитель–подчиненный», с ролевым распределением, с выполнением нормативных запретов и предписаний, регламентирующих общение, его структуру и время взаимодействия. Подобные взаимоотношения практически исключают доверительность и затрудняют психологический контакт. Поэтому в кабинете, где врач ведет прием, стул для больного ставится не напротив, через стол, а сбоку от стола, что с самого начала создает более эффективные условия для взаимодействия.

 

При поддержании вербального контакта с больным следует учитывать следующую закономерность: когда врач в процессе разговора откидывается назад, сидя в кресле или на стуле, то у пациента может возникнуть представление о том, что собеседнику стало скучно, либо он не согласен, не верит тому, что говорит больной. Если же, напротив, врач слушает, чуть-чуть наклонившись в сторону пациента, склонив голову к правому плечу и изредка, в такт его словам, кивает головой – больной будет убежден в заинтересованности и соучастии врача в переживаниях, которые раскрывает ему пациент.

 

 

Поза. Важное значение в оценке состояния собеседника, партнера по взаимодействию имеет поза – то, как он стоит, сидит.

 

Существуют несколько классификаций поз, принятых в современной литературе. Позы делятся на естественные и неестественные.

 

Естественная поза – свободная, непринужденная – характеризует психологический комфорт, отсутствие напряжения и располагает к общению. Напротив, поза неестественная – необычная, странная, нелепая – к общению не располагает, она свидетельствует о напряжении, психологическом дискомфорте. Неестественные, вычурные, напряженные позы характерны для больных шизофренией (F20-F29), это обращает на себя внимание окружающих, которые их стараются избегать.

 

Позы бывают симметричные и асимметричные. Симметричная поза нивелирует индивидуальные различия, так же, как униформа, делая людей несколько похожими друг на друга. Симметричная поза – элемент формального общения, она предполагает официальное, регламентированное взаимодействие. Ее предпочитают люди замкнутые, скрытные, сдержанные, с высоким контролем, отличающиеся осторожностью во взаимоотношениях, недоверчивостью, подозрительностью, не предполагающей близости и сотрудничества, и поэтому доверия не вызывают. Поза асимметричная, напротив, свидетельствует об индивидуальных особенностях, открытости для общения, готовности к сотрудничеству.

 

Позы бывают также закрытыми и открытыми. Закрытая поза указывает на нежелание общаться, избегание взаимоотношений с окружающими. К отличительным особенностям закрытой позы относятся такие ее характеристики, как скрещенные на груди руки («поза Наполеона»), скрещенные ноги (нога на ногу); кисти рук в карманах, спрятанные за спину; корпус тела и голова, развернутые в сторону от партнера; взгляд, направленный в пол, в окно, в историю болезни – куда угодно, только не в глаза собеседнику. Закрытая поза не располагает к общению. Открытая поза свидетельствует о готовности к контактам, к межличностному взаимодействию. Открытая поза характеризуется противоположными отличительными признаками: корпус тела и голова повернуты в сторону собеседника, прямой взгляд в лицо и др. Врачу в ситуации его профессионального общения с больными лучше всего использовать естественные, асимметричные, открытые позы, располагающие к общению, не вызывающие напряжения или недоверия, создающие лучшие условия для взаимодействия. Особенно важным это бывает в самом начале общения, при установлении психологического контакта с пациентом.

 

Жесты. Жестом называется движение руки, в котором обычно участвуют также плечи и голова. Все разнообразные жесты условно делятся на две группы: коммуникативные и экспрессивные.

 

Коммуникативные жесты имеют определенное содержание, понятное окружающим. Они используются в речи вместе со словами, а иногда вместо слов, помогая общению. Мы пожимаем плечами в ответ на вопрос; «Как дела?», вопросительно поднимаем брови, не расслышав слов собеседника, согласно киваем головой вместо того, чтобы сказать «Да». Существуют жесты, принятые в определенных профессиональных группах, например, у спортсменов или у автомобилистов. Помимо жестов корпоративных, профессиональных, выделяются также жесты национальные и интернациональные. К национальным относятся жесты, принятые в какой-либо одной стране («о'кей» в американской культуре), к интернациональным – понятные в разных странах (прощальный взмах рукой, рукопожатие при встрече). Одни и те же жесты являются неоднозначными при употреблении в различных национальных культурах. Всем известны недоразумения, которые возникают иногда при общении русского и болгарина, если пускается в ход утвердительный или от-рицательный кивок головой, так как воспринимаемое русским движение головы сверху вниз интерпретируется как согласие, в то время как для болгарской «речи» это отрицание, и наоборот. Так, в нашей стране поднятый вверх большой палец символизирует наивысшую оценку, а в Греции означает «заткнись». «ОК»: во Франции – ноль, ничего, в Японии – деньги. «V» – победа или оскорбительный жест.

 

К экспрессивным относятся жесты, не имеющие определенного, понятного для всех содержания. Они выражают состояние человека, очень индивидуальны, рано формируются в онтогенезе и относительно неизменны в течение всей жизни. Яркость, выразительность экспрессивной жестикуляции определяется особенностями темперамента, актуальным состоянием, а также уровнем образования. Образованные люди с широким словарным запасом, точно зная значение используемых ими слов, не нуждаются в том, чтобы подкреплять их невербально. Лица с невысоким уровнем образования, ограниченным словарным запасом, испытывающие трудности при подборе слов с определенным значением, часто помогают себе в этом, сопровождая речь жестами. Активная, чрезмерно интенсивная жестикуляция у больных встречается преимущественно в состоянии тревоги, а также при маниакальном возбуждении (F30) и вызывает ответную реакцию беспокойства. Депрессивное состояние (F32) связано с преобладанием статичных однообразных поз, скупых жестов, с мимикой скорби и печали.

 

Мимика. Это координированные движения мышц лица, которые отражают эмоции, настроения, чувства. Наиболее информативной, передающей те или иные переживания в характерных мимических комплексах является мимика нижней части лица: линия рта, крылья носа, носогубная складка от крыльев носа к уголкам губ, подбородок. Сама