Обязательные лабораторные исследования

■Клинический анализ крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

■Глюкоза сыворотки крови.

■Общий белок и белковые фракции.

■Холестерин сыворотки крови.

■Билирубин и его фракции: при остром холецистите возможно небольшое повышение.

■Аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ): активность может быть увеличена.

■γ-Глутамилтранспептидаза: активность её может быть повышена в рамках синдрома холестаза в сочетании с повышением активности щелочной фосфатазы (ЩФ).

■Щелочная фосфатаза.

■Амилаза сыворотки крови: значимо превышение в 2 раза и более, что важно при проведении дифференциального диагноза и чаще всего связано с панкреатитом при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке.

■Общий анализ мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■УЗИ органов брюшной полости^A: на фоне ЖКБ обнаруживают конкременты, утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм), удвоение контура стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него. Возможна пристеночная негомогенность, связанная с воспалительными изменениями слизистой оболочки, наложением фибрина, воспалительного детрита. При эмпиеме жёлчного пузыря в его полости обнаруживают средней эхогенности структуры без акустической тени (гной).

■ФЭГДС проводят с целью исключения язвенной болезни как возможной причины болевого синдрома; необходим осмотр большого дуоденального сосочка.

■Рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения патологии лёгких и плевры.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

■Компьютерная томография как альтернатива УЗИ^B.

■МРТ билиарных путей.

■Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для исключения холедохолитиаза, а также при подозрении на опухолевую природу поражения жёлчевыводящих путей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

■Острый холангит клинически характеризуется триадой Шарко (боль в верхнем правом квадранте живота, лихорадка, желтуха) или пентадой Рейно (триада Шарко + артериальная гипотензия и нарушения сознания). Активность АЛТ и АСТ может достигать 1000 ЕД/л.

■Острый аппендицит, особенно при высоком расположении слепой кишки.

■Острый панкреатит: характерны боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, тошнота, рвота, повышение активности в крови амилазы и липазы.

■Правосторонний пиелонефрит: болезненность при пальпации правого рёберно-позвоночного угла, признаки инфекции мочевыводящих путей.

■Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: боль в правой подрёберной или эпигастральной области; осложнившаяся перфорацией язва может по клиническим проявлениям напоминать острый холецистит.

■Другие заболевания: патология лёгких и плевры, острый вирусный гепатит, острый алкогольный гепатит, нижнедиафрагмальный инфаркт миокарда, ишемия в бассейне брыжеечных сосудов, гонококковый перигепатит, абсцесс или опухоль печени.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

■Хирург — во всех случаях при подозрении на острый холецистит.

■Смежные специалисты (пульмонолог, кардиолог, инфекционист, гастроэнтеролог) — при затруднениях в дифференциальном диагнозе.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

■Предотвращение развития осложнений и летального исхода, для чего в первую очередь необходимо своевременно решить вопрос об оперативном лечении острого холецистита.

■Уменьшение выраженности воспалительного процесса — антибактериальная терапия, противовоспалительные средства.

■Симптоматическое лечение: обезболивание, восстановление водно-электролитного баланса.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Все больные с острым холециститом подлежат госпитализации в хирургическое отделение.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

РЕЖИМ

Постельный.

ДИЕТА

Необходимая составляющая консервативной терапии при остром холецистите — голод.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

При остром холецистите любой тяжести должна быть начата консервативная терапия антибактериальными, противовоспалительными и дезинтоксикационными средствами.

Антибактериальная терапия. Целесообразность антибактериальной терапии во всех случаях острого холецистита, хотя и остаётся под вопросом, признаётся большинством ведущих специалистов^D. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, обнаруженного при посеве жёлчи, его чувствительности к антибиотикам, а также от способности антибактериального препарата проникать в жёлчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7–10 дней. Предпочтительно в/в введение препаратов. Назначают следующие препараты: амоксициллин+клавуланат, цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим. Цефалоспорины II и III поколений при необходимости сочетают с метронидазолом.

■Альтернативный вариант: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 ч + гентамицин в/в + метронидазол 500 мг в/в каждые 6 ч (наиболее эффективная комбинация с широким спектром антимикробного действия). Возможно также применение ципрофлоксацина (в том числе в сочетании с метронидазолом).

Обезболивание и противовоспалительная терапия. Дополнительно назначают противовоспалительные препараты и, при необходимости, наркотические анальгетики:

■диклофенак^A в однократной дозе 75 мг (обезболивающий эффект, предотвращение прогрессирования жёлчной колики);

■меперидин (наркотический анальгетик) в дозе 50–100 мг в/м или в/в каждые 3–4 ч. Введение морфина не показано, так как он усиливает спазм сфинктера Одди^B.

Спазмолитики и холинолитики для симптоматического лечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное лечение — наиболее эффективный метод лечения острого холецистита.

■До настоящего момента не существует единого мнения относительно срока проведения холецистэктомии при остром холецистите. Традиционным считают отсроченное (через 6–8 нед) оперативное лечение после проведения консервативной терапии с обязательным назначением антибиотиков для купирования острого воспаления. Однако получены данные о том, что ранняя (в течение нескольких дней от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнений, но позволяет существенно сократить сроки лечения^В.

■В первую очередь следует обсудить возможность ранней холецистэктомии у всех больных с острым холециститом^A в первые 24–48 ч после постановки диагноза. Предпочтителен эндоскопический метод проведения операции (безопаснее, дешевле, небольшая длительность госпитализации)^A. Тем не менее при подготовке больного к операции следует иметь в виду, что вследствие различных интраоперационных обстоятельств может возникнуть необходимость в лапаротомии.

■Больным пожилого и старческого возраста с лейкоцитозом на фоне острого холецистита также желательно раннее проведение холецистэктомии с связи с повышенным риском осложнений со стороны жёлчного пузыря^B.

■При невозможности проведения холецистэктомии (например, из-за тяжёлого состояния больного) необходимо обсудить возможность проведения холецистостомии (чрескожной под контролем УЗИ или КТ или через операционный доступ) в качестве временной меры или самостоятельного метода лечения^A. Холецистостомия обеспечивает отведение жёлчи, что способствует стиханию или даже исчезновению воспалительных явлений. Кроме того, необходимо учитывать, что при положительной динамике тяжёлого основного заболевания острый бескаменный холецистит может самостоятельно купироваться.