Часовое холтеровское экг-мониторирование

Количественная оценка эпизодов ишемии миокарда, возникающих во время обычной жизни пациента, и позволяет оценить общее количество эпизодов изменений сегмента ST, их степень и продолжительность, закономерности возникновения.

В сочетании с нагрузочным тестом 24-часовое ЭКГ-мониторирование используют для выявления общей и бессимптомной ишемии миокарда. Холтеровское мониторирование ЭКГ — наилучший способ определения преходящей ишемии миокарда во время обычной дневной активности. Надёжность этого метода в регистрации эпизодов ишемии миокарда доказана проведёнными ранее многочисленными исследованиями.

За эпизод ишемии миокарда, как правило, принимают отрезок времени продолжительностью не менее 1 мин, в течение которого регистрировали депрессию сегмента ST «ишемического» типа глубиной в 1,0 мм и более. Минимальный промежуток времени между двумя эпизодами должен быть более 1 мин. Необходимо отметить, что возможность правильного выявления эпизодов смещения сегмента ST с помощью данного метода в значительной степени зависит от технических характеристик используемой системы.

J.E. Deanfield с соавт. показали, что у пациентов с типичной стенокардией, доказанной ИБС и положительным тестом с физической нагрузкой, депрессия сегмента ST при ЭКГ-мониторировании — надёжный маркёр ишемии миокарда во время обычной активности пациента. Метод суточного ЭКГ-мониторирования ни в коем случае не следует использовать как метод первичной диагностики ИБС. Это связано с тем, что смещения сегмента ST не всегда отражают ишемию миокарда.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Метод ЭхоКГ в покое занимает дополнительное, хотя и очень важное место в диагностике ИБС. Он даёт представление о функциональном состоянии ЛЖ, помогает оценить сократительную способность миокарда, определить участки локального нарушения сократимости и парадоксальной пульсации, наличие аневризмы ЛЖ и внутрисердечных тромбов. ЭхоКГ позволяет выявить атеросклеротические изменения аорты и клапанов сердца, часто встречающиеся у больных ИБС, верифицировать ГКМП как причину приступов стенокардии.

 

Стресс-эхокардиография

Чреспищеводная стимуляция сердца

Сцинтиграфия миокарда с таллием (201tl)

Коронароангиография

С внедрением метода селективной КАГ появилась возможность точного определения атеросклеротических изменений сосудов сердца, то есть диагностика ИБС «встала на прочную морфологическую основу». S. Paulin сравнил данные прижизненной КАГ с результатами вскрытия и обнаружил, что она отражает истинную картину состояния коронарного русла.

Подобно любому ангиографическому исследованию, КАГ сопряжена с определённым риском. По разным данным он составляет от 0,1 до 2% и коррелирует с опытом врача-оператора, отбором больных для исследования и используемой техникой.

При коронарной недостаточности с помощью КАГ может быть проведён количественный анализ. Число поражённых сосудов, локализация поражения, состояние коллатералей — всё это можно определить с точностью, превышающей 90%. В результате врач получает возможность не только поставить диагноз, но и установить тяжесть заболевания, что во многом определяет выбор метода лечения и прогноз.

В настоящее время КАГ — общепринятый «золотой стандарт», с которым сопоставляют результаты любых неинвазивных методов оценки состояния коронарного кровоснабжения. Однако нельзя рассматривать КАГ как необходимый метод диагностики ИБС. Как отмечалось выше, диагноз этого заболевания в большинстве случаев может быть установлен с помощью значительно более простых исследований, например с помощью стандартного опроса на выявление стенокардии. К КАГ как диагностическому методу прибегают лишь в сомнительных случаях. Основная роль КАГ — определение тяжести ИБС, распространённости поражения коронарных артерий, стратегии лечения и в первую очередь возможности и целесообразности процедур по реваскуляризации миокарда: транслюминальной коронарной ангиопластики, коронарного шунтирования.

Показания для назначения больному КАГ при стабильной стенокардии для решения вопроса о возможности выполнения транслюминальной коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования:

•тяжёлая стенокардия III–IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;

•признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;

•наличие у больного в анамнезе эпизодов ВСС или опасных желудочковых нарушений ритма;

•прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;

•сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, лётчики и др.).