Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи

- Этиотропная терапия:

ü антибактериальную терапию назначают исходя из предполагаемой этиологии заболевания;

ü при невозможности предположить этиологию заболевания — антибиотики широкого спектра действия в случаях тяжелой интоксикации и развитии или риске развития ИТШ;

ü при необходимости этиотропную терапию корригируют после получения результатов бактериологического исследования, анализа чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам и состояния больного.

· при тяжелых формах гриппа противовирусные средства (A, 1+):

- римантадин: первые сутки 300 мг в три приема, на 2-е и 3-и сутки – 200 мг в два приема; на 4-е сутки 100 мг один раз (при инфекции, вызванной вирусом гриппа А);

- осельтамивир по 150 мг в два приема 5 - 7 дней (при гриппе А и В).

· при малярии этиотропную терапию начинают с момента выявления больного (A, 1++)

ü При трехдневной, ovale- и четырехд невной малярии в хлорохин чувствительном регионе:

- хлорохин (делагил) 10 мг/кг основания внутрь; делагил 4 табл. на один прием в течение 1-го и 2-го дня лечения, 2 табл. на прием в 3-й день;

- при тяжелом течении в первые сутки лечения препарат вводят внутривенно капельно в 5% растворе декстрозы или 0,9% растворе натрия хлорида; или внутримышечно по 10 мг/кг с интервалом 8 часов.

ü В хлорохин-резистентном регионе для P. vivax:

- хинин (хинина сульфат) 10 мг/кг каждые 8 часов 3 дня и доксициллин 100 мг 1 раз в день 7 дней

Для малярии, вызванной P. vivax или P.ovale добавить:

- примахин 0,25 мг/кг (основания) в сутки 14 дней

ü При тропической малярии применяют:

- мефлохин – внутрь 15 мг/кг основания в 2 приема: (1-й прием - 0,75 г, через 6 часов еще 0,25 – 0,5г);

ü При тяжелых и осложненных формах тропической малярии:

- хинин – первая доза 20 мг/кг в 250 мл 5% раствора декстрозы или 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 1,5 – 3 часов; повторные введения в дозе 10 мг/кг с интервалом 8 – 10 часов.

- хинидин (хинидина глюконат) 10 мг/кг (максимум 600 мг) в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно в течение 1 - 2 часов, далее продолжить со скоростью 0,02мг/кг/мин.

Специфическая терапия:

ü Антитоксин дифтерийный (сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная) при дифтерии вводят в максимально ранние сроки от начала заболевания, после постановки внутрикожной пробы, дробно (десенсибилизация по методу Безредки) (A, 1++);

ü при клещевом энцефалите — иммуноглобулин против клещевого энцефалита (6 – 9 мл в сутки внутримышечно в течение 3 дней) (A, 2+).

3. Дезинтоксикационная терапия:

ü управляемая гемодилюция (A, 1++);

ü энтеросорбция (D, 3)

4. Интенсивная терапия (A, 1++):

при развитии ИТШ, отека-набухания головного мозга — терапия в соответствии с протоколом в условиях ОРИТ.

5. Симптоматическая терапия:

ü жаропонижающие средства (A, 1+);

ü физические методы охлаждения (D, 3).

Особенности оказания скорой медицинской помощи на стационарном этапе при менингококковой инфекции, чуме и дифтерии

Ø При неосложненной генерализованной форме менингококковой инфекции (кроме менингококкемии):

- бензилпенициллин 200-500 тыс. ЕД/кг (3 млн ЕД 8 раз в сутки внутримышечно;

или цефтриаксон 1 – 2 г в сутки внутривенно, внутримышечно) (B, 2++);

- профилактика развития отека-набухания головного мозга (A, 1++):

- преднизолон 5-20 мг/кг в сутки внутримышечно;

- фуросемид 40-80 мг внутримышечно.

Ø При менигококкемии (менингококковом сепсисе):

хлорамфеникол 50 - 100 мг/кг в сутки внутривенноили внутримышечно 4 раза в день (для предотвращения реакции Яриша-Герксгеймера);

затем бензилпенициллин 500 тыс. ЕД/кг сутки (внутримышечно 8 раз в сутки) (B, 1++);

При позднем поступлении (более 1 суток), гнойном менингоэнцефалите, эпендиматите:

- бензилпенициллин калиевая соль 800-1200 тыс. ЕД/кг в сутки внутривенно или внутримышечно 8 раз в сутки (B, 1++);

- при ИТШ — противошоковая терапия в необходимом объеме в условиях ОРИТ (A, 1++);

Ø При острой недостаточности надпочечников противошоковые мероприятия дополняют введением гормонов с заместительной целью (A, 1++):

- гидрокортизона гемисукцинат 100 – 150 мг внутривенно струйно;

- гидрокортизона гемисукцинат 100 – 150 мг в 500 мл в равных количествах натрия хлорида 0,9% раствора и 5% раствора декстрозы внутривенно капельно в течение 3 – 4 часов со скоростью 40 – 100 капель в мин;

- гидрокортизона ацетат (суспензия) 50 – 75 мг внутримышечно 4 – 6 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу и увеличивая интервал введения в течение 5 – 7 дней;

- дезоксикортон (5 мг) 1 мл внутримышечно 2 – 3 раза в первые сутки, 1 – 2 раза на второй день, постепенно снижая дозу в последующие дни.

Гидрокортизон вводят внутривенно до купирования коллапса и повышения артериального давления выше 100 мм рт.ст., затем продолжают внутримышечное его введение. В дальнейшем больного переводят на пероральное лечение преднизолоном и кортизоном.

Ø При дифтерии:

· антитоксин дифтерийный (противодифтерийная сыворотка) (A, 1++)

- при локализованной форме вводят только при отрицательных результатах кожной пробы;

- при среднетяжелой и тяжелой формах дифтерии ротоглотки, при дифтерии дыхательных путей вводят обязательно:

при положительной кожной пробе сыворотку вводят в условиях ОРИТ после предварительного введения глюкокортикостероидов и антигистаминных средств.

Доза сыворотки и способ введения (внутримышечно или внутривенно) зависит от клинической формы и тяжести течения заболевания.

· антибиотики широкого спектра действия:

- бензилпенициллин – 100 тыс. ЕД/кг в сутки (1–2 млн. ЕД 6 раз в

сутки внутримышечно) (A, 1+);

- амоксициллин/клавунат 50 мг/кг в сутки за 3 приема внутрь;

или внутривенно 1 г (по амоксициллину) 3 – 4 раза в сутки (A, 1+).

· при ИТШ — противошоковая терапия в необходимом объеме в условиях ОРИТ (A, 1++);

• при острой дыхательной недостаточности (B, 2+):

- лечение в условиях ОРИТ;

- ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры;

- при стенозе гортани и признаках ОДН II–III степени — интубация трахеи, трахеостомия (предпочтительна при нисходящем крупе), по показаниям — перевод на ИВЛ.

- при тяжелых полирадикулоневритах — ИВЛ.

Ø При чуме:

Лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза (антибактериальная терапия после забора материала для бактериологического исследования):

· бубонная форма (B, 2+)

- стрептомицин 30 мг/кг в сутки, (2 раза в день внутримышечно);

или

- гентамицин 5 мг/кг в сутки (3 раза в день внутримышечно);

- цефтриаксон 2 г 1 раз внутримышечно;

- доксициклин 0,2 г 2 раза в 1-й день, затем 0,1 г 2 раза в день внутрь или внутривенно

· генерализованная форма (легочная и септическая) (B, 2+)

- цефтриаксон 1 г и гентамицин 0,08 г 2 раза в день внутримышечно или

внутривенно;

или ципрофлоксацин 0,2 г и цефтриаксон 1г 2 раза в день внутривенно.

При ИТШ – противошоковая терапия (A, 1++).

При острой дыхательной недостаточности (B, 2+):

- ингаляция кислородно-воздушной смеси;

- при ОДН II–III степени — назо- или оротрахеальная интубация, трахеостомия, по показаниям – ИВЛ.