Обследование на госпитальном этапе.

К больным ВП, которым показано лечение в условиях стационарного отделения скорой медицинской помощи, относятся пациенты, у которых в период кратковременной (24 – 72 часа) госпитализации:

- уточняется необходимость перевода в отделение общего профиля или в ОРИТ;

- в случае нетяжёлой ВП с высокой степенью вероятности следует ожидать стабилизации состояния и возможности выписки для продолжения лечения в амбулаторных условиях.

Все остальные больные, которым показана госпитализация, но нет оснований для лечения в условиях ОРИТ или стационарного отделения скорой медицинской помощи, направляются в отделения общего профиля.

Всем больным ВП, госпитализируемым в стационарное отделение скорой медицинской помощи, назначается микробиологическое обследование (категории доказательств В и С).

- Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, и бактериологическое исследование мокроты (или, при доступности, другого респираторного материала, полученного инвазивным методом) для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Перед интерпретацией результатов анализа мазка мокроты, окрашенного по Граму, следует оценить качество исследуемого материала. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении х 100), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал, скорее всего, значительно контаминирован содержимым ротовой полости. Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.

Исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии на этапе госпитализации является факультативным методом, но выполняется на последующих этапах в случае отсутствия ответа на лечение.

- Бактериологическое исследование крови. Производится взятие 2 образцов венозной крови из 2 разных вен, до начала антибактериальной терапии.

Микробиологическое обследование может дополняться рядом других тестов:

- Иммунохроматографическое определение антигена S. pneumoniae в моче. Иммунохроматографический тест способен подтвердить пневкокковую этиологию ВП. Вместе с тем, положительный результат теста может быть получен в случаях недавно перенесённой пневмококковой инфекции или микробной колонизации у больного хронической обструктивной болезнью лёгких. Анализ включения в рутинную диагностику ВП иммунохроматографического определения антигена S. pneumoniae в моче не подтвердил улучшения результатов лечения, поэтому указанный метод является факультативным.

- Иммунохроматографическое определение антигена L. pneumophila в моче. Учитывая существенную вероятность неблагоприятного прогноза легионеллёзной ВП, определение антигена L. pneumophila в моче желательно в случае тяжёлого течения заболевания. Положительный результат теста является высокоспецифичным для указанной этиологии ВП; отрицательный результат, однако, полностью легионеллёзную инфекцию не исключает.

- Исследование биомаркеров. Определение уровня таких биомаркеров, как прокальцитонин и С-реактивный белок, может применяться для уточнения бактериального генеза заболевания, комплексной оценки тяжести ВП и длительности антибиотикотерапии, однако, убедительные доказательства улучшения прогноза заболевания при добавлении такой диагностики пока не получены и её рутинное проведение не является необходимым.

При наличии плеврального выпота производят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости (категории доказательств С, D).

Критерии диагноза ВП (таблица 4).

Диагноз ВП является определённым (категория доказательств А) при наличии у больного рентгенологически подтверждённой очаговой инфильтрации лёгочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

а) острая лихорадка в начале заболевания (t⁰ тела > 38,0⁰С);

б) кашель с мокротой;

в) физические признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жёсткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

г) лейкоцитоз > 10,0×10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг > 10 %.

Диагноз ВП неточный/неопределённый (категория доказательств А) при отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки). При этом диагноз заболевания основывается на учёте данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомах.

Диагноз ВП маловероятный (категория доказательств А), если у пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует локальная симптоматика.

Таблица 4 - Критерии диагностики ВП.

Критерии     Диагноз	Rg-графические признаки	Физикальные признаки	Острое начало, t0 тела >38.00С	Кашель с мокротой	Лейкоцитоз > 10×109 и/или п/я сдвиг> 10 %
Определённый	+	Наличие любых двух критериев
Неточный/ неопределённый	-	+	+	+	+/-
Маловероятный	-	-	+	+	+/-