Избыточная масса тела (ожирение). Нерациональное питание.

Прежде всего, в ходе углубленного профилактического консультирования необходимо информировать пациента и способствовать формированию у него навыков:

- самоконтроля массы тела в домашних условиях, знать рекомендуемые для конкретного пациента нормы и методы оценки массы тела по индексу Кетле (индекс МТ), окружности талии (желательно, чтобы пациент имел домашние весы и был обучен правильно контролировать процесс снижения веса тела);

- рационального питания и особенностей питания при избыточной массе тела;

- оптимизации повседневной физической активности и самоконтроля адекватности индивидуальной нагрузки;

- регулярного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, диспансерного (динамического) наблюдения у врача и выполнения назначенных врачом исследований.

Пациента необходимо информировать о рекомендуемых нормативах массы тела, в частности по отношению к риску развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Очень важно оценить тип ожирения по измерению окружности талии.

Различают 2 типа ожирения - тип «яблоко» (центральное, абдоминальное) и тип груша (нижнее). Тип яблоко (окружность талии у женщин 88см и выше, у мужчин 102см и выше) характеризуется особым отложением висцеральной жировой ткани в пределах верхней части туловища и живота. Данный тип ожирения чаще приводит к сердечно­сосудистым осложнениям и уже известным метаболическим нарушениям (например, дислипидемии, гипергликемии, МС). Риск данных заболеваний повшается уже при избыточной массе тела по типу «яблоко» (окружности талии 80-88см у женщин и 94­102см - у мужчин).

Ожирение типа «груша» связано с отложением жира в пределах нижних частей тела (бедро, голень). Развитие мышц слабое. К типичным осложнениям для этого типа ожирения чаще относятся дегенеративные изменения в области опорно-двигательного аппарата и венозная недостаточность.

Цель - снижение индекса Кетле до 25 кг/м, окружность талии для мужчин менее 94 см, для женщин - менее 80 см. Промежуточная цель при ожирении, особенно при значительной степени ожирения - индекс Кетле ниже 30 кг/м (или на 10% от исходного на начальном этапе), окружность талии для мужчин менее 102 см, для женщин - менее 88 см. В настоящее время несколько изменилось отношение врачей к пониманию и достижению цели. Если раньше большинство авторов указывали на необходимость достижения нормализации массы тела, то теперь даже незначительное снижение и даже стабилизация массы тела пациента считается положительным результатом.

Так как, доказано, что даже небольшое снижение массы тела оказывает достоверное положительное влияние на состояние здоровья и способствует уменьшению числа осложнений. Снижение веса на 10% сопровождается уменьшением общей смертности на 20%, смертности, обусловленной диабетом, на 30%, смертности от онкологических заболеваний, часто встречающихся при ожирении, на 40%, сниженияем уровня глюкозы в крови натощак при сахарном диабете II типа на 50%. Таким образом, снижение массы тела на 10% и более за 6 месяцев считается отличным результатом, 5%- 10% - хорошим, стабилизации массы тела до 5% снижения - удовлетворительным. При этом темп снижения веса должен быть весьма умеренным - не более1кг в неделю⁹.

Второй и не менее важной задачей является стойкое удержание нового сниженного веса - задача, для выполнения которой врачу приходится прилагать не меньше терапевтических усилий. И в этом вопросе важное значение имеют методы психологического воздействия и регулярность двигательной активности.¹⁰

Диетологическое консультирование занимает главное место в лечении ожирения. Только постепенное, длительное изменение характера питания, формирование более здоровых привычек, а не временное ограничение употребления определенных продуктов (особенно не рекомендуется голодание) может привести к успешному снижению веса.

6 принципов питания при избыточной массе тела:

(1) Контроль энергетического равновесия рациона питания: уменьшение энергопоступления и/или увеличение энерготрат. При избыточной массе тела и ожирении 1степени достаточно снижение калорийности на 300-500ккал, при 2 и 3 степени, когда индекс массы тела превышает 35 и даже 40кг/м² - на 500 и даже 1000ккал. Не надо начинать лечение с очень строгих диет и разгрузок. Лучше начать с 1500-1800 ккал, затем снизить калорийность до 1500 - для мужчин, 1200 до 1000 ккал - для женщин. Набор продуктов на 1800ккал и пример диеты на 1500ккал и менее приведены ниже.

(2) Сбалансированность (полноценность) по нутриентному составу (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы): белок - 15-25% от общей калорийности (75-95 г), жир - до 20 - 30% от общей калорийности (60-80 г), углеводы - 45-60% от общей калорийности с ограничением и даже полным исключением простых сахаров (0-5%).

Белки. Из продуктов, богатых белками, предпочтительны нежирные сорта мяса, рыбы и сыра; белое мясо птицы; нежирные молочные продукты; бобовые, грибы. Полноценное белковое питание могут обеспечить 2-е порци (по 100-120 г в готовом виде) мяса, рыбы или птицы и 1 порции молочного блюда (100 г творога или 150-200 мл молочного напитка пониженной жирности без сахара) в день. Суточную потребность в растительных белках может обеспечит 100 г зернового хлеба и 100-200 г крахмалистого блюда (бобовые, картофель, каша или макаронные изделия).

Жиры. Уменьшение доли жиров животного происхождения - исключение из рациона жирных сортов свинины, баранины, птицы (гуси, утки) мясопродуктов (колбасы, паштеты), жирных молочных продуктов (сливки, сметана и пр.). Жирность куриного мяса можно уменьшить почти в 2 раза, сняв с неё кожу перед приготовлением. Предпочтение отдавать обезжиренным и низкожирным сортам молочных продуктов (молоко, кефир, йогурт, творог, сыр). Избыток жиров растительного происхождения не желателен - он влияет на энергоценность пищи (калорийность растительного масла несколько выше, чем сливочного). Растительные жиры входят в состав майонеза, чипсов, семечек, орехов, изделий из шоколада, многих кондитерских изделий и продуктов, приготовленных во фритюре, поэтому потребление этих продуктов следует ограничить или исключить. Они содержат в большом количестве насыщенные и транс- жиры

Углеводы. Основу питания должны составлять трудноусвояемые углеводы (менее обработанные и не рафинированные крупы, овощи, бобовые, фрукты, ягоды, хлеб грубого помола и др.). Не рекомендуются (или исключаются) продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы: сахар, варенье, кондитерские изделия, сладкие напитки и др. Следует ограничить (или исключить) газированные и сладкие напитки. Из источников углеводов предпочтение следует отдавать растительным продуктам - цельнозерновым, овощам, фруктам и ягодам, которые содержат в достаточном количестве пищевые волокна.

(3) Исключение потребления алкоголя, особенно при наличии артериальной гипертонии, других сердечно-сосудистых и цереброваскулярных болезней.

(4) Соблюдение водно-солевого режима. Рекомендуется ограничение поваренной соли до 5 г/сутки (1 чайная ложка без верха), исключив приправы, экстрактивные вещества.

(5) Технология приготовления пищи. Рекомендуется предпочтение отдавать отвариванию, припусканию, тушению в собственном соку, обжариванию в специальной посуде без добавления жиров, сахара, соли, приготовлению на пару, в духовке, в фольге или пергаменте, на гриле, без дополнительного использования жиров. Не следует злоупотреблять растительными маслами, майонезом при приготовлении салатов.

(6) Режим питания. Рекомендуется 3 основных приема пищи (завтрак, обед и ужин) и 1-2 перекуса в день. Ужин рекомендуется не позднее, чем за 3-4 часа до сна. Оптимальный интервал между ужином и завтраком - 10 часов.

В программах снижения избыточного веса можно предусмотреть разгрузочные дни (1 -2 раза в неделю). Желательно избегать в эти дни чрезмерных нагрузок, в том числе и психологического характера. В разгрузочный день пища распределяется равномерно в течение суток на 4-5 приемов.

Лицам с индексом 30 и выше возможно по показаниям назначение медикаментозной терапии в виде орлистата (продолжительностью от 6 мес. до 2 лет), а при индексе 35 и выше - показаны консультация эндокринолога и хирурга.

Ожирение - это болезнь, и как любую болезнь ее следует лечить, тем более, что врачи в своей практике чаще встречаются со смешанной патологией, когда у пациента на фоне избыточной массы тела имеется сочетание двух, трех и более заболеваний. Это может быть и метаболический синдром. Такой комплекс обменных нарушений (избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, нарушение толерантности к углеводам, желчнокаменная болезнь, мочекислый диатез, подагра и др. в различных вариациях требует на фоне основного принципа вмешательства: снижения калорийности рациона тучного человека, - соответствующей диетической

поправки. При этом особенно следует учесть также наличие и степень развития сосудистой патологии, особенно артериальной гипертонии, сердечной недостаточности.

Так, при сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности в рационе должно быть увеличено количество продуктов, содержащих соли калия (печеный картофель, кабачки, тыква, курага, чернослив) и магния (каши, орехи). Необходимо еще большее ограничение поваренной соли. При сердечной недостаточности желательно шире использовать разгрузочные (особенно молочные, калиевые) дни.

При сопутствующей гиперхолестеринемии необходимо большее внимание уделять оптимальному соотношению (1:1) животных и растительных жиров и ограничению субпродуктов и яиц, как основных поставщиков экзогенного холестерина

Рацион, рекомендуемый лицам с избыточной массой тела благодаря ограничению простых углеводов, способствует нормализации углеводного обмена и снижению уровня триглицеридов. Этот факт особенно нужно учитывать у тучных лиц с сопутствующими НТУ, сахарным диабетом и гипертриглицеридемией. Можно в ряде случаев шире использовать заменители сахара - ксилит, сорбит, сахарин. И только при неэффективности этих мер можно переходить на назначение гипогликемических и гиполипемических медикаментозных средств.

При сопутствующих дискинезиях желчного пузыря и толстого кишечника рекомендуется с целью нормализации желчеотделения и устранения запоров увеличение квоты балластных веществ (фруктов, овощей, хлеба грубого помола).

При сочетании избыточной массы тела с мочекислым диатезом, подагрой, остеохондрозом целесообразно ограничение экзогенно вводимых пуринов за счет исключения потребления мясных и рыбных бульонов и некоторого ограничения потребления мяса (до 2-3- раз в неделю). Желательно рекомендовать на ночь по стакану сока или минеральной воды с целью снижения концентрации утренней порции мочи. Показано потребление цитрусовых фруктов, которые благодаря содержанию цитратов ощелачивают мочу и препятствуют выпадению в ней солей уратов и оксалатов в осадок. При оксалурии лучше - исключить щавель, шпинат, ревень, а также шоколад и кофе.

Наличие воспалительных изменений в желудочно-кишечном тракте тучного человека (гастриты, энтериты, колиты) требует изменения в технологии приготовления пищи. Продукты потребляются те же, в том же количестве, но только в отварном, запеченном, протертом виде.

В программах снижения избыточного веса обязательным компонентом должна быть достаточная физическая активность. Однако, при чрезмерном избытке массы тела рекомендуется поэтапное включение в программу повышения двигательной активности, после некоторого снижения массы тела диетическими мерами. Оптимальным видом физической нагрузки, применяемой для лечения избыточной массы тела и ожирения, является динамическая аэробная нагрузка. Простым, доступным и эффективным видом этой нагрузки является ходьба 30-40 мин в день, 5-7 раз в неделю и главное - регулярно.

У пациентов с индексом массы тела до 40 кг/м² рекомендуют начинать физические тренировки с ходьбы в среднем темпе — 100 шагов в минуту. Продолжительность таких тренировок составляет 30 мин, а их периодичность — 3-4 раза в неделю. Постепенно интенсивность нагрузки увеличивают: темп ходьбы доводят до высокого (120-140 шагов в минуту), продолжительность — до 45-60 мин, периодичность — до 5-7 раз в неделю. Такой объем физической активности позволяет увеличить энерготраты на 200-300 ккал в сутки. У пациентов с индексом 40 кг/м² и более физические тренировки начинают с ходьбы в медленном темпе (65 шагов в минуту) в течение 10 мин 3 раза в неделю. Постепенно интенсивность нагрузки увеличивают до среднего уровня — 100 шагов в минуту в течение 30-45 мин 4-7 раз в неделю. Полезны занятия плаванием.

При наличии заболеваний сердца, сахарного диабета, артериальной гипертензии, заболеваниях опорно-двигательного аппарата (суставы, позвоночник и др.) или других заболеваниях пациент должен быть обследован для определения индивидуального уровня физических нагрузок, зоны безопасного пульса для контроля физических нагрузок и пр. (ЭКГ-тестирование на фоне нагрузок - тредмил, велоэргометрия и др.).