Попадания желчи и содержимого двенадцатиперстной кишки в

Панкреатический проток

Патогенез острого панкреатита вследствие гиперкальциемии до сих пор остается неясным. Одно время считали, что в данном случае патоге­нез аутодигестии складывается из прямой активации ионизированным кальцием протеаз поджелудочной железы. Известно, что одна из много­численных функций свободных ионов кальция заключается в стабилиза­ции трипсина после активации соответствующего профермента и пре­дотвращении деструкции трипсина через его собственную протеолити-ческую активность. Предположительно, гиперкальциемия вызывает преципитацию белков в панкреатических протоках, что ведет к панкреа­титу через механическое препятствие оттоку панкреатического секрета в вирзунгов проток. Может быть, что панкреатит вследствие гиперкаль­циемии связан с ростом секреции гастрина G-клетками слизистой обо­лочки желудка как стимулятора панкреатической секреции под влияни­ем роста содержания кальция в интерстиций стенки желудка вследствие гиперкальциемии. "" V

При остром панкреатите у 25% больных развивается желтуха, кото­рая у 10% больных является следствием обтурации или сдавления обще­го желчного протока. Только у 2-3% пациентов с острым панкреатитом выявляют обструкцию желчевыведению и желтуху вследствие закупор-

ки желчевыводящих путей желчными камнями. В остальных случаях обструкция как причина желтухи связана со сдавлением общего желчно­го протока отекшей головкой поджелудочной железы. У 15% больных желтуха при остром панкреатите выступает результатом дисфункций гепатоцитов, не связанных с обструкцией желчеотделению.

У 30% больных с острым панкреатитом концентрация кальция в сы­воротке крови падает до уровня более низкого, чем 85 мг/л (нижний предел нормальных колебаний). Содержание кальция начинает снижать­ся в первые-вторые сутки после возникновения острого панкреатита. Своего максимума снижение концентрации кальция в сыворотке крови у больных острым панкреатитом достигает в пятые-седьмые сутки. Сни­жение общей концентрации кальция в сыворотке является плохим про­гностическим признаком. Не исключено, что падение содержания каль­ция связано со снижением содержания в плазме крови альбуминов, ко­торые связывают ионизированный кальций и переносят его, циркулируя с плазмой крови. Падение концентрации альбуминов обуславливают вторичная по отношению к острому панкреатиту дисфункция гепатоци­тов, а также выход альбуминов в интерстиций при воспалении в тканях, некробиотически измененных при остром панкреатите. Аутопсийные исследования у больных с острым панкреатитом выявляют отложения кальция в области некроза и аутолиза железы. Очевидно, гипокальцие-мия у больных острым панкреатитом не приводит к значительному па­дению содержания в сыворотке крови свободного ионизированного кальция, так как у большинства больных с острым панкреатитом не выявляют его клинических проявлений (тетания и др.). Рост концентра­ции кальция в сыворотке крови не представляется возможным связать с ростом содержания в крови глюкагона и кальцитонина у больных ост­рым панкреатитом, так как клинико-патофизиологические исследования не выявили между ними какой-либо достоверной корреляции. Предпо­ложительно при остром панкреатите угнетена реакция роста секреции паратгормона в ответ на падение содержания в сыворотке крови иони­зированного кальция.

Одним из грозных осложнений острого панкреатита является фор­мирование ложной кисты поджелудочной железы. Ложная киста под­желудочной железы заполнена жидкостью, содержащей продукты цито­лиза. Ее стенки могут быть выполнены листками брюшины или фиброз­ной ложной капсулой. Ложная киста - это результат воздействия акти­вированных протеаз поджелудочной железы на ткани, прилежащие к данному органу, после выхода в них трипсина и других протеолитиче-ских панкреатических ферментов через разрывы в капсуле железы. Ложная киста может образоваться в ретроперитонеальном пространстве или формируется между листками брюшины. Ложную кисту следует

отличать от истинной ретенционной кисты поджелудочной железы, которая представляет собой результат обтурации панкреатических про­токов и роста давления панкреатического секрета. Инфицирование лож­ных и ретенционных кист поджелудочной железы ведет к формирова­нию абсцессов соответствующей локализации.

80% ложных и истинных кист поджелудочной железы подвергаются обратному развитию в течение двух недель. В противном случае киста начинает проявлять себя характерной опоясывающей болью и приводит к осложнениям:

«желтуха вследствие блокады продвижения желчи по желчевыво-

дящим путям (сдавление общего желчного протока); «тромбоз воротной и селезеночной вен; «блокада выхода содержимого из желудка в двенадцатиперстную

кишку (высокая кишечная непроходимость);» разрыв кисты с эвакуацией ее содержимого в полость брюшины; «наиболее грозное осложнение, то есть кровотечение из повреж­денного эрозией сосуда стенок кисты.

Разрыв кисты с эвакуацией ее содержимого в полость брюшины может обусловить быстрое развитие необратимого шока, ведущими звеньями патогенеза которого являются нарастание токсемии через вса­сывание флогогенов с поверхности брюшины, а также вагальные реф­лексы, вызываемые возбуждением чувствительных нервных окончаний перитонеального рецепторного поля.

Постоянное поступление содержимого кисты в полость брюшины обуславливает так называемый панкреатический асцит.

Ложная и ретенционная киста могут пенетрировать через диафрагму в плевральную полость, что в частности может привести к абсцессу плевральной полости.

Полное устранение причины острого панкреатита как осложнения хронического калькулезного холецитита, конкрементов в просвете желчного пузыря, служит необходимым условием восстановления у большинства больных нормальных функций поджелудочной железы через гипертрофию и гиперплазию ее клеточных элементов. Следует заметить, что восстановление железы как органа-эффектора систем ре­гуляции и пищеварения происходит у большинства больных за 1-3 ме­сяца и приводит к полной реконвалесценции больных с острым панкреа­титом вследствие желчекаменной болезни. Это диктует необходимость высокой хирургической активности при выявлении конкрементов в про­свете желчного пузыря.

Патогенез распространенного жирового некроза вследствие остро­го панкреатита до сих пор остается неясным. Были высказаны предпо­ложения, что выброс активированных липаз и фосполипазы А в систем-

но циркулирующую кровь приводит на периферии к распаду триглице-ридов и фосфолипидов. При этом игнорировали то, что для обеспечения взаимодействия липаз с триглицеридами необходимо воздействие на них эмульгаторов. Некоторыми из чисто предположительных звеньев патогенеза распространенного жирового некроза у больных с острым панкреатитом являются:

«перенос липаз, активированных в поджелудочной железе, на пе­риферию внутри гранул лейкоцитов;

«активация липаз на периферии гипотетическим фактором их акти­вации, высвобождаемым железой при остром панкреатите. Причиной панкреатического асцита обычно является разрыв капсулы воспаленной железы, когда ее содержимое попадает в полость брюшины.

Известно, что перитонеальный диализ как средство элиминации с поверхности брюшины флогогенов-цитокинов в качестве эндогенных токсинов, а также как блокада вагальных рефлексов в афферентном звене (устранение механического раздражения чувствительных нервных окончаний перитонеального рецепторного поля) подвергает системные расстройства кровообращения у больных с острым панкреатитом обрат­ному развитию.

У 60% больных с острым панкреатитом развивается явная или скры­тая дыхательная недостаточность. У 20% больных возникает острая почечная недостаточность. Острая почечная недостаточность у больных с острым панкреатитом обычно представляет собой следствие критиче­ского несоответствия объема циркулирующей крови емкости сосудисто­го русла. При этом опасное увеличение емкости сосудистого русла свя­зывают с ростом содержания в циркулирующей крови цитокинов-флогогенов (альфа-фактор некроза опухолей, интерлейкины и др.), рас­крывающих артериоло-венулярные анастомомозы, дилатирующих арте-риолы и снижающих общее периферическое сосудистое сопротивление, кининов-вазодилятаторов, фракций системы комплемента, расширяю­щих микрососуды и других иммунорегуляторов и медиаторов воспале­ния в качестве эндогенных токсинов.

При достижении вторичной альтерацией при остром панкреатите соответствующей протяженности острый панкреатит через гиперцито-кинемию становится причиной системной воспалительной реакции и множественной системной недостаточности, а также может приводить к септическому шоку, нарушения системного кровообращения при кото­ром обостряет плазмопотеря в массив тканей, некробиотически изме­ненных как в самой железе, так и в ретроперитонеальном пространстве. Множественная системная недостаточность у больных острым панкреа­титом часто проявляет себя в первую очередь респираторным дистресс-синдромом взрослых.

Этиология и патогенез хронического панкреатита

Примерно у 90% больных хроническим панкреатитом выявляют хронический алкоголизм, при котором больные пьют спиртное каждый день. Следует заметить, что у многих из таких пациентов нет заметных деградации личности и социальной дезадаптации.

Механизм патогенного влияния постоянно повышенной концентра­ции этилового спирта в крови на железу остается неясным. Согласно одной из известных гипотез.патогенеза хронического панкреатита, бо­лезнь является следствием преципитации белков и липидов панкреати­ческого секрета в протоках поджелудочной железы под влиянием по­вышенной концентрации этанола во внутренней среде. Полагают, что преципитация вызывает обтурацию панкреатических протоков как одну из непосредственных причин хронического панкреатита.

Не исключено, что патогенез хронического панкреатита вследствие хронического алкоголизма, связан с нарушением обмена лактоферрина вследствие постоянной интоксикации этанолом. Лактоферрин - это протеин, который содержат молоко женщины, широкий спектр экзок-ринных секретов, а также специфические гранулы полиморфонуклеаров. Молекулы лактоферрина содержат атомы железа. У больных хрониче­ским панкреатитом содержание лактоферрина в просвете панкреатиче­ских протоков резко возрастает. Известно, что концентрация лактофер­рина в панкреатическом секрете увеличивается после роста секреции холецистокинина. В этой связи можно предположить, что хронический алкоголизм как причина системной дизрегуляции расстраивает взаимо­действие между органами-эффекторами системы пищеварения, которое осуществляется через секрецию полипептидных гормонов. Маркером такого расстройства систем локальной регуляции является рост концен­трации лактоферрина в панкреатическом секрете. Возможно, что лакто-феррин, находящийся в составе панкреатического секрета, высвобож­дают ацинарные клетки поджелудочной железы.

Анализ белковых преципитатов, которые закупоривают панкреатиче­ские протоки, выявляет в их составе белки, которых нет в нормальном панкреатическом секрете. К ним в частности относят панкреолитин, обла­дающий повышенным сродством к ионизированному кальцию. В панкре-олитине высоко содержание глутамина и аспаргиновой кислоты.

Полагают, что у части больных с хроническими панкреатитом и алко­голизмом, патологические изменения поджелудочной железы - это не только следствие постоянной интоксикации этанолом, но результат гипер-триглицеридемии, то есть наиболее частой формы гиперлипопротинемии (гиперлипопротеинемия четвертого типа). Известно, что в эксперименте панкреатит можно вызвать перфузией железы раствором с высоким со-

держанием триглицеридов. Предположительно интоксикация алкоголем и потребление пищи с высоким содержанием жиров резко повышают кон­центрацию триглицероидов в крови и без того уже высокую вследствие гиперлипопротеинемии четвертого типа. Рост содержания триглицеридов в крови служит причиной панкреатита. Предположительно гипертригли-церидемия приводит к панкреатиту через высвобождение жирных кислот. Хроническая гиперкальциемия, то есть патогенно высокое содержа­ние кальция во внеклеточной жидкости и циркулирующей плазме крови, может приводить к хроническому панкреатиту. Длительную гиперкаль-циемию, вызывающую хронический панкреатит, обуславливают:

» гиперпаратиреоз (патологическое состояние вследствие избыточ­ной секреции паратгормона околощитовидными железами); «отравление витамином D;

«молочно-щелочной синдром, то есть обратимое на ранней стадии нефрозоподобное патологическое изменение структуры и функций почек вследствие продолжительной терапии больных с пептиче-скими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки антацидами и назначением внутрь больших количеств молока. При хронической гиперкальциемии морфопатогенез хронического панкреатита во многом складывается из кальцификации железы. У больных хроническим панкреатитом вследствие хронического отравле­ния этанолом общая концентрация кальция в панкреатическом секрете повышена. В частности общую концентрацию кальция в панкреатиче­ском секрете составляет содержание в нем комплексных соединений, в состав которых входит СаСО₃. Не исключено, что у больных хрониче­ским панкреатитом способность панкреатического секрета растворять комплексные соединения, содержащие СаСО₃, становится низкой отно­сительно содержания данной соли в панкреатическом секрете, что при­водит к ее преципитации, вызывающей и преципитацию белков. Повы­шенная концентрация кальция в поджелудочной железе рассматривается как один из причинных факторов ее кальциноза у больных с хрониче­ским панкреатитом. Кроме того, кальциноз связывают с эндогенным белковым голоданием вследствие недостаточной концентрации протео-литических ферментов в просвете кишечника.

Наследственный хронический панкреатит начинает проявлять себя соответствующими симптомами в возрастном диапазоне от 11 месяцев до 61 года. Чаше всего наследственный хронический панкреатит впер­вые возникает в возрасте 11 лет. Диагноз данного заболевания обычно становится окончательным в возрасте 31 года. Это наследственное забо­левание наследуется по аутосомно-доминантному типу при неполной пенетрантности соответствующего гена. Пенетрантность (лат. penet-rare — проникать) — частота проявления в популяции того или иного

гена. Для больных наследственным хроническим панкреатитом харак­терна высокая предрасположенность к идиопатической кальцификации железы и ее злокачественной опухоли.

Голодание, и в особенности качественное белковое, - это не столько причина хронического панкреатита, сколько фактор развития атрофии ацинарных клеток железы и падения ее экзокринной функции. Аутопсия у больных квашиоркором, кроме атрофии ацинарных клеток, выявляет расширение панкреатических протоков, очаги фиброзного перерожде­ния железы, локусы минимально выраженного воспаления и потерю железой определенного числа островков Лангерганса. По мере прогрес-сирования недостаточности экзокринной функции поджелудочной желе­зы в панкреатическом секрете неуклонно снижается содержание про­ферментов протеаз, а в паренхиме железы падает содержание зимоген-ных гранул, несмотря на неизменность массы секрета и содержания в нем бикарбонатных анионов. В некоторых регионах мира (Индонезия и др.) качественное белковое голодание через действие пока неизвестных патогенетических механизмов вызывает кальцификацию поджелудоч­ной железы при хроническом панкреатите.

Предположения о том, что хронический панкреатит представляет собой следствие обструкции выведению в просвет двенадцатиперстной кишки желчи и панкреатического секрета, не нашли своего подтвержде­ния результатами клинико-физиологических исследований.

Синдром недостаточного кишечного всасывания у больных с хро­ническим панкреатитом в частности характеризует то, что низкое ки­шечное всасывание вследствие хронического воспаления поджелудоч­ной железы не вызывает клинически значимой гипокальциемии и вто­ричной по отношению к ней остеомаляции. Это отличает падение ки­шечного всасывания данного генеза от снижения всасывания нутриен-тов из просвета кишечника при целиакии, спру и других хронических заболеваниях кишечной стенки. Кроме того, у пациентов с хроническим панкреатитом как причиной низкого кишечного всасывания обычно не развивается анемия со снижением концентрации гемоглобина в цирку-

; лирующей крови до уровня более низкого, чем 10 г/л. Дело в том, что при хроническом панкреатите обычно нет снижения абсорбционной поверхности кишечника, основной причины эндогенного голодания при кишечной мальабсорбции (синдроме недостаточного кишечного всасы-

1 вания), вызывающей анемию и гипокалышемию. Хронический панкреа­тит при своем медленном прогрессировании (в течение нескольких лет) обуславливает нарастающее падение активности панкреатических фер­ментов в просвете поджелудочной железы.

Падение активности амилолитических ферментов приводит к росту со-

j держания в просвете кишечника крахмала и других неабсорбируемых угле-

водов (сахаридов). Это повышает количество осмолей в кишечном содер­жимом, увеличивает его массу, снижает всасывание воды и ведет к диарее.

Повышенная активность панкреатической амилазы в сыворотке крови достоверно свидетельствует о развитии острого панкреатита, а также о хроническом панкреатите и его обострении только тогда, когда уровень активности фермента превышает верхнюю границу нормы в два-три раза.

Недостаточная активность в просвете кишечника липолитических панкреатических ферментов липазы, фосфолипазы А и холестеринэсте-разы через снижение кишечного всасывания жиров и недостаточность липолиза в просвете кишки приводит к диарее и стеаторее.

Низкая активность в просвете кишечника у больных хроническим панкреатитом эндопептидаз, экзопептидаз и эластазы служит причиной белкового голодания, может приводить к анемии, а также через увели­чение содержания в просвете кишки неабсорбируемых осмолей вызыва­ет осмотическую диарею. При этом недостаточность эндопептидаз, обуславливая патологически низкое всасывание витамина Bi₂, может приводить и к пернициозной анемии.

Через 6-12 лет своего течения хронический панкреатит у одной тре­ти больных приводит к появлению классической триады, которую со­ставляют сахарный диабет, кальциноз поджелудочной железы и стеато-рея. Вторичный сахарный диабет у больных с хроническим панкреати­том - это следствие потери поджелудочной железой определенного числа инсулинпродуцирующих клеток в результате воспалительной альтерации и реактивного фиброза.

Литература

Гринбергер И. Дж., Тоскес Ф. П., Иссельбахер К. Дж. Болезни поджелу­дочной железы // Внутренние болезни. Книга 7. (под ред. Е. Браунвальда и др.). - М: «Медицина», 1993. - С. 400-425.

Рубин Д. Болезни желудочно-кишечного тракта // Терапевтический спра­вочник Вашингтонского университета (под ред. М. Вудли, А.Уэллан). - М.: «Практика», 1995. - С. 300-323.

Stein J.H. Internal medicine. - Philadelphia: J.B. Lippincot Co., 1990. - 2624 p.

Zwiener U. et al. Allgemeine und klinische pathophysiologie. - Jena-Stuttgart: Gustav Fischer, 1993. - 1190 s.

Глава 13

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет в первую очередь характеризуют гипергликемия, то есть патологически высокое содержание глюкозы в крови, и другие нарушения обмена веществ, связанные с патологически низкими секре­цией инсулина, концентрацией нормального гормона в циркулирующей крови или представляющие собой следствие недостаточности или от­сутствия нормальной реакции клеток-мишеней на эффект гормона-инсулина. Как патологическое состояние всего организма сахарный диа­бет в основном составляют расстройства обмена веществ, в том числе и вторичные относительно хгипергликемии, патологические изменения микрососудов (причинцфетино- и нефропатии), ускоренный атероскле­роз артерий, а также нейропатия на уровне периферических соматиче­ских нервов, симпатических и парасимпатических нервных проводников и ганглиев.

Выделяют два типа сахарного диабета (табл. 13.1). От сахарного. диабета I типа страдают 10% больных сахарным диабетом как перво­го, так и второго типа. Сахарный диабет первого типа называют инсу-линзависимым не только потому, что больным для устранения гиперг­ликемии необходимо парентеральное введение экзогенного инсулина. Такая необходимость может возникнуть и при лечении больных с неин-сулинзависимым сахарным диабетом. Дело в том, что без периодическо­го введения инсулина больным сахарным диабетом I типа у них развива­ется диабетический кетоацидоз.

Если инсулинзависимый сахарный диабет возникает в результате поч­ти полного отсутствия секреции инсулина, то причина неинсулинзависи-мого сахарного диабета — это частично сниженная секреция инсулина и (или) резистентность по отношению к инсулину, то есть отсутствие нормальной системной реакции на высвобождение гормона инсулинпро-дуцирующими клетками островков Лангерганса поджелудочной железы.

Длительное и экстремальное по силе действие неотвратимых раз­дражителей в качестве стимулов стресса (послеоперационный период в условиях неэффективной анальгезии, состояние вследствие тяжелых ранений и травм, персистирующий отрицательный психоэмоциональ­ный стресс, вызванный безработицей и нищетой, и др.) обуславливает длительную и патогенную активацию симпатического отдела автоном-

ной нервной системы и нейроэндокринной катаболической системы. Эти сдвиги регуляции через нейрогенное снижение секреции инсулина и устойчивое преобладание на системном уровне эффектов катаболиче-ских гормонов антагонистов инсулина может трансформировать сахар­ный диабет I типа в инсулинзависимый, что служит показанием к парен­теральному введению инсулина.

Таблица 13.1 Типы сахарного диабета

Тип сахарного диабета

Первый (I) инсулинзависимый