Вторичная артериальная гипертензия

Вторичная артериальная гипертензия (табл. 7.4) представляет собой следствие вполне определенных болезней и патологических состояний. При этом этиология и ведущие звенья патогенеза болезней, вызываю­щих вторичную АГ, обычно являются вполне ясными.

Таблица 7.4

Частота видов вторичной артериальной гипертензии среди всех случаев АГ у больных

Причины АГ

Примерная частота

Заболевания паренхимы почек: инфекционно-интерстициальные, паренхиматозные, тубулопатии 3-5%

Сужение просвета почечных артерий (вазоренальная АГ) 1 -4%

Первичный альдостеронизм 0,3%

Феохромоцитома 0,1%

Синдром Кушинга 0,5%

Как результат побочного действия лекарственных средств 0,5-1 %

АГ в силу других причин 0,5-1%

Схема 7.2. Синтетическая схема патогенеза гипертонической болезни

(среднее артериальное давление представляет собой прямую функцию произве­дения минутного объема кровообращения и общего периферического сосуди­стого сопротивления; причиной интенсификации продукции активированными эндотелиоцитами факторов роста может быть атеросклероз)

Любое заболевание, повреждающее паренхиму почек, через падение их экскреторной функции может привести к задержке в организме на­трия, воды и ее следствиям: росту объемов внеклеточной жидкости (ОВнЖ), плазмы крови и артериальной гипертензии. Кроме того, болез­ни почек с патологическими изменениями их паренхимы вызывают артериальную гипертензию, нарушая кровоснабжение клеток юкстагло-мерулярного аппарата нефронов и тем самым активируя ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм. Злокачественная (тяжелая) артериальная гипертензия, повреждая приводящие артериолы нефронов, снижает скорость клубочковой фильтрации и усиливает высвобождение ренина в плазму крови. В этой связи гипертоническую болезнь и дли­тельную тяжелую вторичную АГ следует рассматривать как заболевание (патологическое состояние), прогрессирование которого до злокачествен­ной артериальной гипертензии приводит к эндогенизацш АГкак типового патологического процесса вследствие дисфункций почек. У больных с повреждениями паренхимы почек вследствие тяжелой и (или) злокачест­венной АГ особенно трудно выявить первоначальную причину артериаль­ной гипертензии. Следует заметить, что тяжелая артериальная гипертензия ускоряет прогрессирование заболеваний и патологических состояний паренхимы почек, в особенности обусловленных сахарным диабетом.

По мере падения экскреторной функции почек и связанного с ним роста объема внеклеточной жидкости все более эффективным способа­ми снижения уровня АГ становятся бессолевая диета и назначение диу­ретиков, влияющих на клетки петли Генле канальцев нефрона. Эти ле­чебные меры направлены в первую очередь на снижение ОВнЖ, то есть на основное звено патогенеза АГ вследствие заболеваний паренхимы почек. Следует учитывать, что избыточное выделение с мочой натрия в результате действия мочегонных средств может быть причиной прере-нальной азотемии. У некоторых больных с нефропатиями, вызывающи­ми АГ, АД снижается лишь в результате гемодиализа, то есть искусст­венного натрийуреза.

Кроме задержки в организме натрия и активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма, АГ вследствие заболеваний паренхимы почек вызывается действием ренопривного патогенетического меха­низма. Действие ренопривного механизма развития вторичной АГ - это результат снижения образования почками агентов гуморальной регуля­ции, снижающих ОПСС и АД и предотвращающих избыточную актива­цию ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма: простагландинов ei, Е₂, А₂, фосфолипидного ингибитора ренина, простациклина 1₂₎ кал-лидина, брадикинина.

Почечная сосудистая гипертензия представляет собой следствие снижения объемной скорости кровотока во всех почках и микро-

сосудах, по которым кровь поступает к клеткам юкстагломерулярного аппарата клубочков нефрона; при этом снижение скорости кровотока представляет собой стимул активации ренин-ангиотензин-альдосте-ронового механизма.

Снижение перфузионного давления в нефронах как результат суже­ния сосудов в системе почечной артерии (табл. 7.5) стимулирует высво­бождение ренина. Ренин служит катализатором образования ангиотен-зина-I из ангиотензиногена. Ангиотензин-превращающий фермент, ло­кализованный на эндотелиальных клетках, — это энзим, образующий ангиотензин II из ангиотензина I. Мощный эндогенный вазоконстриктор ангиотензин II усиливает задержку почками в организме натрия, прямо влияя на его реабсорбцию в канальцах нефронов и оказывая на нее опо­средованное влияние через увеличение секреции альдостерона.

Таблица 7.5 Причины обструкции-окклюзии почечной артерии и реноваскулярной АГ

Почечные

Внепочечные

»Атеросклероз почечной артерии и ее ветвей

> Фибромышечная дисплазия стенок почечной артерии

»Опухоли

> Эмболия

> Васкулит (нодозный периартериит и системная красная волчанка)

> Кистозное перерождение почек

> Травма

> Гематома внутри фиброзной капсу­лы почек

> Забрюшинные опухоли

> Изменения по типу фиброза тканей, локализованных ретроперитонеаль-но (перинефрит, склеродерма)

> Околопочечная гематома

Гольдблат в своем классическом опыте после экспериментальной частичной окклюзии лигатурой общей почечной артерии одной почки («А») фиксировал у собак устойчивую артериальную гипертензию и перерождение второй почки («Б»).

Вследствие частичной обструкции общей почечной артерии «А» па­дает кровоснабжение юкстагломерулярных аппаратов данной почки, что служит стимулом для секреции ренина. Активация ренин-ангио-тензиновой системы вызывает артериальную гипертензию. Через неко­торое время в паренхиме другой почки возникают изменения, характер­ные для злокачественной гипертензии. В их основе лежит склероз по­чечных артериол (артериолонефросклероз) и артериальных почечных сосудов небольшого диаметра. Артериолонефросклероз в почке «Б» вызывают высокие действующие концентрации ангиотензинов и альдо-

стерона. Почка «А» меньше подвержена воздействию такой эндотоксе-мии, так как в нее из-за окклюзии артерии поступает меньше ангиотен-зинов и альдостерона. Артериолонефросклероз в «Б» через снижение кровоснабжения юкстагломерулярных аппаратов повышает высвобож­дение ренина в кровь гранулярными клетками «Б». Почечная сосудистая АГ достигает особо высокого уровня при одновременной максимальной секреции ренина как почкой «А», так и «Б». По мере развития патологи­ческого перерождения почки «Б» может возникнуть краткий «светлый» промежуток со снижением АД. Это связано с уменьшением высвобож­дения в кровь ренина юкстагломерулярными аппаратами «Б» по мере снижения в ней вследствие артериолонефросклероза массы функцио­нально активной почечной паренхимы. В дальнейшем артериальная гипертензия может возникнуть снова, но уже как следствие почечной недостаточности.

Почечная сосудистая АГ часто бывает злокачественной, так как в ее развитии одновременно задействованы все возможные из основных механизмов подъема АД:

» спазм сосудов сопротивления под влиянием высокой действую­щей концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови;

«нейрогенный рост тонуса резистивных сосудов как результат воз­буждения симпатических центров, которые активируются вслед­ствие супрасегментарного эффекта ангиотензинов;

» увеличение преднагрузки сердца в результате роста объема вне­клеточной жидкости, который растет вследствие увеличения кон­центрации альдостерона в циркулирующей крови;

» рост сократимости сердца и частоты сердечных сокращений из-за усиления адренергической стимуляции сердца.

Феохромоцитома — это опухоль, состоящая из хромаффинных кле­ток, секретирующих катехоламины. В организме хромаффинные клетки представлены в мозговом веществе надпочечников, в симпатических ганглиях и в органе Цукерхандля, скоплении хромаффинных клеток, лежащем спереди бифуркации аорты. В 90% случаев феохромоцитома локализована в мозговом веществе надпочечников, являясь у 20% боль­ных двусторонней опухолью. Экстраабдоминальные варианты локали­зации феохромоцитомы выявляют редко, у 1-2% больных. Надпочечни-ковые феохромоцитомы преимущественно секретируют адреналин, тогда когда аналогичные опухоли другой локализации в основном выде­ляют норадреналин. За возникновение опухоли у 6% больных с феохро-моцитомой ответственна доминирующая аллель гена болезни. В таких случаях феохромоцитома проявляет себя в раннем возрасте артериаль­ной гипертензией и другими симптомами. Примерно у 40% больных с наследственной предрасположенностью к феохромоцитоме возникнове-

ние этого новообразования выступает элементом синдрома множест­венной эндокринной неотазии второго типа (синдром Сиппла), кото­рый, кроме феохромоцитомы, характеризуют злокачественная медул­лярная опухоль щитовидной железы, аденома или гиперплазия паращи-товидных желез и, у небольшой части больных, синдром Кушинга.

В основном постоянные патологические сдвиги у больных с фео-хромоцитомой связаны с хронически повышенным уровнем концентра­ции катехоламинов в циркулирующей крови. К ним относят высокое потребление кислорода организмом со снижением массы тела, избыточ­ное потоотделение и периодическое возрастание температуры тела до субфебрильной. Ортостатическая артериальная гипотензия у больных с феохромоцитомой - это результат снижения объема плазмы крови из-за миграции жидкости в интерстициальный жидкостной сектор из сосуди­стого под влиянием изменения соотношения между пре- и посткапил­лярным сопротивлением на системном уровне. Это соотношение меня­ется вследствие гиперкатехоламинемии. Кроме того, объем плазмы кро­ви снижается из-за избыточного диуреза, который повышает гиперкате-холаминемия. К ортостатической гипотензии у больных с феохромоци­томой предрасполагает падение чувствительности адренорецепторов стенки сосудов сопротивления в результате постоянно повышенного содержания катехоламинов в циркулирующей крови. Постоянно повы­шенный уровень адренергической стимуляции стенки артерий и рези­стивных сосудов проявляет себя снижением наполнения пульса и темпе­ратуры кожных покровов нижних конечностей. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на абдоминальные колики, тошноту и рвоту. По­стоянно повышенный уровень возбуждения бета-один-адреноре-цепторов в сердце как результат хронической гиперкатехоламинемии служит причиной концентрической гипертрофии миокарда. По мере прогрессирования гипертрофии падает доставка кислорода по микросо­судам к кардиомиоцитам, что может быть причиной стенокардии.

Следует заметить, что прежде всего о развитии феохромоцитомы свидетельствуют периодические пароксизмы АГ, которые сопровожда­ются головными болями, сердцебиениями и страхом смерти. Эти при­ступы напоминают состояние острого патогенного отрицательного пси­хоэмоционального стресса (паника и т.д.) или гипогликемии, которая служит стимулом для предельной симпатической активации. Провоци­ровать пароксизмы могут физические упражнения, мочеиспускание, дефекация, пик полового сношения, инъекции глюкагона или гистамина, анестезия, действие опиоидов, курение и беременность.

Центральный альфа-два-адреномиметик клонидин (клофелин), воз­действуя на вазомоторный центр головного мозга, снижает интенсив­ность симпатической эфферентации на периферию. В результате минут-

ный объем кровообращения становится меньше, но главный эффект клонидина состоит в уменьшении ОПСС и снижении степени тяжести АГ через ослабление адренергической стимуляции сосудистой стенки. У здоровых людей и у больных, гиперкатехоламинемия у которых возни­кает из-за состояния повышенной тревожности, клонидин снижает кон­центрацию катехоламинов в циркулирующей крови, в частности вслед­ствие уменьшения симпатической нервной стимуляции мозгового веще­ства надпочечников. У больных с феохромоцитомой секреция катехола­минов «автономна», то есть не зависит от системных регуляторных влияний. Поэтому после приема клонидина у больного с феохромоци­томой содержание катехоламинов в плазме крови не снижается. Для выполнения «клонидиновой пробы» больному в положении лежа назна­чают 0,3 мг клонидина внутрь, предварительно взяв пробу крови для определения концентрации в плазме свободных катехоламинов. Если через 3 ч после приема клонидина концентрация свободных катехола­минов в плазме крови меньше, чем 500 пикограмм/мл, то с вероятно­стью в 97% можно утверждать, что причина АГ не связана с феохромо­цитомой.

Алъдостеронизм (гипералъдостеронизм) - это патологическое со­стояние, которое обусловлено повышенной секрецией минералкорти­коидов как причиной максимального уровня реабсорбции натрия в ка­нальцах нефрона, роста объема внеклеточной жидкости и артериаль­ной гипертензии.

Первичный альдостеронизм — это не следствие повышенной секре­ции ренина и роста концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови. Его причина - избыточная и не ограниченная системной регуля­цией секреция альдостерона клетками аденомы надпочечников или об­ладающего свойствами минералкортикоида кортизола всеми надпочеч­никами при их гипертрофии. Гипертрофия надпочечников приводит к первичному альдостеронизму у больных с синдромом Кушинга (см. главу, посвященную патофизиологии эндокринопатий). Вторичный альдостеронизм - это всегда конечный результат активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма. В частности вторичный аль­достеронизм развивается в ответ на сниженное поступление натрия в организм с пищей для сохранения объема внеклеточной жидкости по­средством активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма. Этот механизм активируется, приводя ко вторичному альдостеронизму, и у больных с застойной сердечной недостаточностью. Причины акти­вации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма у больных с застойной сердечной недостаточностью - это адренергическая стимуля­ция паренхимы почек (возбуждение бета-один-адренорецепторов по­чек), а также спазм приводящих артериол нефрона.

Диагноз первичного альдостеронизма подтверждает выявление по­терь калия из организма в составе конечной мочи большее, чем 30 ммоль за сутки, без каких-либо ограничений приема натрия с пищей и без избыточного потребления с ней и напитками калия. Если после вы­явления гипокалиемии концентрация альдостерона в плазме крови пре­вышает уровень в 20 нанограмм/децилитр при низкой активности в ней ренина (меньше 1 нанограмм/мл/ч), то первичный альдостеронизм у больного почти не вызывает сомнений. О первичном альдостеронизме свидетельствует содержание альдостерона в плазме крови, превышаю­щее 6 нанограмм/децилитр, через 4 ч после внутривенной инфузии 2 л изотоничного по отношению ко внеклеточной жидкости кристаллоидно-го раствора.

Радикальным патогенетическим средством терапии первичного аль­достеронизма, обусловленного аденомой коры надпочечников, служит ее удаление в ходе хирургического вмешательства. Билатеральная ги­перплазия коры надпочечников как причина особенно высокой активно­сти минералкортикоидов в плазме крови служит показанием к назначе­нию, антагониста альдостерона спиронолактона и других препаратов данной группы, которые снижают выраженность нарушений водно-солевого обмена вследствие первичного альдостеронизма.

Сдвиги водно-солевого обмена, аналогичные вызываемым первич­ным альдостеронизмом, который приводит к АГ, выявляют у небольшой части больных с низкой концентрацией альдостерона в плазме крови. Эти нарушения обычно связаны с низким уровнем активности в орга­низме фермента 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, энзима, пере­водящего кортизол, который связывается с рецептором, специфичным по отношению к минералкортикоидам, в не обладающий свойствами минералкортикоида кортизон. Глицирризиковая кислота, которую со­держит солодковый корень, добавляемый к жевательному табаку, сни­жает активность 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, что ведет к росту в циркулирующей крови концентрации кортизола, обладающего свойствами минералкортикоида. Дефицит в организме фермента, пре­вращающего кортизол в кортизон, может быть идиопатическим и вызы­вать АГ, гипокалиемию и метаболический алкалоз. К повышенной ак­тивности минералкортикоидов в плазме крови, обусловленной ростом содержания в ней кортизола, могут приводить и другие нарушения об­мена кортизола (аномальное восстановление кольца А молекулы гормо­на), кроме связанных с данными ферментопатиями.

Относительно недавно было выявлена наследственная болезнь, ос­новное звено патогенеза которой - избыточное содержание гормонов со свойствами минералкортикоидов в плазме крови, которое снижается после инъекции дексаметазона. У таких больных причиной роста со-

держания альдостерона в плазме крови, АГ и гипокалиемии выступает генная мутация, в результате которой ген ключевого фермента синтеза альдостерона альдостерон-синтетазы и ген основного энзима при обра­зовании кортизола 11-бета-гидроксилазы приобретают во многом иден­тичные свойства, что определяет появление в организме «гена-химеры» альдостерон-синтетазы и 11-бета-гидроксилазы. В фенотипе это прояв­ляется появлением альдостерон-синтетазы, которую обычно содержат клетки поверхностной клубочковой зоны коры надпочечников, в их средней пучковой зоне. Клетки пучковой зоны у больных с данным на­следственным заболеванием под влиянием кортикотропина начинают усиленно секретировать не только кортизол, обладающий свойствами минералкортикоида, но и истинный минералкортикоид альдостерон. Поэтому у таких больных повышена минералкортикоидная активность в циркулирующей крови, которую по механизму отрицательной обратной связи через рост содержания глюкокортикоидов в плазме и торможение секреции АКТГ снижает иньекция дексаметазона.

Ко вторичным артериальным гипертензиям относят артериальную гипертензию вследствие беременности. Физиологическим изменением артериального давления во время беременности следует считать его умеренное снижение в течение первых двух триместров с возвращением АД к исходному уровню в ее последний триместр. Следует считать, что у больной развилась АГ вследствие беременности, если систолическое давление у ней поднялось от исходного (до беременности) уровня на 30 мм рт.ст., а диастолическое АД - на 15 мм рт. ст. Если до беременности у больной не было АГ, то развитие артериальной гипертензии вследствие беременности следует констатировать при АД выше, чем 140/90 мм рт. ст. Известна прямая достоверная связь между уровнем диастолического АД и частотой гибели плода при АГ вследствие беременности.

Преэклампсия - это синдром, который характеризуют АГ вследст­вие беременности, протеинурия и отеки. Отеки обуславливает падение коллоидно-осмотического давления плазмы крови. Обычно преэклам-псия возникает на двадцатой неделе беременности и чаще всего у моло­дых первородящих женщин. У таких женщин после первого развития преэклампсии во время беременности ее вероятность при последующих беременностях составляет 25%. Если преэклампсия трансформируется в эклампсию, то у больных возникают судороги и кома. При этом энцефа­лопатия вследствие АГ может развиться при АД 150/90 мм рт. ст., что указывает на нарушения ауторегуляции объемной скорости мозгового кровотока у беременных больных с преэклампсией.

АГ в первый и второй триместры беременности обычно представля­ет собой эссенциальную первичную АГ или вторичную АГ другого гене-за, то есть не связанную с состоянием беременности. Следует заметить,

что снижение АД и увеличение скорости клубочковой фильтрации как нормальные изменения функций в первые два триместра беременности у части женщин могут снизить тяжесть хронической АГ и скрыть заболе­вания паренхимы почек, которые могут проявить себя в качестве причин тяжелой АГ в последний триместр.

Предположительно в основе развития АГ, связанной с беременно­стью, лежит активация ренин-ангиотензинового механизма и снижение на системном уровне образования и высвобождения простагландинов-вазодилятаторов при росте синтеза и секреции на уровне всего организ­ма вазоконстрикторов тромбоксанов; эти нарушения обмена производ­ных арахидоновой кислоты причиной имеют патогенные сдвиги синтеза стероидов в плаценте. Роль дисбаланса образования и высвобождения простагландинов в развитии АГ, связанной с беременностью, подтвер­ждает положительный результат предотвращения АГ вследствие бере­менности с использованием антагониста простагландинов ацетилсали­циловой кислоты.

Фармакокоррекцию патогенно высокого уровня АД у больных с преэклампсией начинают тогда, когда диастолическое АД становится выше 95 мм рт. ст. У 75% больных госпитализация сама по себе устра­няет преэкламсию.

В настоящее время доказано, что центральные альфа-два-адрено-миметики могут вызывать эмбриопатию. У некоторых новорожденных, матери которых принимали клонидин для коррекции преэклампсии, сразу после родов возникали судороги, не связанные с гипоксией и ро­довой травмой. В этой связи не представляется возможным рекомендо­вать использование клофелина (клонидина) для устранения АГ, вторич­ной по отношению к беременности. Бета-адреноблокаторы могут вызы­вать у плода и новорожденного брадикардию и гипогликемию; экспери­ментальные данные свидетельствуют, что препараты данной группы снижают устойчивость плода по отношению к гипоксии. Поэтому бета-адренолитики нельзя считать средствами выбора для устранения АГ вследствие беременности. Возможно, что действие альфа- и бета-адре-нолитика лабеталола провоцирует ретроплацентарные кровоизлияния. Известно, что действие ингибиторов ангиотензин-превращающего фер­мента может обусловить смерть плода. Поэтому эти препараты нельзя использовать для снижения АД при артериальной гипертензии у бере­менных.

Беременность создает препятствия общему венозному возврату к сердцу, что через уменьшение его преднагрузки несколько снижает уровень минутного объема кровообращения. При этом рост общего периферического сосудистого сопротивления выступает защитной реак­цией, направленной на предотвращение снижения АД. Рост ОПСС как

защитная реакция патогенно избыточен и приводит к АГ вследствие беременности. Введение нитропруссида-натрия и ганглиоблокаторов больным с АГ вследствие беременности снижает спазм резистивных сосудов. Если дилатация сосудов сопротивления достигает степени, при которой падение ОПСС без увеличения МОК может привести к артери­альной гипотензии, то у беременных со сниженной преднагрузкой серд­ца компенсаторного роста МОК не происходит, и развивается острая артериальная гипотензия. Поэтому нитропруссид-натрия и ганглиобло-каторы нельзя использовать для снижения степени АГ вследствие бере­менности.

Хотя применение эстрогенов для коррекции эндокринопатий, свя­занных с менопаузой, обычно не ведет к АГ, прием эстрогенов в качест­ве контрацептивов может вызвать потенциально патогенный подъем артериального давления. Через пять лет от начала приема контрацепти­вов, содержащих эстрогены, у 5% принимающих их женщин следует ожидать развития незначительной АГ. Иногда прием контрацептивов, содержащих эстрогены, служит причиной вторичной по отношению к АГ нефропатии, в основе которой лежит повреждение приводящих ар-териол почечных нефронов их крайне интенсивным разрушающим со­суды спазмом. Предположительно причиной АГ вследствие действия эстрогенов в составе контрацептивов следует считать нарушения синте­за и элиминации ангиотензинов.