Исследование глазного дна - офтальмоскопия

Исследование глазного дна - один из важнейших элементов обследования пациентов, подлежащих контактной коррекции. Оно необходимо для дифференциальной диагностики заболеваний, приводящих к снижению остроты зрения, выявления целесообразности оптической коррекции и, в частности, применения контактных линз, диагностики центральных и периферических витреохориоретинальных дистрофий (ЦХРД и ПВХРД), разрывов, отслоек сетчатки и др.

Существует два метода офтальмоскопии - в прямом и обратном видах. При офтальмоскопии в прямом виде лучи света, отраженные от исследуемого глазного дна и прошедшие через оптическую систему офтальмоскопа, параллельным пучком попадают в глаз наблюдателя, где на сетчатке получается изображение глазного дна пациента. При этом точки на исследуемом глазном дне являются сопряженными соответствующим точкам на глазном дне наблюдателя. Офтальмоскопия в прямом виде эквивалентна исследованию лупой большого (приблизительно 15-кратного) увеличения, роль которой играют преломляющие среды глаза. Это позволяет детально исследовать все глазное дно. Осмотр при этом методе исследования производят обычно в условиях мидриаза. В ручном электрическом офтальмоскопе при прямой офтальмоскопии в случаях наличия аметропии исследуемого глаза или глаза наблюдателя применяют корригирующие линзы.

При обратной офтальмоскопии применяют вогнутое зеркало с отверстием, с помощью которого направляют пучок света от источника, находящегося слева от пациента, в исследуемый глаз. Отраженные от исследуемого глазного дна лучи выходят параллельным пучком и попадают в линзу (обычно +13>0D), в фокальной плоскости которой получается обратное изображение. Для рассмотрения этого изображения через отверстие в зеркале наблюдатель аккомодирует на него и таким образом точки указанного изображения сопряжены с точками на сетчатке глаза исследователя. В качестве источника освещения можно использовать также прямой электроофтальмоскоп, применяя ту же собирательную линзу (+13,0D), которую располагают между офтальмоскопом и глазом пациента. Описанный метод менее информативен с точки зрения исследования деталей глазного дна по сравнению с прямой офтальмоскопией. Он чаще применяется для ориентировочной оценки состояния глазного дна при офтальмоскопии с узким зрачком.

Для более детального осмотра периферии глазного дна, например, с целью выявления ПВХРД, применяют специальные диагностические контактные линзы, например, трехзеркальную линзу Гольдмана. Она представляет собой систему зеркал с различными углами наклона. Эти линзы используются при осмотре глазного дна с помощью щелевой лампы. Центральная часть линзы (отрицательная) служит для нейтрализации положительной оптической силы глаза, зеркало с меньшим наклоном (59°) применяют для осмотра средней периферии глазного дна, зеркало с большим наклоном (67°) используют для офтальмоскопии крайней периферии глазного дна. Кроме того, линза Гольдмана (зеркало с наклоном 75°) позволяет проводить исследования угла передней камеры глаза - гониоскопию.

Исследование формы роговицы

Измерение параметров роговицы имеет важнейшее значение при подборе контактных линз.

Наиболее распространенным прибором, применяемым для этой цели, является офтальмометр. Он предназначен для определения радиуса кривизны и рефракции передней поверхности роговицы, степени и вида роговичного астигматизма, а также направлений его главных сечений.

Принцип действия офтальмометра состоит в том, что передняя поверхность роговицы рассматривается как выпуклое сферическое зеркало. Если поместить предмет на конечном расстоянии от роговицы, то по правилу построения изображения в выпуклом зеркале его изображение будет располагаться в пространстве между фокусом роговицы и ее вершиной.

В оптические схемы всех офтальмометров входят так называемые элементы удвоения. Они необходимы, поскольку изображения марок все время перемешаются из-за движения глаз. Такое перемещение особенно заметно, когда изображение марок рассматривается с некоторым увеличением, при котором наблюдаются даже самые незначительные смещения марок. Поэтому непосредственно измерять величины изображения методами, пригодными для неподвижных предметов, невозможно. При введении элемента удвоения в поле зрения прибора видны два изображения.

В настоящее время ряд зарубежных фирм выпускает электронные кератометры (так называемые видеокератоскопы, компьютерные кератографы), позволяющие одновременно производить исследование всей поверхности роговицы и рассчитывать ее топографию с помощью компьютера. Так, S. Klyce (1989) предложил прибор, на дисплее которого в цветном варианте представлена топография роговицы, а к видеокератос-копу приложена шкала, которая расшифровывает указанные цвета. Так, темно-голубой цвет соответствует оптической силе роговицы 37,0 D, светло-зеленый цвет - 43,0 D, желтый - 44,5 D, коричневый - 50,5 D и т.д.

Указанные приборы предназначены для определения корнеальной топографии и находят широкое применение при реконструктивных операциях на роговице, для диагностики и динамического наблюдения изменений поверхности роговицы при ее заболеваниях.

Чувствительность роговицы

Чувствительность роговицы имеет большое значение для переносимости контактных линз. Так Н. Hamano (1960), считает, что около 30% из неотобранного контингента имеет гиперчувствительность роговицы, 65% - среднюю чувствительность, 5% - гипочувствительность, причем, по его мнению, высокая корнеальная чувствительность является относительным противопоказанием к контактной коррекции. Однако некоторые авторы, например, J. Stone (1980), считают, что нет прямой корреляции между чувствительностью роговицы и непереносимостью контактных линз.

Простейшим способом определения корнеальной чувствительности является прикосновение тонкого ватного жгутика к роговице. Но этот метод позволяет лишь определить весьма грубо степень чувствительности роговицы.

В 1894 г. Frey предложил использовать фрагменты волос разной длины и диаметра, которые оказывали разное давление на корнеальную ткань при прикосновении. Позднее был применен так называемый сенсибилитометр J. Boberg-Ans (1955, 1956), где использовались нейлоновые нити; эстезиометр (пружинный прибор К.. Schirmer, 1963). В настоящее время применяются различные типы электронных сенситометров.

С помощью указанных приборов было установлено, что роговица является наиболее чувствительной частью человеческого тела. Наибольшая ее чувствительность отмечается в центре (0,2 г/мм2), на лимбе чувствительность составляет 0,35 г/мм2, на конъюнктиве - 70-200 г/мм2 (Schirmer К., 1963). Установлено также, что с возрастом чувствительность роговицы уменьшается. Уменьшается этот показатель и при ношении контактных линз. Так, при применении ЖКЛ чувствительность уменьшается уже через два часа ношения. Но после прекращения ношения линз корнеальная чувствительность довольно быстро нормализуется.

Пахиметрия

Исследование толщины роговицы производится двумя основными методами: оптическим и ультразвуковым. Обычно оптический пахиметр - насадка на щелевую лампу. Примером может являться отечественная кератопахиметрическая насадка, располагающаяся со стороны объектива в одном из оптических каналов лампы (обычно правом). Насадка - это две плоскопараллельных стеклянных пластины, из которых одна (нижняя) неподвижна, а другая (верхняя) вращается вокруг вертикальной оси. Пластины расположены перпендикулярно оптической оси оптического канала лампы. При измерении осветитель лампы и микроскоп смещаются на 90". В микроскоп на роговице видны два изображения щели. При вращении специальной ручки верхней пластины совмещают ее щель со щелью нижней. По шкале, расположенной на ручке пахиметра, считывают значение толщины роговицы, при этом поворот подвижной пластины на 1° соответствует толщине роговицы в 1 мм. Для этой же цели можно использовать, например, приставку ВОБ-4 из комплекта приспособлений к безрефлексному офтальмоскопу БО-58, вставленную в один из окуляров лампы.

В настоящее время распространение получили более точные ультразвуковые пахи-метры. Например, ультразвуковой пахиметр фирмы "Alcon", работающий на частоте 20 МГц с помощью иммерсионной системы, позволяет измерять толщину роговицы с точностью до 10 микрон. Пахиметр A-scan/DGH 5100 с помощью алгоритма распознавания образов исключает результаты, при которых возникают искажения, связанные со сжатием роговицы. Применяются также и другие методы пахиметрии (интерферометрия, лазерное сканирование и пр.).