Особенности клинического течения кишечных инфекций

Дизентерия (МКБ А03)

Выделяют типичную и атипичную форму дизентерии. Типичная дизентерия классифицируется по тяжести на следующие формы: легкую, среднетяжелую, тяжелую и токсическую. По типу – с преобладанием местных (кишечных) или общих (токсических) явлений. Атипичная дизентерия может протекать в стертой, диспептической, субклинической и гипертоксической формах. По течению различают острую (до 1 месяца), затяжную (1 месяц – 3 месяца) и хроническую (более 3 месяцев) дизентерию.

Как правило, более тяжело протекает дизентерия, вызванная бактериями Григорьева-Шига, которые не только содержат эндотоксин, но и продуцируют экзотоксин. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 39,5-40 ºС, озноба, многократной рвоты, нарушения сознания от сопора до комы. Больного беспокоят схваткообразные боли внизу живота, частый стул в виде «мясных помоев», в последующем – «ректального плевка». В связи с мучительными тенезмами возможно выпадение слизистой прямой кишки.

Менее тяжело протекает дизентерия, обусловленная возбудителями Флекснера и Ньюкасл, наиболее легким течением отмечается дизентерия Зонне. Течение дизентерии Флекснера чаще тяжелое или среднетяжелое, с развитием симптомов токсикоза и эксикоза, выраженным синдромом дистального колита. Заболевание характеризуется негладким течением с обострениями, осложнениями, склонностью к затяжному течению, а также длительным бактерионосительством и высокой летальностью. Шигеллез Зонне нередко протекает по типу пищевой токсикоинфекции с быстрой положительной динамикой, гладким течением, низкой летальностью.

Заболевание обычно начинается остро с повышения температуры тела, недомогания, иногда рвоты, болей в животе, учащения стула. В первые дни заболевания стул имеет каловый характер, жидкий, зеленый или темно-коричневый с примесью слизи или прожилками крови. В последующие дни стул теряет каловый характер, принимает вид «ректального плевка» (скудный, слизистый, иногда с примесью крови в виде точек или прожилок). Характерно спастическое состояние толстого кишечника (особенно сигмовидной кишки), тенезмы, податливость или зияние ануса, выпадение слизистой прямой кишки. Объективно отмечается сухость и обложенность языка, живот втянут, болезненный при пальпации по ходу толстой кишки, дистальные отделы толстого кишечника спазмированы.

Легкая форма шигеллеза характеризуется отсутствием или слабо выраженными симптомами интоксикации (субфебрильная температура, снижение аппетита, небольшая вялость). Стул до 8 раз в сутки, жидкий или кашицеобразный с примесью небольшого количества слизи. Пальпируется уплотненная сигмовидная кишка.

При среднетяжелой форме дизентерии симптомы интоксикации выражены умеренно (повышение температуры тела до 39 °С в течение 2-3 дней, головная боль, снижение аппетита, возможна рвота). Беспокоят схваткообразные боли в животе, тенезмы. Стул учащается до 15 раз в сутки, быстро теряет каловый характер, содержит большое количество мутной слизи, зелени, прожилки крови. Сигмовидная кишка спазмирована. Определяется податливость или зияние ануса.

Тяжелая форма заболевания характеризуется быстрым развитием токсикоза (температура тела 39,5 °С и выше, многократная рвота, возможны судороги). Отмечается нарушение функции жизненно важных органов и систем. Стул до 40-60 раз, скудный, без каловых масс, по типу «ректального плевка». Отмечаются схваткообразные боли в животе, выраженные тенезмы. Анус зияет, из него вытекает мутная слизь, окрашенная кровью. При токсической форме – гипер- или гипотермия, судороги, потеря сознания, снижение сердечно-сосудистой деятельности, кома.

Дети раннего возраста болеют дизентерией редко. В случае ее развития патологический процесс распространяется на тонкий кишечник и чаще проявляется в виде энтероколита: живот вздут, нередко увеличена печень, стул жидкий с патологическими примесями, примесь крови встречается реже, вместо тенезмов наблюдаются их эквиваленты (плач и покраснение лица при дефекации, сучение ножками, податливость ануса). Течение заболевания более продолжительное. Значительно чаще развивается эксикоз, дисбактериоз.

Осложнениями дизентерии могу быть инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, гемолитико-уремический синдром, кишечное кровотечение, перитонит, прободение кишечника, инвагинация, выпадение слизистой прямой кишки, трещины и эрозии заднего прохода, дисбактериоз кишечника.

В случае легкой и среднетяжелой дизентерии в крови может быть умеренный лейкоцитоз с нерезким сдвигом влево и умеренное увеличение СОЭ. При тяжелой дизентерии отмечается высокий лейкоцитоз (20-30х10⁹/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм. В нейтрофилах обнаруживают токсическую зернистость, в крови – анэозинофилию. В первые дни болезни в связи со сгущением крови отмечается нормальное или даже увеличенное количество эритроцитов, в дальнейшем развивается анемия.

Стертая и легкая формы дизентерии характеризуются наличием в копрограмме слизи, лейкоцитов (2-15 в поле зрения), единичных эритроцитов. При среднетяжелой и тяжелой формах в кале выявляют слизь в виде тяжей, заполненных свежими лейкоцитами (нейтрофилами) и эритроцитами. Обнаруживаются нейтральные жиры, жирные кислоты, перевариваемая и непериваримая клетчатка, внеклеточный и внутриклеточный крахмал.

Бактериологическое исследование проводится всем больным с подозрением или клинически установленным диагнозом «Дизентерия», «Энтероколит неясной этиологии» трехкратно с интервалом 6-8 часов.

Диагностическим титром в РА для дизентерии Зонне принято считать 1:100, а у детей до 3-х лет – 1:50, Флекснера 1:100-1:20. Возможны неспецифические и перекрестные реакции. У ослабленных детей нередко снижена выработка антител. Отрицательные результаты РА не дают оснований исключить диагноз дизентерии. РНГА позволяет обнаружить антишигеллезные антитела, минимальный диагностический титр – 1:160.

Дифференциальная диагностика проводится с колитами другой этиологии, лямблиозом, полипами прямой кишки, кишечной инвагинацией. Дифференцировать дизентерию чаще приходится с колитическим вариантом течения сальмонеллеза, эшерихиозом, вызванным энтероинвазивной кишечной палочкой. Общим свойством этих болезней является сочетание лихорадки, симптомов интоксикации и признаков поражения толстого кишечника.

Более выраженная и длительная (до 10 и более дней) лихорадка отмечается при сальмонеллезе. При дизентерии она сохраняется 2-3 дня, а при эшерихиозе чаще наблюдается субфебрильная температура тела в течение короткого времени. Этому соответствует и длительность общей интоксикации. Инфекционно-токсический шок может развиться как при дизентерии, так и при сальмонеллезе, но в последнем случае он развивается чаще. В отличие от сальмонеллеза и эшерихиоза для дизентерии не характерно развитие обезвоживания.

Уровень поражения желудочно-кишечного тракта различается более существенно. При дизентерии, как правило, поражается толстый кишечник, что проявляется симптоматикой дистального колита, при сальмонеллезе – все отделы - гастроэнтероколит, при эшерихиозе – тонкий кишечник – энтерит.

 

Сальмонеллез (МКБ А02)

Выделяют типичные и атипичные формы сальмонеллеза. К типичным формам относятся гастроинтестинальная, тифоподобная и септическая. По тяжести возможен легкий, среднетяжелый, тяжелый сальмонеллез. По течению выделяют острое, затяжное и хроническое. Наиболее тяжелые формы отмечаются, как правило, при сальмонеллезе, вызванном S.typhimurium, S.choleraesuis. Сальмонеллезом, вызванным S.typhimurium, чаще болеют дети грудного возраста. Клинически заболевание характеризуется развитием энтероколита, гемоколита, токсикоза, эксикоза и генерализованных форм. Для этого сальмонеллеза характерно внутрибольничное инфицирование. При сальмонеллезе, обусловленном S.enteritidis, отмечается легкое или среднетяжелое течение с быстрым выздоровлением, бактерионосительство чаще отмечается при сальмонеллезе, обусловленном S.heidelberg, S.derby. При тифоидной форме обычно обнаруживается S.heidelbarg, при гнойном менингите – S.hartneri.

У большинства больных заболевание начинается остро. Один из наиболее частых симптомов – лихорадка, чаще постоянного типа, длящаяся, как правило, более одной недели. Отмечаются признаки токсикоза, возможно развитие нейротоксикоза. Судороги могут развиться как при поражении нервной системы токсином, так и при возникновении сальмонеллезного менингита, менингоэнцефалита.

Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза может протекать с клиникой гастрита, энтерита, колита, а чаще – гастроэнтероколита. Во время осмотра обращают на себя внимание бледность, адинамия, сухой язык ребенка. Живот вздут, болезненный вокруг пупка, урчит, пальпируются увеличенная печень и селезенка. Рвота может быть токсического или гастритического генеза. Стул водянистый, пенистый, с примесью зеленой слизи, нередко прожилок крови со зловонным запахом, напоминает болотную тину.

При легкой форме заболевания состояние страдает незначительно. Температура тела повышается до 38 °С, возможны однократная рвота, незначительные боли в животе. Стул кашицеобразный или жидкий, без патологических примесей, до 5 раз в сутки.

При среднетяжелой форме отмечается вялость, бледность кожных покровов, снижение аппетита, боли в животе, повторная рвота. Температура тела 38,0-39,5 °С сохраняется 4-5 дней. Стул обильный, водянистый, пенистый, зловонный со слизью, зеленью, иногда – прожилками крови, до 10 раз в сутки.

Тяжелая форма сальмонеллеза начинается бурно. Характеризуется высокой лихорадкой (до 39-40 °С). Отмечается вялость, сонливость, неукротимая рвота. Стул более 10 раз в сутки, зеленый, зловонный, с примесью слизи и крови. Развиваются тяжелый токсикоз, эксикоз, инфекционно-токсический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острая почечная недостаточность.

Тифоподобная форма чаще наблюдается у детей старшего возраста. Заболевание начинается с симптомов, характерных для гастроинтестинальной формы. Однако в обычные сроки выздоровления состояние больного не улучшается, а приобретает черты, характерные для брюшного тифа. Высокая лихорадка неправильного типа продолжается 10-14 дней и более. Нарастают симптомы поражения нервной системы: головная боль, вялость, бред, галлюцинации. Кожа бледная. На высоте тяжести в области груди, живота отмечается скудная розеолезная сыпь. Развивается брадикардия, обнаруживается систолический шум, снижается артериальное давление. Язык густо обложен налетом, с отпечатками зубов. Живот вздут, печень и селезенка больших размеров. Стул жидкий, зеленый, с патологическими примесями. Иногда стул задержан. В других случаях болезнь может начинаться с симптомов интоксикации, а диспептический синдром выражен слабо или совсем отсутствует.

Септическая форма, как правило, наблюдается у детей со сниженным иммунитетом. К «группе риска» относятся новорожденные, недоношенные, перенесшие различные внутриутробные инфекции, а также дети, ослабленные фоновой и другой сопутствующей патологией. Септическая форма сальмонеллеза может начинаться с симптомов гастроэнтерита, а в некоторых случаях и без признаков поражения желудочно-кишечного тракта. Вторичные септические очаги часто развиваются в легких, головном мозге, костях, суставах. Иногда наблюдается септический эндокардит. Септическая форма сальмонеллеза характеризуется длительным тяжелым течением и высоким уровнем летальности.

Осложнениями сальмонеллеза являются инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром, миокардит, дисбактериоз кишечника.

В общем анализе крови в связи со сгущением возможен эритроцитоз, количество лейкоцитов может повышаться до 60-70х10⁹/л, нейтрофилез (до 90 %) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных, но нередко наблюдается и лейкопения, сочитающаяся с анэозинофилией, нейтропенией, относительным лимфоцитозом. СОЭ ускорена.

Копрограмма изменяется в зависимости от локализации инфекционного процесса в желудочно-кишечном тракте и степени функциональных нарушений. При наличии патологического процесса в тонкой кишке признаки воспаления кишечника отсутствуют, но обнаруживается много нейтрального жира, крахмала и мышечных волокон. При преобладании колита в копрограмме выявляют большое количество слизи, лейкоцитов, эритроцитов. При тяжелом сальмонеллезе эти изменения более выражены.

Материалом для бактериологического исследования служат кровь, испражнения, рвотные массы, моча, промывные воды желудка и кишечника, желчь, гной, экссудат из воспалительных очагов, остатки пищи, смывы с посуды. Испражнения для посева забирают сразу после дефекации (лучше последние порции, так как они поступают из верхних отделов кишечника и содержат больше возбудителей).

Исследования проводят трехкратно с начала болезни и обязательно при обострении или рецидиве заболевания Положительная гемокультура всегда указывает на наличие заболевания, а положительные копро-, урино-, биликультура могут иметь диагностическое значение только в сочетании с клиническими симптомами, так как могут быть положительными у бактерионосителей.

Из серологических реакций обычно применяют РА, РНГА, РСК. Минимальный диагностический титр РА равен 1:200, РНГА – 1:160, РСК – 1:80. Диагностическим нарастанием титра антител в 4 и более раз. У детей раннего возраста учитываются титры от 1:10 до 1:20 на 1-й неделе, и от 1:40 до 1:80 на 2-3 неделях болезни.

Сальмонеллез следует дифференцировать с воспалительными инфекционными диареями другой этиологии, пищевыми токсикоинфекциями, неинфекционными диареями.

 

Эшерихиозы (МКБ А04)

В зависимости от наличия факторов патогенности эшерихиозы делят на 4 группы: 1. Энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП) имеют антигенное сродство с сальмонеллами, вызывают очаговое воспаление преимущественно тонкого кишечника. Энтеропатогенные эшерихии включают около 30 сероваров. Наиболее распространенными из них являются О 111, О 55, О 26, О 44, О 125, О 127, О119.

Заболевания, вызванные энтеропатогенными кишечными палочками, встречаются в основном у детей раннего возраста и проявляются диареей с симптомами интоксикации и возможным развитием септического процесса. Начало болезни острое или постепенное. Иногда температура в первые дни нормальная. В последующем снижается аппетит, появляется рвота (упорная, но не частая).

К 4-5 дню болезни состояние ребенка ухудшается: нарастает вялость, адинамия, черты лица заостряются, большой родничок и глазные яблоки западают. Отмечается бледность кожи, «мраморность», периорбитальный цианоз, сухость слизистых оболочек. Нарастают признаки гиповолемии. Живот резко вздут, перистальтика ослаблена, развиваются олигурия, анурия. Стул частый, жидкий, водянистый, желто-оранжевого или золотистого цвета с примесью прозрачной слизи, редко – прожилками крови.

При легкой форме заболевания температура тела нормальная или субфебрильная, самочувствие ребенка не нарушено, эксикоз не развивается, возможны редкие срыгивания, стул кашицеобразный или жидкий, без патологических примесей, до 5 раз в сутки.

Среднетяжелая форма характеризуется повышением температуры до 39 °С, умеренной интоксикацией (беспокойство или вялость, снижение аппетита, бледность кожи), упорной, но нечастой рвотой, жидким стулом до 10 раз в сутки, эксикозом Ι – ΙΙ степени.

Тяжелая форма сопровождается выраженной интоксикацией выраженной интоксикацией, возможно – развитием нейротоксикоза, многократной рвотой, учащением стула до 15 и более раз в сутки, эксикозом ΙΙ – ΙΙΙ степени.

Энтероинвазивные кишечные палочки включают в свою группу О 124, О 151 и ряд других штаммов. Заболевания, вызванные данным типом эшерихий, по клиническим проявлениям сходны с шигеллезами. Наблюдаются преимущественно у детей старшего возраста. Начало заболевания острое с повышения температуры тела, слабости, головной боли, рвоты, схваткообразных болей в животе. Интоксикация непродолжительна. В отличие от дизентерии, стул обильный, с большим количеством слизи и прожилками крови, тенезмов, как правило, не бывает. Длительность лихорадки 1-2 дня, дисфункции кишечника – 5-7 дней.

Энтеротоксигенные кишечные палочки вызывают заболевания сходные с пищевыми токсикоинфекциями и нетяжелой холерой. В эту группу включены штаммы О 78:Н 11, О 78:Н 12, О 6:В 16. В клиническом течении отмечается диарея, часто сопровождающаяся сильными схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой. Повышение температуры тела и интоксикация могут быть невыраженными. Стул водянистый, брызжущий, без патолоческих примесей и запаха. Энтеротоксигенный эшерихиоз протекает доброкачественно, прогноз благоприятный.

Особенностью клинической картины эшерихиозов, вызванных энтерогеморрагической кишечной палочкой, являются выраженные признаки интоксикации, сильные схваткообразные боли в животе, обильный стул цвета «мясных помоев», интенсивные боли в животе, развитие гемолитико-уремического синдрома. Энтерогеморрагический эшерихиоз чаще протекает в среднетяжелой и тяжелой форме с развитием острой почечной недостаточности и гемолитико-уремического синдрома.

Для эшерихиозов характерно острое течение. Продолжительность симптоматики колеблется от нескольких дней до 1 месяца. О затяжном течении можно говорить в случае длительности процесса более 1 месяца, когда полностью исключена возможность суперинфицирования и реинфицирования. Затяжному течению способствует развивающийся дисбактериоз кишечника.

В общем анализе крови сдвиги возникают только при среднетяжелых и тяжелых формах в виде анемии, лейкоцитоза (до 20х10⁹/л), нейтрофилеза, увеличения СОЭ, анэозинофилии. Анемия нередко выявляется в период выздоровления, так как на высоте заболевания возможно сгущение крови.

В копрограмме определяется незначительная примесь слизи с умеренным количеством лейкоцитов, редко – эритроцитов. По мере нарастания болезни появляется большое количество жира (чаще жирных кислот, реже нейтрального).

При бактериологическом исследовании выделяются эшерихии определенных сероваров (для энтеротоксигенного эшерихиоза только при условии массивности их роста 10⁶ и выше в 1 г испражнений). Из серологических методов используется РНГА. Диагностический титр 1:80-1:100. Важным является нарастание титров антител.

Спектр заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика эшерихиозов, зависит от группы эшерихий. Заболевания, вызванные энтеропатогенной эшерихией, приходится дифференцировать от сальмонеллеза, кишечных инфекций стафилококковой этиологии, вызванных представителями условно-патогенных энтеробактерий, вирусами. Эшерихиозы клинически трудно дифференцировать от сальмонеллеза. Диагноз решается после получения результатов бактериологического и серологического исследований. Кишечная инфекция стафилококковой этиологии, как правило, возникает вторично, вслед за стафилококковой инфекцией других локализаций. Энтероколиты, обусловленные условно-патогенной флорой, как правило, возникают у ослабленных детей. Диагноз ставится на основании выделения возбудителей данной группы.

Дифференциальная диагностика энтероинвазивного эшерихиоза проводится с легкими формами дизентерии на основании лабораторного исследования. Холеру дифференцируют от энтеротоксигенных эшерихиозов на основании учета эпидемиологической ситуации и результатов лабораторных исследований.

Эшерихиозы, вызванные энтерогеморрагической кишечной палочкой, дифференцируют с заболеваниями, сопровождающимися гемоколитом. Нередко энтерогеморрагический эшерихиоз различают с гемолитико-уремическим синдромом, тромбоцитопенической пурпурой, а также с системными васкулитами.

 

 

Иерсиниоз (МКБ А04.6)

Заболеваниечаще встречается в гастроэнтероколитической форме. Реже – в аппендикулярной или септической. Клиника различных форм и вариантов заболевания характеризуется сочетанием нескольких синдромов. Токсический синдром проявляется повышением температуры тела до 38-40 ^оС, ознобом, миалгией. Диспептический - болями в животе, тошнотой, диареей, рвотой. Катаральный синдром характеризуется болями в горле, гиперемией слизистых зева. Экзантематозный - скарлатиноподобной и кореподобной сыпью. При этом отмечаются симптомы «капюшона», «носков», «перчаток», когда сыпь преимущественно локализуется на лице, шее, кистях рук и стопах. Нередко имеют место артралгический (признаки воспаления суставов) и гепатолиенальный синдромы.

Боли в животе при желудочно-кишечной форме иерсиниоза могут быть настолько сильными, что заставляют предполагать острый аппендицит. Они чаще локализуются в подвздошной или околопупочной области, но могут приобретать и разлитой характер. Стул обильный, жидкий, буро-зеленого цвета, зловонный, от 2-3 до 10-15 раз в сутки, изредка со слизью и кровью. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот умеренно вздут. Мягкий. Отмечается болезненность в илеоцекальной и околопупочной областях. Стул обычно нормализуется на 4-7 дни болезни.

Критериями тяжести иерсиниоза являются выраженность и продолжительность токсикоза, частота и характер стула, выраженность болевого синдрома, степень увеличения размеров печени, интенсивность сыпи.

Аппендикулярная форма иерсиниоза начинается остро с повышения температуры тела до 38-39 ^оС, появления интоксикации, четко выражены симптомы острого аппендицита – локальная болезненность в илеоцекальной области, ограниченное напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины. Могут быть кратковременная диарея или запор, летучие боли в суставах, катар верхних дыхательных путей.

Септическая форма возникает преимущественно у детей раннего возраста со сниженным иммунитетом. Отмечаются сонливость, адинамия, анорексия, озноб. Лихорадка приобретает гектический характер с суточными колебаниями до 2-3 ^оС, увеличиваются печень и селезенка, отмечается желтуха. На 2-3 день болезни появляется характерная сыпь. Септическая форма характеризуется тяжелой симптоматикой и возможностью летального исхода.

Осложнения иерсиниоза чаще возникают на 2-3 неделе болезни. Наиболее распространенными осложнениями являются перитонит, миокардит, уретрит, синдром Рейтера.

В общем анализе крови выявляются лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз, увеличение СОЭ до 20-40 мм/ч и более. Возможно повышение билирубина в крови, тимоловой пробы, активности аминотрансфераз. В копрограмме выявляются слизь, лейкоциты, единичные эритроциты, умеренная креаторея, стеаторея, амилорея. рН кала бывает выше 6,0.

Диагноз подтверждается бактериологически (высеваемость 10-50 %). Материалом для исследования могут служить фекалии, моча, кровь, участки резецированной кишки, лимфатических узлов, смывы из зева, содержимое гнойничков.

Реакцию агглютинации (РА) ставят по типу Видаля. Диагностическим считается титр 1:80 и выше. Для реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) диагностический титр 1:160 и выше.

При иерсиниозе дифференциальная диагностика проводится в зависимости от ведущего клинического синдрома. Так, при желудочно-кишечной форме заболевания необходимо исключить шигеллез, сальмонеллез, брюшной тиф и энтероколиты другой этиологии. При аппендикулярной форме приходится исключать острую хирургическую патологию. Септическая форма требует дифференцирования с сепсисом другой этиологии. При наличии экзантем необходимо исключить корь, краснуху, скарлатину, энтеровирусную инфекцию.

 

Брюшной тиф (МКБ А01.0)

Брюшной тиф является заболеванием с преимущественно постепенным началом болезни и медленным развертыванием клинической симптоматики. Начальный период заболевания характеризуется постепенным повышением температуры тела, недомоганием, миалгиями, головными болями и болями в животе. У некоторых больных уже в начале заболевания может возникнуть «тифозный статус» (оглушенность, галлюцинации, бред). К концу 1 недели температура тела приобретает постоянный характер, могут появиться кровотечения из носа, кашель, увеличение селезенки и болезненность живота.

Пятнистопапулезные высыпания появляются у 80 % больных детей. Они возникают последовательно на протяжении 2-3 дней на коже брюшной стенки и нижней части груди общим количеством 10-30. Парадоксальное несоответствие между высокой температурой и редким пульсом у детей встречается значительно реже, чем у взрослых.

Язык сухой, обложен грязно-серым налетом, имеет красный цвет с отпечатками зубов из-за отечности. Живот вздут, болезненный в правой подвздошной области, там же урчание и укорочение перкуторного звука из-за гиперплазии лимфатических узлов брыжейки (симптом Падалки). Стойкие запоры могут сменяться жидким стулом в виде «горохового супа»

Легкая форма брюшного тифа характеризуется повышением температуры тела до 38,5 °С в течение 7-10 дней, умеренной интоксикацией, незначительным увеличением печени и селезенки.

Среднетяжелая форма протекает с лихорадкой до 39,5 °С в течение 2-4 недель, отчетливо выраженными симптомами, свойственными брюшному тифу. Тяжелая форма характеризуется развитием «тифозного статуса», менингоэнцефалического и геморрагического синдромов, тяжелыми поражениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Брюшной тиф может протекать атипично, в абортивной и стертой формах, диагностика которых затруднена. Наиболее опасными осложнениями при брюшном тифе являются перфорация тонкого кишечника, кишечное кровотечение и инфекционно-токсический шок. Диагностика перфорации кишечника при брюшном тифе имеет ряд особенностей – «гробовая тишина», то есть отсутствие урчания кишечника при аускультации живота, падение температуры тела, развитие тахикардии. При кишечном кровотечении возникает чувство жажды, учащается пульс, падает артериальное давление, каловые массы становятся жидкими, черными.

Общий анализ крови характеризуется лейкопенией до 2-3х10⁹ г/л, анэозинофилией, палочкоядерным сдвигом влево при общей нейтропении. СОЭ в течение болезни возрастает. Характерно снижение числа тромбоцитов, уменьшение уровня протромбина.

Стул у больных брюшным тифом обычно задержан, в ряде случаев к концу второй недели появляется понос до 3-5 раз в сутки, жидкий, обильный, без примеси слизи, имеет зеленый цвет. Отмечается креаторея, стеаторея, амилорея. В кале обнаруживается незначительное количество эпителиальных клеток, лейкоцитов, изредка выявляются эритроциты.

Бактериологическая диагностика заключается в исследовании крови (гемокультура), мочи (урокультура) и желчи (биликультура). В остром периоде заболевания гемокультура выделяется у всех больных.

Реакция агглютинации (реакция Видаля) ставится с Н-антигеном и О-антигеном с 7-9 дня заболевания и повторяется на 3-4 неделе для определения нарастания титра антител (от 1:200 до 1:600-1:800). Реакция непрямой гемагглютинации ставится с О-, Н- и Vi-антигенами. Диагностический титр РНГА с Н- и О-антигенами составляет 1:160-1:320, с Vi-антигеном – 1:40-1:80.

В практике нередко брюшной тиф дифференцируют с тифоподобной формой сальмонеллеза. Клинически заболевания схожи. Брюшной тиф отличается от сальмонеллеза длительной волнообразной лихорадкой, сильными головными болями, бредовым состоянием при относительно слабо выраженной дисфункции желудочно-кишечного тракта. В диагностике помогают тщательно собранный анамнез и лабораторные исследования, среди которых решающее значение имеет гемокультура.

 

Холера (МКБ А00)

Заболевание характеризуется гастроэнтеритическими проявлениями с быстрым обезвоживанием организма вследствие потери жидкости и электролитов с рвотными массами и испражнениями. Температура тела при этом остается нормальной или субфебрильная. Проявления холеры варьируют от стертых форм до крайне тяжелых. В тяжелых случаях развиваются метаболический ацидоз, гиповолемический шок. Возможен летальный исход.

Холера обычно начинается остро с появления обильных водянистых испражнений, напоминающих рисовый отвар (светлая жидкость с хлопьями слизи). В менее тяжелых случаях испражнения желтого цвета. Стул не зловонный, имеет легкий запах рыбы, тертого картофеля. У половины детей отмечаются приступообразные боли в области пупка. Дефекация, как правило, безболезненная, тенезмы отсутствуют. Живот втянут. При тяжелом течении холеры возможно вздутие за счет пареза кишечника. Частота стула в легких случаях не превышает 3-5 раз в сутки. При тяжелых формах кратность стула может достигать 30 раз в сутки или даже не поддается счету. Рвота характерна только для тяжелых форм.

Кожные покровы бледно-цианотичные, холодные на ощупь. Эластичность кожи и тургор тканей снижены. Черты лица заострены, глазные яблоки западают, щеки втянуты. Снижение объема циркулирующей крови и ее сгущение приводит к гемодинамическим расстройствам – тахикардия, нитевидный пульс, гипотензия. Снижается диурез, а в тяжелых случаях развивается анурия.

Поражение нервной системы начинает проявляться при среднетяжелой форме холеры. Оно обусловлено глубокими метаболическими расстройствами – ацидозом, гипоксией, гипоксемией. При тяжелой форме сознание сопорозное или коматозное. Характерны судороги. Сначала они локализуются в икроножных мышцах и развиваются при сохраненном сознании, а затем приобретают генерализованный клонико-тонический характер и сопровождаются потерей сознания.

Клиническая диагностика легких форм обычно затруднена. Выздоровление, как правило, наступает на 2-3 день болезни. При среднетяжелом течении холеры выздоровление наступает к 5-7 дню. При тяжелой холере выздоровление затягивается до 2-3 недель. Характерно быстрое прогрессирование процесса, развитие осложнений. Не исключена возможность летального исхода. Осложнениями холеры могут быть гиповолемический шок, острая почечная недостаточность, паралитическая непроходимость кишечника, отек мозга.

Степень обезвоживания организма также зависит от тяжести холеры – от легкой, когда дефицит массы не боле 3-5 %, до тяжелой (дефицит массы тела более 10 %). В тяжелых случаях развивается алгидное состояние (сопор или кома со снижением температуры тела до 35-34 ^оС).

В крови наблюдается увеличение числа эритроцитов вследствие ее сгущения, лейкоцитов (до 20-60х10⁹/л), нейтрофилез с увеличением юных и палочкоядерных форм. Повышается гематокрит, отмечается гипокалиемия и метаболический ацидоз.

При микроскопическом исследовании стула слизь может обнаруживаться в единичных случаях, изредка появляются эритроциты. Характерно наличие единичных мышечных волокон, крахмала, клетчатки. рН отклонена в кислую сторону.

Точный диагноз холеры устанавливается при выделении V.cholerae из испражнений. Серологическая диагностика является ретроспективной при выявлении высокого титра (1:1000) вибриоцидных и 1:40-1:80 агглютинирующих антител в реакции агглютинации. Экспресс-диагностика холеры заключается в проведении иммуноферментного анализа (ИФА), люминисцентно-серологической микроагглютинации в фазовом контрасте.

Холеру следует дифференцировать от энтеропатогенного и энтеротоксигенного эшерихиозов, сальмонеллезов, ротавирусного гастроэнтерита, отравлений грибами и химическими ядами. В отличие от холеры, эшерихиоз, вызванный энтеропатогенной кишечной палочкой, характеризуется признаками токсикоза, длительной лихорадкой, характерным стулом оранжевой окраски. Обнаружение энтеропатогенных эшерихий в бакпосевах, и нарастание специфических антител в реакции прямой гемагглютинации подтверждает диагноз. Эшерихиоз, обусловленный энтеротоксигенной кишечной палочкой, характеризуется преобладанием легких форм, отсутствием холерного алгида и благоприятным течением.

Сальмонеллез отличается от холеры длительной лихорадкой, упорной рвотой, болями в животе, стулом по типу «болотной тины», Увеличением печени и селезенки. Для ротавирусного гастроэнтерита характерна зимняя сезонность, интоксикация, редкое развитие эксикоза.

При отравлении грибами отмечается головная боль, бред, нарушение сознания, схваткообразные боли в животе. При отравлении солями тяжелых металлов – металлический привкус во рту, галлюцинации, парезы, параличи, схваткообразные боли в животе, слизь и кровь в стуле.

 

Протеоз (МКБ А04.8)

Данная инфекция чаще наблюдается у новорожденных и ослабленных детей. Начало болезни чаще острое, интоксикация умеренная или выраженная. Температура тела субфебрильная или фебрильная. Ребенок беспокоен в связи со схваткообразными болями в животе. Отмечается бледность кожных покровов. Живот вздут, урчит по ходу кишечника. Отмечается болезненность сигмовидной кишки без ее спазма, сильное раздражение вокруг анального отверстия. Стул учащен до 5-10 раз в сутки, обильный, водянистый, пенистый, зеленого цвета с примесью слизи, реже – крови, резким гнилостным запахом.

У детей старшего возраста протейная инфекция чаще протекает по типу гастрита или гастроэнтерита в среднетяжелой и легкой форме. Начало заболевания острое. Температура тела повышается до 38-39 ºС. Появляются схваткообразные боли в животе, рвота, метеоризм, обильный водянистый зловонный стул. У детей с пониженной иммунной реактивностью могут развиться вторичные очаги инфекции – цистит, пиелонефрит, отит, менингит. Наиболее тяжёлым проявлением протейной инфекции является сепсис.

В крови лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 15-25 мм/ч. при микроскопическом исследовании каловых масс определяются признаки нарушения пищеварения и воспалительных изменений в кишечнике. Степень их выраженности зависит от тяжести заболевания.

Диагноз выставляется на основании выделения возбудителя в количестве 10⁵ и более в 1 материала в первые дни заболевания и серологическом подтверждении.

 

Клебсиеллез (МКБ А04.8)

Инфекция может протекать по типу гастрита, энтерита, колита и их сочетаний. У детей раннего возраста, как правило, поражению кишечника предшествует очаг клебсиеллезной инфекции в органах дыхания (пневмония), ЛОР-органах (отит), пупочной ранке (омфалит).

Начало болезни острое, наблюдается повышение температуры тела до 39-40 ^оС. Выражены признаки интоксикации, кожные покровы серовато-бледные, сухие, живот вздут. Стул учащается в зависимости от тяжести заболевания от 5-10 до 25 раз в сутки, жидкий, водянистый, зеленоватого цвета, с комочками, примесью слизи, иногда – крови.

Нередко энтероколит приобретает некротический характер. При этом течение болезни может осложниться перфорацией кишечника с последующим развитием перитонита. Возможна генерализация процесса с поражением различных органов. У детей старшего возраста клебсиеллезная инфекция обычно протекает по типу легкой формы пищевай токсикоинфекции.

При микроскопическом исследовании испражнений отмечается наличие слизи, гноя, иногда – крови. Клебсиеллезная этиология выставляется при массивном (10⁵ на 1 г и более) высеве клебсиелл из патологического материала. Большую диагностическую значимость имеет повышение титров антител (1:32 и выше) и нарастание их в динамике.

 

Цитробактериоз (МКБ А04.8)

Заболевание наблюдается преимущественно у ослабленных детей раннего возраста. В клинике отмечается кратковременная лихорадка, токсикоз, диспептические расстройства. Признаки эксикоза выражены умеренно. Диарея нередко предшествует синдрому интоксикации. Стул учащается до 2-5 раз в сутки, жидкий, не обильный, желтый, с незначительной примесью слизи, редко – крови, обычным запахом.

Течение болезни кратковременное. При тяжелом течении заболевания возможно развитие септической формы. Диагностика и дифференциальная дагностика заболевания основывается на микроскопическом исследовании каловых масс, при котором выявляются минимальные изменения воспалительного характера. Кишечну<