Нерациональные комбинации АГ

БАБ и верапамил/дилтиазем

иАПФ и калийсберегающий диуретик

Альфа1 адреноблокатор и БКК

 

Диуретики: профилактика СН

Тиазидные (гидрохлортиазид) Блокада транспортного белка в канальцах. Вызывают новые случаи СД, накопление мочевой к-ты.Показания: АГ у пожилых, САГ, ХСН. Противопоказания: Абсолютные: подагра, относит: беременность,дислипидемия.

 

Петлевые (фуросемид) Показания: ХПН, ХСН.

Антагонисты альдостерона (спиронолактон) Показания: после ОИМ, ХСН. Противопоказания: гиперкалиемия, ОПН, ХПН.

 

БАБ

Ограничение применения: СД, ХОБЛ, Стеноз периферических артерий, снижение сексуальной функции, тяжелая СН.

У лиц с метаболическими нарушениями – с вазодилатирующим эффектом – карведилол, небивалол, бисопролол, метопролол.

Небиволол – мощный антиоксидант, можно применять при БА.

Конкор не влияет на углеводный обмен.

 

Альфа- АБ. Доксазозин 1-8 мг всут. При ГППЖ.

ИАПФ Кардионефропротекторы. Назначать в полной дозе. Титровать.

Класс 1 липофильные лекарства – капотен

Класс 2А липофильныепролекарства – выводятся почками - периндоприл, эналаприл

2В имеют два пути элиминации

Класс 3 гидрофильные лекарства – лизиноприл.

Положительные св-ва: снижают ГЛЖ, МАУ, ХСН..

Недостатки:

Повышение дозы не дает эффекта

Нельзя при ангионеврот. Отеке в анамнезе, двустороннем почечном стенозе, беременности. Гиперкалиемии. сухой кашель, эффект первой дозы, снижение эффект при приеме НПВС, у пожилых. 70% АТ2 синтезируется без АПФ – поэтому «ускользание» эффекта. Брадикинин- кашель, АНО

Сартаны снижают АД, атеросклероз, ГЛЖ, улучшает функцию эндотелия. – кардио-вазо-нефропротекция.

Нет «ускользания АГЭ, как у иАПФ, хорошая переносимость.

Показания:

ИБС,ХСН, Диабет. Нефропатия, протеинурия, метаболический с-м, СД, МА,ГЛЖ, кашель на иАПФ.

Противопоказания: беременность, Стеноз ПА, ангионевротический отек, гиперК.

Лозартан(КОЗААР) 25-100 мг/сут.

Валсартан (ВАЛЗ) 80-160 мг/сут

Азилсартан (ЭДАРБИ) 40-80мг.

Телмисартан (МИКАРДИС) 20-80 мг/сут снижает протеинурию при нефропатии, снижает риск смерти.

БКК

Короткого д-я 4-6ч- верапамил, нифедипин, дилтиазем

Средней прод. Д-я – 8-18 ч – фелодипин, нифедипин – ретард

Длительного д-я – 24 ч ВерапамилSR, дилтиаземSR

Сверхдлит. Д-я - амлодипин, лерканидипин

Мех-м д-я – снижают ток Са через Са каналы периферических сосудов, снижают ОСС, снижают АД.

Дигидропиридины – не влияют на проводящую систему сердца, метаболиески нейтральны, оказывают органопротективное и антиишемическое д-е, Уменьшают ГЛЖ, противопоказаний не имеют.

Недигидропиридины (верапамил, дилтиазем.) отрицательное инотропное и дромотропное д-е.

Противопоказания: АВ блокада 2-3 ст, ХСН, снижен. ФВ ЛЖ.

 

Побочка: тахикардия, отеки, приливы, головная боль, отриц. Инотропное д-е.

 

Пролонгированные АК – профилактики инсульта у пожилых.

 

ЗАНИДИП лерканидипин 10 мг 1 р.д.до 20 мг

Эскорди-Кор изоменамлодипина

 

Комбинированные препараты:

Диуретик +БАБ – не желательное влияние на метаблизм, углеводный обмен.

ЛОПРЕССОР метопролол 50/100 и ГХТ 25/50

ВИСКАЛЬДИКС пиндолол 10 мг +клопамид 5 мг

ТЕНОРИК хлорталидон 12,5/25 атенолол 20 мг

ЛОДОЗ бисопролол 2,5/5/10 +ГХТ 6,25

 

Диуретик + иАПФ

КАПОЗИД каптоприл 25/50 ГХТ 12,5/25 мг

КО-РЕНИТЕК, ЭНАП-Н эналаприл 10 ГХТ 12,5 мг

НОЛИПРЕЛ А при СД периндоприл +индапамид

КО-ДИРОТОН лизиноприл + ГХТ – органопротективный эффект

 

Диуретик+сартан

ГИЗААР лозартан 50 + ГХТ 12,5 мг

КО-ДИОВАН валсартан + ГХТ 12,5

ВАЛЗ Н

 

АК + БАБ кардиопротекция

КОНКОР АМ

НИПЕРТЕН-комби - бисопролол, амлодипин.

 

АК + иАПФ

ЭКВАТОР амлодипин + лизиноприл нельзя при ИБС.

ЭКВАМЕР лизиноприл, амлодипин, розувастатин

ПРЕСТАНС амлодипин, престариум

ЭНАНОРМ нитрендипинэналаприл лечение деменции

 

АК+ Сартаны

ТВИНСТА телмисартан + амлодипиннефропротектор, положит. Влияние на липидный обмен

ЛОРТЕНЗА амлодипин+ лозартан

АМЗААРЭКСФОРЖ вальсартан+ амлодипин

 

 

	ГК 1 типа	ГК 2 типа
Патогенез	Адреналовый (ГК ударного объема) – активация симпатической НС – выделение катехоламинов.	Норадреналовый (ГК периферического сопротивления) – увеличение ОЦК (жидкости в тканях)
Клиника	1. нет поражения ГМ,сосудов,сердца,почек. 2. Быстрое начало, 3. головная боль, 4. тошнота, тахикардия, 5. тревога 6. психомоторное возбуждение.	нарушения со стороны ЦНС (сонливость, головная боль,спутанность сознания, эпиприступы, рвота). М.б. СС расстройства и почечная недостаточность., загрудинные боли, ЛЖ нед-ть, белок и эр. в моче
ЧСС	Тахикардия	брадикардия
АД	Повышение за счет сердечного выброса, САД, пульсовое давление	Характерно повышение ДАД
Длительность	Несколько часов	Длительное тяжелое течение до 4-5 дней,
Алгоритм	Амбулаторно, таблетками. Снижение АД на 20% в теч 2-6 часов	Венозный доступ, препараты в/в и снижаем в теч часа.
Препараты	капотен25-50 мг и Моксонидин + лазикс или кордафлекс Нифедипин 10-20 мг- не желательно при ИБС,ХСН Пропранолол 40 мг	Зависит от клинической ситуации – см. ниже.

Гипертонический криз (ГК) – остро возникшее выраженное повышение АД (>180/120 мм рт.ст.) сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения поражения органов-мишеней.

Ведущая причина ГК – низкая приверженность к терапии.

Искать: очаговую неврологическую симптоматику, глазное дно- отек геморрагии; расслаивающую аневризму,ишемию миокарда.

 

	Лечение:	примечания
Гипертоническая энцефалопатия	Сульфат магния 25% - 10 мл в/в; фуросемид 1% 2 – 4 мл; эналаприлат, нитропруссид натрия.	нарастающая головная боль – тошнота,рвота вестибулярные нарушения (шаткая походка) – паретическое расширение сосудов - отек ГМ- судороги
Инсульт	Эмоксипин 1% - 5,0 в/в; морфин, при отеке ГМ - фуросемид, капотен	при ишемическом нельзя нифедипин
ОСН	нироглицерин 0,5 мг в/в; морфин, фуросемид, капотен
ОКС	морфин, нитроглицерин, БАБ (метопролол 5 мг в/в стр)капотен, лазикс.	нельзя нифедипин;
Расслаивающая аневризма	морфин,эсмолол,метопролол.	снижение АД в теч. Неск минут до 120 мм.рт.ст.; В зависимости от лок-ции – жгучие боли либо за грудиной, либо в эпигастии
Преэклампсия	Подготовка к родам (простагл. Е2 в теч.48 часов. Профилактика РДС – дексаметазон 6 мг 4 раза через каждые 12 часов Фуросемид, инфузионная терапия	АД выше 140/90; белок в моче более 300 мг/л,отеки рук, шеи, лица.
Эклампсия	Магния сульфат 24-48 чпослеприсупа или родов. Экстренное родоразрешение.	Судороги, ДАД выше 90 мм.рт.ст, протеинурия более 1 гр /л в сут, кома

 

Препараты для лечения беременных - нифедипин,конкор, нитропрссид – это экстренные

Для пост. – метилдопа – не влияет на плод

Нельзя ИАПФ, АРА.

ИЭ заболевание, хар-ся воспалительным поражением клапанов сердца.

Этиология – s/ aureus 50-60%, стрептококки и энтерококки 20%, псевдомонады (только хирургическое лечение)10-15%, грибы5%.

HACEK – гр. Отриц. Флора, для выделения нужен углекислый газ. Являются частью нормальной микрофлоры ротовой полости.

Вегетации чаще на МК – предсердная поверхность, АК – желудочковая пов-ть.

Патогенез:

· Бактериемия - очаги хр. Инфекции (тонзиллит, кариес, отит, остеомиелит), оперативное лечение на органах бр. Полости., катетеризация, гастроскопия; несоблюдение стерильности при в/в инъекциях.

· Повреждение эндотелия - турбулентные потоки крови – адгезия тромбоцитов, образование микротромбов +бактериемия – вегетации (образования, похожие на полипы и состоящие из тромбоцитов, микробов и фибрина)

· Ослабление резистентности организма.

· Иммунопатологические реакции – образование аутоантител, ЦИК – развитие артритов, васкулитов, ГН и миокардитов.

· Тромбоэмболические осложнения.

Клиника:

· бледный землистый цвет кожи, похудание, с-м барабанных палочек, петехиальные геморрагические высыпания, линейные кровоизлияния на ногтях,

· пятна Дженуэ – на подошвах и ладонях, узелки Ослера – небольшие узелки на ладонях и стопах, пятна Рота - кровоизлияния в сетчатку глаза с белым просветом по середине, Пятна Лукина то же самое на конъюнктиве.

· Положительная проба Румпеля – Лееде – Кончаловского – манжеточная проба на плече – появление петехий через 10 мин при давлении 10-15 мм.рт.ст..

· Признаки СН

· Эмболический с-м

· Гектическая лихорадка

· Аускультативно

1. Аортальный – ослабление I и IIтона, диастолический шумпосле 2 го тона во втором межреберье справа от грудины

2. Митральный – ослабление 1 тона, систолический шум на верхушке

3. Трикуспидальный – систолический шум с максимумом в 5 м/реб. Слева от грудины.

Критерии Дьюка

Большие критерии:

· Положительный посев крови:

Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая:

· или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч, · или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами

однократное выявление Coxiellaburnetii или титра IgG к этому микроорганизму >1:800;

· Доказательства поражения эндокарда:вегетация, абсцесс или отхождение протеза при ЭхоКГ; если ЭХОКГ не информативно – ЧПЭХО; новая клапанная регургитация

Малые критерии:

· Предрасположенность (предрасполагающее заболевание сердца или употребление наркотиков)

· Лихорадка >38 °C,

· Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, септические инфаркты лёгкого, микотические аневризмы, внутримозговые кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы и повреждения Джейнуэя

· Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор;

· Микробиологические доказательства: положительный посев крови, который не соответствует большому критерию, или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ

Диагноз ИЭ считают достоверным при наличии двух больших, или одного большого и трёх малых, или пяти малых критериев.

 

Осложнения: Интракардиальные – внутрисердечный абсцесс, эмболический с-м

Экстракард – системные эмболии, исульт, пневмонии,абсцессы,

 

Лечение:

 

Показания к хирургическому лечению:

ХСН

Неэффективная антибактериальная терапия или сепсис

Крупные, подвижные вегетации или повторные эпизоды эмболии

Абсцесс сердца

Вовлечение в процесс протеза клапана

Симптоматические АГ

Вторичные (симптоматические) АГ – заболевания, при которых причиной

повышения АД является поражение различных органов или систем, и АГ является лишь

одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ выявляются у 5-25% пациентов с АГ.

Классификация вторичных АГ

1. Ренопаренхиматозная. Хронический гломерулонефрит, пиелонефрит,Диабетическая нефропатия, поликистозная болезнь почек, Поражение почек при системных васкулитах, Амилоидоз почек, Туберкулез почек,Опухоли и травмы почек, Нефропатия беременных (первичная и вторичная), ВАР, гидронефроз, подковообразная почка

2. Вазоренальная АГ (Атеросклероз почечных артерий,Фибромышечная дисплазия почечных артерий, Неспецифический аортоартериит, Гематомы и опухоли, сдавливающие почечные артерии, Врожденная патология: атрезия и гипоплазия почечных артерий, ангиомы и артерио-венозные фистулы, аневризмы

3. Эндокринные АГ (Поражение коры надпочечников: гиперсекреция минералокортикоидов (аденома надпочечника, гиперплазия коры надпочечников, семейная форма гиперальдостеронизма типа I)

3.- гиперсекреция глюкокортикоидов (синдром Иценко-Кушинга) феохромоцитома, гипотиреоз, гипертиреоз, Гиперпаратиреоз, болезнь Иценко-кушинга,акромегалия

4. АГ, обусловленные поражением крупных артериальных сосудов Атеросклероз Коарктация аорты,Стенозирующее поражение аорты и брахиоцефальных артерий при неспецефическомаортоартериите

1. Центрогенные АГ:При органических поражениях центральной нервной системы, повышении

внутричерепного давления: опухоли, травмы, энцефалит, полиомиелит, очаговые

ишемические поражения; При синдроме ночного апное; Интоксикация свинцом; Острая порфирия

2. Лекарственные средства и экзогенные вещества, способные вызвать АГ: КОКи, ГКС, кокаин, НПВС, ингибиторы МАО, циклоспорин, Эритропоэтин.