Хроническая обструктивная болезнь легких.

ОСТРЫЙ БРОНХИТ

Острый бронхит – это острое инфекционное воспаление слизистой оболочки бронхов с усилением бронхиальной секреции.

Этиология:

Заболевание вызывают вирусы и бактерии.

Предрасполагающие факторы:

перенесенный грипп, ОРЗ;

физические повреждающие факторы: вдыхание очень холодного и горячего воздуха;

химические повреждающие факторы: вдыхание паров сероводорода, аммиака, кислот, ацетона, хлора, формалина, окислов азота (проф. вредности);

переохлаждение;

курение;

очаговая инфекция носоглотки;

Клиника:

Общее недомогание, слабость, потливость, субфебрильная температура (на фоне гриппа – высокая), саднение, жжение за грудиной.

Кашель в начале заболевания сухой, надсадный, через 3-5 дней становится влажным, со слизисто-гнойной мокротой.

Одышка, затруднение дыхания при нагрузке.

Объективно:

При перкуссии звук ясный легочный.

При аускультации дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы.

Дополнительные методы:

ОАК: повышение лейкоцитов и СОЭ (при гриппе – лейкопения).

ОА мокроты: много лейкоцитов.

Рентген: норма или усиление легочного рисунка.

Течение:

Выздоровление через 7-14 дней (до 3 недель); затяжное течение может осложниться пневмонией.

Лечение:

Режим постельный или полупостельный до нормализации температуры.

Из диеты исключить горячее, холодное, соленое, острое. Обильное теплое щелочное питье, щелочные минеральные воды без газа для разжижения мокроты и дезинтоксикации.

При температуре выше 38,0*С – жаропонижающие: аспирин, парацетамол, бруфен.

Антибактериальная терапия при бактериальной этиологии, гнойной мокроте или высоком риске осложнений: полусинтетические пенициллины, макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины.

При сухом, надсадном кашле - противокашлевые препараты:

кодтерпин, терпинкод, коделак, синекод, тусупрекс, либексин, стоптуссин и др.

Отхаркивающие средства: амброксол (амбробене), бромгексин, бронхосан, аскорил, лазолван (через небулайзер), АЦЦ 100(200,600), терпингидрат (таблетки от кашля), мукалтин и др.

Фитотерапия: мать и мачеха, подорожник, сосновые почки, багульник, березовые почки, грудной сбор (1, 2, 4) и др.

Отхаркивающие препараты не сочетать с противокашлевыми.

Бронхолитики.

Поливитамины: витамин С до 1 гр/сутки.

Ингаляции при нормализации температуры.

Профилактика:

Закаливание, отказ от курения, санация очагов хронической инфекции.

Основные цели лечения

 

Краткосрочные цели (снижение выраженности симптомов)	Долгосрочные цели (снижение риска)
Облегчение симптомов	Предотвращение прогрессирования заболевания
Улучшение переносимости физической нагрузки	Предотвращение и лечение обострений
Улучшение качества жизни	Снижение смертности

Отказ от курения:

- одномоментное прекращение дает больший эффект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет.

- создать мотивацию отказа от курения.

- психотерапевтическая помощь.

- использование жевательной резинки, накожных аппликаторов содержащих никотин.

- иглорефлексотерапия.

Контроль: определение окиси углерода в выдыхаемом воздухе, карбоксигемоглобина в крови, котинина в моче.

Профориентация.

Обучение пациентов (активное участие пациента – главное условие эффективного лечения).

Бронхолитическая терапия:

1/ антихолинергические препараты: атровент, травентол (ингалятор), спирива (капсулы с порошком для ингаляций), комбинированный препарат: беродуал (беротек + атровент).

2/ бета 2 – агонисты короткого действия: беротек, сальбутамол по требованию. Бета 2 – агонисты пролонгированного действия: сальметерол (серевент), формотерол (оксис). Их можно вводить через небулайзер – ингалятор, создающий аэрозоль лекарственного средства, проникающий в самые дистальные отделы бронхов.

3/ группа теофиллина (метилксантины): эуфиллин (теофиллин, аминофиллин), теопэк, теотард, теолонг – 1 таблетка х 2 раза в день (действие 12 часов).

4) ИГКС, ИГКС в комбинации с бета -2 агонистами пролонгированног действия, системные ГКС

5/ мукорегуляторные средства: лазолван, амброксол, АЦЦ и др.

6/ антибактериальная терапия при обострении:защищенные пенициллины (амоксиклав), макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины. Курс 5-7-10 дней.

7/ оксигенотерапия

10/ мочегонные: верошпирон, альдактон при периферических отеках.

11/ для профилактики обострений инфекций (если они чаще 3 раз в год) курсовое лечение вакцинами: бронхомунал, рибомунил, рузам, бронховаксом.

13/ в период ремиссии – ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж.

 

СП ПРИ БРОНХИТАХ.

Проблемы пациента:

Настоящие: Синдром дыхательной недостаточности (одышка), кашель сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты, лихорадка, синдром интосикации.

Потенциальные: хроническое легочное сердце, прогрессирование дыхательной недостаточности, сердечная недостаточность.

Приоритетные проблемы: синдром дыхательной недостаточности, кашель с отделением слизисто-гнойной мокротой.

Краткосрочные цели: на фоне проводимой терапии к моменту выписки одышка и кашель будут беспокоить меньше, мокрота станет слизистой.

Долгосрочная цель: обучить пациента здоровье сберегающему поведению.

План	Мотивация
1. Контроль за соблюдением постельного режима до нормализации температуры.	Для облегчения состояния.
2. Придать удобное положение в постели.	Для уменьшения кашля и одышки.
3. Контроль за соблюдением диеты и передачами из дома. Питание дробное, легкоусвояемое, витаминизированное.	С целью повышения иммунитета.
4. Обильное витаминизированное питье.	С целью дезинтоксикации.
5. Теплое щелочное питье.	Для улучшения отхождения мокроты.
6.Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача: ОАК, БАК, ОАМ, анализам мокроты: общему, на бак. посев, на КУМ, Rg, спирометрии, бронхоскопии, ЭКГ. Подготовить пациента к консультации пульмонолога.	С диагностической целью.
7. По назначению врача проводить лечение: антибиотики, бронхолитики, муколитики, ГКС, витаминотерапия.	С целью стабилизации состояния.
8. Обучить пациента правилам приема лекарственных препаратов. Обучить пользоваться ингалятором, небулайзером.	Для эффективного лечения.
9. Проводить контроль за соблюдением СЭР: обучить пациента кашлевому режиму; обеспечить плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором; регулярное проветривание палаты; дезинфекция мокроты и плевательниц.	Для профилактики ВБИ.
10. Обучить пациента проведению постурального дренажа, контроль за его проведением.	С целью улучшения отхождения мокроты.
11. Наблюдать за состоянием, АД, ЧДД, пульсом, характером мокроты.	Для раннего выявления возможных осложнений.
12. Термометрия с графической записью в температурный лист.	Для контроля за динамикой состояния.
13. Осуществлять уход при лихорадке.	С целью нормализации температуры.
14.Оксигенотерапия.	Для борьбы с гипоксией.
15.Обучить пациента дыхательной гимнастике.	Для улучшения кровообращения и лучшего отхождения мокроты.
16.Объяснить пациенту сущность заболевания, провести беседу о вреде курения.	Для достижения взаимопонимания и профилактике обострений.

 

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Эпидемиологические данные и состояние проблемы:

БА – Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют повремени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания:

Аллергическая БА

Неаллергическая БА

БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин,

БА у больных с ожирением и другие

Хроническое воспаление ассоциируется с развитием бронхиальной гиперреактивности, что ведет к повторным часы. Эти эпизоды обычно сопровождаются распространенной обструкцией эпизодам свистящих хрипов, одышки, удушья, ощущениям сдавления грудной клетки и кашля, особенно в ночное время или ранние утренние дыхательных путей, которая в подавляющем большинстве случаев обратима спонтанно или под влиянием лечения.

 

 

Гиперреактивность бронхов – это парадоксальная реакция бронхов на обычные раздражители: холод, влага, запах табачного дыма, парфюмерии, эмоции, смех, плач, физическую нагрузку («гримаса обиженных легких»).

Этиология: БА является многофакторным заболеванием

1. Внутренние факторы

1. Генетическая предрасположенность к атопии

2. Генетическая предрасположенность к БГР (бронхиальной гиперреактивности)

3. Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин)

4. Ожирение

2. Факторы окружающей среды

1. Аллергены

1.1. Внутри помещения: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены.

1.2. Вне помещения: пыльца растений, грибковые аллергены.

2. Инфекционные агенты (преимущественно вирусные)

3. Профессиональные факторы

4. Аэрополлютанты

4.1. Внешние: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др

4.2. Внутри жилища: табачный дым (активное и пассивное курение).

5. Диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега­6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега­3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).

В основе БА лежит бронхиальная обструкция, которая может быть разной по своей выраженности и часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. При БА обструкция складывается из 2 компонентов:

Обратимая: за счет воспалительного отека слизистой бронхов аллергического происхождения; бронхоспазм и образование вязкого секрета, закупоривающего особенно терминальные отделы бронхов.

Необратимая: эмфизема и фиброз – формирующиеся при длительном, неконтролируемом течении БА и свидетельствующие о присоединении ХОБ.

Классификация БА: Классификация БА.

1. По уровню контроля:

1.1 Контролируемая

1.2 Частичноконтролируемая

1.3 Не контролируемая

1. По степени тяжести:

2.1.Интермиттирующая

2.2 Легкая персистирующая

2.3 Персистирующая средней тяжести

2.4. Персистирующая тяжелой степени тяжести

Аспириновая астма - это сочетание приступов удушья с полипозом носа и непереносимостью препаратов из группы НПВС, таблеток желтого цвета, желтого пищевого красителя тартразина и ряда продуктов: огурцы, цитрусовые, томаты, молодой картофель, консервы, крыжовник, яблоки и др. (они содержат салициловую кислоту).

Клиника: эпизоды свистящих хрипов, одышки, удушья, ощущения сдавления грудной клетки и кашля, особенно в ночное время или ранние утренние часы.

Приступ удушья:

- чувство нехватки воздуха;

- чувство сдавления в груди;

- затрудненный выдох, экспираторная одышка (в 2-4 раза длиннее вдоха);

- дыхание сопровождается громкими, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии (дистанционные хрипы).

Объективно:

- больной занимает вынужденное положение – ортопноэ (сидит, наклонившись вперед, уперев руки в колени или край постели, ловит воздух ртом);

- прерывистая речь, возбуждение, испуг;

- лицо бледное с цианотичным оттенком, покрыто потом;

- крылья носа участвуют в дыхании;

- грудная клетка в положении максимального вдоха;

- шейные вены набухшие;

- межреберные промежутки втягиваются при вдохе;

- перкуторный звук с коробочным оттенком (признак эмфиземы);

- аускультативно: на фоне ослабленного дыхания обилие сухих свистящих хрипов;

- пульс учащен;

- тоны сердца приглушены.

Помощь во время приступа удушья:

- помочь занять удобное положение (ортопноэ);

- успокоить больного;

- расстегнуть стесняющую одежду;

- доступ свежего воздуха или дача кислорода;

- в течении часа каждые 20 мин. ингаляции В2 – агонистов короткого действия беротека, сальбутамола, беродуала через спейсер или небулайзер.

- если приступ не купировался, то по назначению врача: системные ГКС (преднизолон) внутрь, в,в; эуфиллин 2,4%-10,0 в/в

- оксигенотерапия

Дополнительные методы:

- в крови эозинофиллия 8-15%;

- анализ мокроты – эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана (это белковые кристаллы в цитоплазме эозинофилов);

- рентген легких: при атопической – изменений нет, при эндогенной – признаки сопутствующей патологии легких (ХОБ);

- спирометрия;

- пикфлоуметрия для определения ПСВ, разброса ПСВ за сутки (измеряется 3-х кратно, записывается лучший результат);

- ЭКГ – перегрузка правых отделов сердца;

- иммунологическое исследование крови: Ig Е (иммуноглобулин Е);

- консультация аллерголога, кожные аллергологические пробы.

Астматический статус – это затянувшийся, не купированный приступ БА. Это угрожаемое жизни состояние, обусловленное острой дыхательной недостаточностью вследствие стойкого бронхообструктивного синдрома.

Лечение БА:

Цели лечения БА:

достижение и поддержание контроля над симптомами.

предотвращение обострений.

поддержание показателей ФВД, максимально приближенных к нормальному уровню.

отсутствие ограничений физической активности, включая занятия физкультурой и спортом.

отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений от лекарственных препаратов.

предотвращение смерти от астмы.

Все препараты для лечения БА разделены на две основные группы:

для длительного контроля воспалительного процесса (базисные средства).

для купирования острых симптомов астмы.

I. Базисные средства.

1. Глюкокортикостероиды (ГКС):

а/ ингаляционные глюкокортикостероиды: фликсотид, будесонид (бенакорт), флутиказон, пульмикорт, белкометазон, бекотид. Выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры (применяются через дискхалер, ротахалер, циклохалер, турбохалер), суспензии для использования через небулайзер (будесонид).

Нежелательные эффекты:

- кандидоз полости рта и ротоглотки, сухость во рту, дисфония, кашель, возникающий вследствие раздражения верхних дыхательных путей, тошнота. Для профилактики этих явлений использовать спейсер, рекомендовать полоскание рта и горла водой после ингаляции (с последующим сплевыванием).Часть ИГКС неизбежно попадает в системный кровоток. Риск развития нежелательных эффектов зависит от дозы, активности и др. показателей. Системное действие снижается при использовании спейсеров, турбохалеров.

б/ системные ГКС – в тяжелых случаях добавляют к ИГКС, а также используются в неотложных ситуациях и при обострении.

- преднизолон таблетки 5мг, ампулы 25мг, 30мг, внутримышечно, внутривенно (1 таблетка = 1 ампуле);

- метипред (метилпреднизолон) таблетки, ампулы;

- преднизол таблетки, ампулы;

- дексаметазон таблетки, ампулы (не для длительного применения);

- полькортолон (триамцинолон) таблетки, ампулы (не для длительного применения).

При лечении ГКС максимальную дозу применяют утром, т.к. вечерний прием подавляет утреннюю активность собственной продукции стероидов (6-8 часов утра). При длительной терапии ГКС принимают 1 раз в сутки или через день.

2.Нестероидные базисные средства используют в легких случаях.

«Интал +» ингалятор, дитек (интал + беротек), тайлед.

3.Комбинированные препараты: ИГКС + В2 – агонист: биастен (будесонид + сальбутамол), серетид (флютиказон + сальметерол), симбикорт (будесонид + формотерол). Применяют при неконтролируемой БА, в III, IY стадиях. Стартовая терапия. Появились в медицинской практике несколько лет назад, но несмотря на это заняли центральное место в лечении БА и являются самыми перспективными. Назначение 2-х лекарственных средств, в виде одной ингаляции создает условия для их одинакового отложения в дыхательных путях (т.е. оба препарата попадают на одни и те же участки слизистой оболочки, благодаря чему могут лучше взаимодействовать друг с другом). ИГКС и В2 – агонисты выступают как синергисты: ИГКС увеличивают количество В2-рецепторов и повышают их активность, В2 – агонисты – усиливают противовоспалительное действие ИГКС.

II. Бронхолитики.

1.В2 – агонисты.

а/ короткого действия:

Ингаляторы: сальбутамол (вентолин), беротек, беродуал, дитек. Действие 4-6 часов, оптимально пользоваться 3-4 раза в сутки, максимально 6-8 раз. 1 доза – 2 вдоха.

Сухая пудра: сальбен, сальгим (через циклохалер), вентодиск (через дискхалер).

Таблетки: сальгим.

Раствор для небулайзера: сальгим, вентолин, беротек.

б/ пролонгированного действия (до 12 часов): - для профилактики ночных приступов. Ингаляторы: сальметерол, формотерол. Таблетки: сальтос.

б/ Группа теофиллина: эуфиллин, теопек.

в/ Холинолитики: атровент, спирива, беродуал.

III. Антибиотики.

Назначать при активном инфекционном процессе. Группу пенициллина

из-за ее аллергичности не назначать.

IY. Дыхательная гимнастика, ЛФК, массаж.

Y. Галокамера.

Диспансеризация.

Наблюдаются у пульмонолога в зависимости от тяжести течения. Необходимо посешение больными «астма-школы, клуба», т.к. обучение больного – ключ к успеху любого вида лечения и профилактики астмы. Партнерство врача и больного обеспечит длительный контроль над астмой.

Контроль над астмой осуществляется с помощью пикфлоуметрии:

Зеленая зона – все в порядке, астма под контролем.

Желтая зона – необходима осторожность, т.к. имеет место появление приступов или ухудшение течения астмы. Надо пересмотреть лечение или увеличить дозы.

Красная зона – зона тревоги. Симптомы астмы присутствуют в покое или мешают деятельности больного. Необходима немедленная медицинская помощь.

СП при бронхиальной астме.

Проблемы пациента:

Настоящие: синдром бронхоспазма

Потенциальные: повторные приступы удушья, риск развития астматического статуса, сердечно-легочная недостаточность.

Приоритетная проблема: синдром бронхоспазма.

Краткосрочная цель: К моменту выписки на фоне подобранной терапии будет достигнут контроль над БА

Долгосрочная цель: обучить пациента здоровье сберегающему поведению.

План	Мотивация
1. Оказать помощь при приступе БА.	Для профилактики осложнений.
2. Контроль за соблюдением режима. Исключить контакт пациента с сильно пахнущими веществами.	Для профилактики приступов удушья.
3. Контроль за соблюдением гипоаллергенной диеты. Собрать аллергологический анамнез. Исключить по возможности контакты с аллергеном.	Для профилактики приступов удушья.
4.Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача: ОАК, БАК, ОАМ, анализам мокроты; Rg, спирометрии, пробам с бронходилятаторами, ЭКГ. Подготовить пациента к консультации пульмонолога.	С диагностической целью.
5.По назначению врача проводить лечение: бронхолитики, ИГКС, галокамера.	С целью достижения контроля над бронхиальной астмой.
6. Обучить пациента правилам приема лекарственных препаратов. Обучить пользоваться ингалятором, небулайзером, циклохалером, спейсером.	Для эффективного лечения.
7. Проводить контроль за соблюдением СЭР: обучить пациента кашлевому режиму; регулярное проветривание палаты.	Для профилактики ВБИ.
8. Обучить пациента проведению пикфлоуметрии, контроль за ее проведением, занесение результатов в дневник пикфлоуметрии.	Для контроля за динамикой состояния.
9. Наблюдать за состоянием, АД, ЧДД, пульсом.	Для раннего выявления возможных осложнений.
10.Оксигенотерапия.	Для борьбы с гипоксией.
11.Обучить пациента дыхательной гимнастике.	Для улучшения кровообращения и облегчения дыхания.
12.Объяснить пациенту сущность заболевания, провести беседу о необходимости посещения астма-школы.	Для достижения взаимопонимания и профилактики обострений.

 

ПНЕВМОНИЯ

Пневмония – острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природы с обязательным вовлечением альвеол, подтвержденное рентгенологически.

Классификация

Формы пневмоний:

Внебольничная (домашняя, амбулаторная).

Атипичная пневмония(возбудители – хламидии и микоплазма)

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) – развивается через 2 и более дней после госпитализации (у больных, находящихся на ИВЛ, в блоках ОРИТ, больных с тяжелыми соматическими заболеваниями). Появилась в последние 40 лет.

Аспирационная пневмония – возникает при аспирации рвотными массами на фоне алкоголизма, эпилепсии, в коматозных состояниях, при ОНМК и др.

Пневмония на фоне иммунодифицита (ВИЧ, СПИД, лейкозы, лечение цитостамиками и др.)

II. По клинико-морфологическим признакам:

Крупозная / лобарная, долевая, плевропневмония /

Бронхопневмония / очаговая, сегментарная /

III.По течению:

Острое /3 – 4 недели/

Затяжное /дольше 4 недель/

IV. По степени тяжести:

Легкая /слабая интоксикация, температура 38^о, пульс до 90 ударов в минуту, ЧД 25 в минуту/

Средняя /умеренная интоксикация, температура 38-39^о, пульс до 100 ударов в минуту, ЧД до 30 в минуту, /

Тяжелая /выраженная интоксикация, температура 39-40^о, пульс 100 и более ударов в минуту, ЧД 40 в покое, цианоз, адинамия, затемнение сознания /

V. По наличию осложнений: абсцесс, ИШТ, плеврит и др.

VI. По наличию функциональных нарушений: ДН, СН.

VII. По этиологии: указать возбудителя по бак. посеву.

Этиология

Т ипичные возбудители:пневмококк 30 – 50 %, гемофильная палочка 10 %

Атипичные микроорганизмы: хламидии, микоплазма и др.

Возбудители нозокомиальной пневмонии – микроорганизмы, циркулирующие в данном лечебном учреждении и обладающие высокой устойчивостью к антибиотикам (золотистый стафилококк, клебсиелла и др.).

Пути попадания инфекции: бронхолегочный (основной), гематогенный, лимфогенный, контактный.

Предрасполагающие факторы:

- Курение

- Пожилой возраст

- Переохлаждение

- Переутомление, стрессы

- Травмы грудной клетки

- Радиация

- Тяжелые соматические заболевания /СД, БА, ХОБ, и др./

- Алкоголь

- Профессиональные вредности

БРОНХОПНЕВМОНИЯ

- начало постепенное, после ОРЗ

- кашель сухой или со слизисто-гнойной мокротой

- слабость, потливость

- субфебрильная и фебрильная температура тела

- одышка

Объективно:

- при перкуссии – притупление легочного звука над очагом поражения

- при аускультации – жесткое дыхание, сухие, влажные хрипы, крепитация

ДОЛЕВАЯ /КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ/

Объективно:

Начало острое, с озноба

- температура до 40^о, слабость

- боль в грудной клетке при дыхании и кашле

- кашель сначала сухой, затем с выделением ржавой мокроты

- гиперемия лица, цианоз

- герпес на губах, крыльях носа, щеках

- одышка

- отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения

- при пальпации – усиление голосового дрожания

- при перкуссии – притупление легочного звука

- при аускультации – дыхание ослабленное / в фазу разрешения – жесткое/, сухие, влажные хрипы, крепитация

- тахикардия, тоны сердца приглушены, АД снижено

Дополнительные методы:

- ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ, лимфопения

- ОА мочи: белок, микрогематурия

- ОА мокроты, бак. посев, на КУМ

- Rg легких: гомогенная пневмоническая инфильтрация сегмента или доли легкого или нескольких долей. Через 2 недели в зоне поражения- усиление легочного рисунка.

Исход: 1.Выздоровление через 2 – 4 недели.

2. Развитие осложнений.

Причины развития осложнений: несвоевременно начатое лечение, аллергия к а/б, изменение реактивности организма

Осложнения:

- плеврит

- эмпиема плевры

- абсцесс и гангрена

- острая дыхательная недостаточность

- ИТШ

- сепсис

- менингит

- мио-, эндо-, перикардит и др.

Лечение:

Изолировать больного, госпитализация по состоянию.

Постельный режим до нормализации температуры.

Свежий воздух, оксигенотерапия.

Обильное питье / 1,5 – 3,0 /

Этиотропное лечение антибактериальными препаратами начинают сразу после постановки диагноза:

Группа пенициллинов /или В – лактамные а/б/:

Ампициллин, амоксициллин, флемоксин солютаб, защищенные пенициллины: аугментин,

амоксиклав таб., флак.

Группа цефалоспоринов:

I поколение: кефзол, цефазолин, цефалексин

II поколение: цефуроксим /зинацеф, зиннат/

III поколение: клафоран (цефабол), фортум

IV поколение: цефепим – а/б резерва, для тяжелых инфекций.

II поколение – в амбулаторной практике; I, III – в стационаре.

Группа макролидов:

Эритромицин, сумамед /азитромицин/, кларитромицин /кламид/,

Спирамицин.макропен /мидекамицин/, рулид.

Группа фторхинолонов:

Таваник /левофлоксацин/, авелокс и др.

Группа аминогликозидов (резервные):

Гентамицин (гарамицин), амикацин.

Другие антибиотики в соответствии с бак. посевом.

Дезинтоксикационная терапия: гемодез, физ. раствор, 5 % р-р глюкозы под контролем диуреза.

НПВС – жаропонижающие: аспирин, парацетамол, ибупрофен

Муколитики /отхаркивающие/: лазалван, АЦЦ

Бронхолитики: эуфиллин, теорек, атровент, беродуал

Витаминотерапия: витамин «С», до 2 г/сут., рутин 2 г/сут.

Оксигенотерапия

Сердечно – сосудистые средства /дыхательные аналептики/: кордиамин, сульфокамфокаин.

Физиотерапия. ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика.

Фототерапия: термопсис, подорожник, мать-и-мачеха, сосновые почки и др.

Диспансеризация.

Наблюдаются у терапевта в течении 6 месяцев: через 1, 3 и 6 месяцев. При тяжелых пневмониях – последнее посещение через год

СП при пневмонии.

Проблемы пациента:

Настоящие: одышка, синдром интоксикации, лихорадка, боль в грудной клетке, кашель с выделением ржавой мокроты.

Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования.

Приоритетные проблемы: лихорадка с синдромом интоксикации, одышка, кашель сухой или с мокротой, боли в грудной клетке.

Краткосрочная цель: На фоне проводимой терапии в течение нескольких дней температура тела снизится, симптомы интоксикации уменьшатся, одышка и кашель будут беспокоить меньше. К моменту выписки температура тела нормализуется, кашель, одышка, симптомы интоксикации беспокоить не будут.

Долгосрочная цель: обучить пациентку здоровье сберегающему поведению.

План	Мотивация
1. Уход во 2 периоде лихорадки.	Для облегчения состояния и снижения температуры.
2. Контроль за соблюдением постельного режима до нормализации температуры.	Для профилактики осложнений.
3. Придать удобное положение в постели с возвышенным изголовьем.	Для уменьшения кашля и одышки.
4. Контроль за соблюдением диеты и передачами из дома. Питание дробное, легкоусвояемое, витаминизированное.	С целью повышения иммунитета.
5. Обильное витаминизированное питье.	С целью дезинтоксикации.
6. Теплое щелочное питье.	Для улучшения отхождения мокроты.
7.Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача: ОАК, БАК, ОАМ, анализам мокроты: общему, на бак. посев, на КУМ, Rg, спирометрии, ЭКГ. Подготовить пациента к консультации пульмонолога.	С диагностической целью.
8. По назначению врача проводить лечение: антибиотики, дезинтоксикационная терапия, бронхолитики, муколитики, витаминотерапия, сердечно-сосудистые средства.	С целью стабилизации состояния.
9. Обучить пациента правилам приема лекарственных препаратов. Обучить пользоваться небулайзером.	Для эффективного лечения.
10. Проводить контроль за соблюдением СЭР: обучить пациента кашлевому режиму; обеспечить плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором; регулярное проветривание палаты; дезинфекция мокроты и плевательниц.	Для профилактики ВБИ.
11. Обучить пациента проведению постурального дренажа, контроль за его проведением.	С целью улучшения отхождения мокроты.
12. Наблюдать за состоянием, АД, ЧДД, пульсом, характером мокроты.	Для раннего выявления возможных осложнений.
13. Термометрия с графической записью в температурный лист.	Для контроля за динамикой состояния.
14.Оксигенотерапия.	Для борьбы с гипоксией.
15.Обучить пациента дыхательной гимнастике.	Для улучшения кровообращения и лучшего отхождения мокроты.
16.Объяснить пациенту сущность заболевания, провести беседу о необходимости диспансерного наблюдения в течение 6 месяцев и факторах риска по данному заболеванию.	Для достижения взаимопонимания и профилактике повторного заболевания.

 

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.

- хронический нагноительный процесс в патологически изменённых и функционально неполноценных бронхах.

Чаще болеют мужчины.

Причины:

1. врожденная слабость бронхиальной стенки (недостаточное развитие гладкой мускулатуры, хрящевой ткани)

2. частые бронхолёгочные инфекции.

Патогенез: Воспалительный процесс в бронхах ведёт к гибели эластических волокон. Под воздействием внутрибронхиального давления идёт выпячивание стенки бронха, где скапливается гнойный секрет.Бронх деформируется, что ведёт к нарушению дренирующей и вентиляционной функций.

Клиника:

- Кашель с отхождением гнойной мокроты, особенно утром «полным ртом» и при принятии дренажного положения

- Симптомы интоксикации

- Кровохарканье

- Одышка

Объективно:

- кожные покровы бледно-цианотичные

- форма пальцев «барабанные палочки», форма ногтей «часовые стёкла»

- бочкообразная грудная клетка

- перкуторно - звук с коробочным оттенком или притупление

- аускультативно: влажные хрипы в одних и тех же участках лёгких, сухие рассеянные хрипы.

Дополнительные методы:

ОАК: анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

ОАМ: протеинурия

ОА мокроты: гнойная, много лейкоцитов

ФВД

Rg лёгких: ячеистость и деформация лёгочного рисунка.

КТ

Бронхография: в норме бронхиальное дерево имеет вид «дерева зимой», а при БЭБ «дерево с листьями», «пчелиные соты», «птичьи гнёзда».

Бронхоскопия: эндобронхит

Осложнения:

- лёгочное кровотечение

- абсцесс лёгкого

- плеврит (эмпиема)

- лёгочное сердце

Лечение:

Хирургическое: удаляют сегмент или долю с бронхоэктазами

При обострении а/б с учетом бак. посева мокроты

Муколитики

Бронхолитики

Витаминотерапия

Дезинтоксикационная терапия

Сердечно-сосудистые средства

Дренажное положение 2-3 раза в день в сочетании с приёмом муколитиков, бронхолитиков и вибрационным массажем

Лечебные бронхоскопии

Дыхательная гимнастика, массаж, ЛФК

Оксигенотерапия.

Диспансерное наблюдение: у пульмонолога.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО.

- гнойное расплавление лёгочной ткани в виде ограниченного очага (гнойник) и образованием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и сообщающихся с бронхом и через него опорожняющихся.

Этиология:

Бактериальная гноеродная флора: золотистый стафилококк, стрептококк, клебсиелла и др.

Травмы: ушибы, сдавления, проникающие ранения

Инфекция проникает бронхогенно (аспирация слизи, гноя), гематогенно, лимфогенно, путем распространения с соседних органов.

Клиника:

1 период – до прорыва гнойника в бронх:

- Синдром интоксикации (лихорадка, ознобы, проливные поты, слабость)

- Сухой кашель

- Одышка

- Боль в грудной клетке, связанная с дыханием, кашлем

- Перкуторно - притупление звука на стороне поражения

- Отставание грудной клетки на стороне поражения

- Аускультативно - ослабленное дыхание на стороне поражения

2 период – после прорыва гнойника в бронх:

– Приступ кашля с отхождением гнойной зловонной мокроты в количестве 100-500мл.

При хорошем дренировании (опорожнении) абсцесса самочувствие улучшается, температура снижается

- Перкуторно - притупление звука на стороне поражения, реже - тимпанит

- Аускультативно - влажные хрипы.

Дополнительные методы:

- ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ

- ОАМ: протеинурия

- ОА мокроты: гнойная, много лейкоцитов

- Rg до прорыва: пневмоническая инфильтрация с четкими контурами, после: полость с горизонтальным уровнем жидкости

- КТ

- Бронхоскопия

- Пункция с биопсией.

Осложнения:

- Лёгочное кровотечение

- Эмпиема плевры

- Пневмоторакс

- Сепсис

- Развитие новых абсцессов при аспирации гноя

- Гнойники в отдаленные органы

Исход:

- Выздоровление

- Пневмосклероз

- Хронический абсцесс (через 2-3 мес.)

Лечение:

Госпитализация в пульмонологическое отделение или в отделение торакальной хирургии.

Диета, богатая белками и витаминами.

Постуральный дренаж и лаваж бронхов.

Антибиотики

Дезинтоксикационная терапия

Сердечно-сосудистые средства

Витамины

Иммунотерапия (плазма, Ύ- глобулин…)

Бронхолитики, отхаркивающие

Оксигенотерапия

Хирургическое лечение (лобэктомия, пульмонэктомия)

ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО.

гнойно – гнилостный некроз лёгочной ткани без чётких границ.

Вызывается анаэробной инфекцией.

Течение тяжелое. Летальность высокая.

Мокрота зловонная с кусками (секвестрами) лёгочной ткани. Лечение в торакальной хирургии.

ПЛЕВРИТЫ.

- воспаление листков плевры.

Сухой плеврит

Экссудативный (выпотной)

Причины:

1.Пневмония, абсцесс лёгкого

2. Туберкулёз

3. Рак лёгкого

4. Ревматизм

5. Травмы

6. Тромбоэмболия легочной артерии и др.

Возбудители (бактерии, вирусы, грибки и др.) проникают в плевру контактным путьем (пневмония, туберкулёз), гематогенно, лимфогенно, из внешней среды (травмы, ранения).