II. Кардиоселективные (только на Bi - рецепторы)

1- Без собственной симпатомиметической активности:____________________________________

талинолол (корданум) табл. по 50 иг (200-400-600 мг/сут) метапролол (беталок) табл. по 50-100 мг (150-400 мг/сут)

атенолол (тенолол. тенормин. бетакард)
табл. по 60 и 100 мг (50 - 100 мг/сут)______________________________________________________________

2. Имеющие собственную симпатомиметическую активность
ацебутолол (сектраль) табл. по 200 мг и 400 мг

(400 - 900 мг/сут)

Кинетика:

При длительном приёме В-адреноблокаторов возникает кумуляция ("накопление") аффекта,

причины которой кроютса в особенностях их кинетики:

1. В-адреноблокаторы - это высокопрофильные вещества, поэтому они глубоко проникают
вглубь клетки через липидные биослон мембран и надолго задерживаются в тканях.

2. Для них характерен высокий процент связи с белками плазмы крови - до 80% - 90%. Под
влиянием различных факторов (лихорадка и т.д.) уровень белков и в значительной мере степень
связи с ними может варьировать: при высокой степени связывания - низкий аффект В-
адреноблокатора, при низкой степени связывания - развитие побочных эффектов.

3. Метаболизируютоя В-адреноблокаторы с помощью оксидата печени с образованием активного
метаболита 4-гидроксипропранолола. Но при длительное приеме В-адреноблокаторы ингибируют
оксидазы печени и в результате снижается их метаболизм в печени. Активность оксидаз печени
варьирует у разных людей. Следовательно, наблюдается разная индивиду-альная
чувствительность к препаратам этой группы: при исходно низкой активности оксидаз печени
отмечается высокая эффективность препарата (высокая индивидуальная чувствительность к

нему), при исходно высокой активности оксидаз печени - низкая эффективность препарата И, соответственно, низкая чувствительность к нему.

ФАРМАКОДИНАМИКА НЕКАРДИОСЕЛЕКТИВНЫХ В-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ без собственной симпатомиметической активности:

 

Э-рецепторы сердца	Побочные действия, противопоказания
Отрицательный хронотропный эффект (V4CC) Механизм: конкурентный антагонизм адреналину	Брадикардия, Синдром слабости синусового узла (ССУ)
Отрицательный инотропный эффект (^сократимости. ^СВ) Механизм: антагонизм действию адреналина, в меньшей степени — мембранстабилизирующее действие)	Тяжелая степень сердечной недостаточности, особенно резистентная к терапии (H1U ст.)
Отрицательный дромотропный эффект (X проводимости) на уровне A-V соединения, при ИБС — также в левом желудочке (влияние на проводимость ишемизированного миокарда)	3. A-V блокады
Отрицательный бетмотропный эффект (1 возбудимости) Механизм: ^ возбудимости эктопических центров, возбудимости волокон Пуркинье, автоматизма синусового узла мембранстабилизирующее действие, времени реполяризации в большей степени, чем эффективного рефрактерного периода	4.Показание: нарушение ритма — желудочковые и наджелудоч ковые (антиаритмическое действие)
Влияние на коронарный кровоток: (ра-рецепторы) снижается вследствие уменьшения работы сердца. Р-адреноблокаторы могут потенцировать вазоспазм при исходном нарушении реактивности сосудистой стенки Внесердечные эффекты на Pi-pe	Противопоказание: Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия депторы:
Pi-рецепторы в адипоцитах (жировая ткань) Механизм: усиливает липолиз ТГ сыворотки крови, ХС в ЛПОНП (что оказывает атерогенное влияние). ХС в ЛПВП, содержания апопротеидов А1 и АН в ЛПВП	Атерогенные сдвиги в липидном спектре крови
Р-рецепторы желудочно-кишечного тракта: Снижение кислотности желудочного сока	Показаны в комплексной терапии при гиперацидных состояниях

 

Блокада рг-рецепторов (локализация)	Побочные действия, противопоказания
1. ЦНС — седативный эффект, АД	1. Снижение реактивности внимания
2. Бронхи - тонуса бронхов, усиление бронхоспазма при исходно изменен­ной реактивности бронхов	Бронхоспазм: бронхиальная астма, обструктивный бронхит и др. обструктивные заболевания легких
3. Периферические сосуды: 1 ОПСС (вазоконстрикторный ответ на СВ) спазм при исходно измененной реак­тивности сосудистой стенки	ОПСС, спазм: облитерирующий эндоартериит, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, болезнь и с-м Рейно, периферическая ангиопатия при сахарном диабете
Поджелудочная железа: Механизм: Блокирует Р-рецепторы pancreas и тормозит выделение инсулина При введении инсулина - сахара крови. Но Р-адреноблокаторы уменьшают скорость подъема сахара крови	4. Сахарный диабет (СД) У нелеченных больных с СД — гипергликемическая кома. На фоне терапии СД (инсулином, препаратами per os), при голодании -гипогликемия, маскировка ее симптомов.

 

5. Почки: активности ренина плазмы крови, некоторое фильтрации и в результате — задержка Na и воды	Показание: артериальные гипертензии (у 11% больных АД в первые 2 недели курса)
6. Матка: тонуса	6. Угроза прерывания беременности
7. Снижение агрегации и тромбоцитов (косвенно тормозят, т.к. в тромбоци­ тах нет рецепторов)_____________________ ___^	7. Улучшение микроциркуляции миокарда

Показания к назначению:

1. Классическая стенокардия (атеросклеротическое поражение коронарных артерий)
Механизм антиангинального эффекта: | ЧСС + 1 сократимости + ^АД - | работы сердца -

L потребности миокарда в кислороде + улучшение микроциркуляции миокарда.

2. Артериальные гипертензин

Механизм: В-адреноблокаторы - нейротропные средства центрального и периферического (смешанного) действия:

1. блокада Вг-рецепторов ЦНС - j/АД, седативное действие

2. блокада Bi-рецепторов сердца - J.CB -^АД

 

3. снижение активности ренина

4. увеличение синтеза ПГЕ (простациклина -вазодилататора) через 6-8 недель.

Гипотензивный эффект у большинства больных проявляется через 2 недели, так как этому препятствует высвобождение катехоламинов из надпочечников. ОПСС в ответ на снижение СВ за счет отрицательного инотропного эффекта, задержка Na и воды. В результате этих эффектов у 11% больных может проявиться ранний прессорный эффект. Через 2 недели АД спижается, поскольку под действиедАВ-адреноблокаторов повыиается чувствительность барорецепторов. сниженная у больных с гипертонической болезнью. Отдаленный гипотензивный эффект наблюдается через 6-8 недель терапии за счет увеличенного высвобождения ПГЕ (простациклина). что сопровождается снижением ОПСС. уменьшением реабсорбции Na и воды; в этот период происходит также системное снижение активности симпатической нервной системы.

3. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.

4. Идиопатические кардиомиопатии - улучшение под действием В-адреноблокаторов
диастолической функции миокарда.

5. Кардиопатии с тахикардитическим синдромом (тонзиллогенная. дисгормональная
кардиопатии).

Рекомендации по курсовому лечению:

Классическим препаратом этой группы является пропранолол (анаприлин: обзидан. индерал).

Выпускается в табл. по 10 мг и 40 мг. Но в практике лечения больных ИБС в качестве первой

разовой лечебной дозы рекомендована доза 40 мг. Доза же 10 мг не дает достаточного

антиангинального эффекта при ИБС у подавляющего большинства больных. Рекомендуемая

максимальная разовая доза - 160 мг (480 мг/сут). Но в связи с большим спектром побочных

действий рекомендуют начинать терапию с 3-х дневной вводной фазы: по 20 мг 3 раза в день; от

этих доз не ждут проявлений антиангинального эффекта - фаза рассчитана на выявление

болъных. чувствительных к побочным действиям препарата.

Максимум действия пропранолола - через 2 часа, продолжительность действия 5-6 часов.

Для В-адреноблокаторов характерен ярко выраженный синдром "отмены". Необходимо

обязательно предупредить больных об опасности резкого прерывания приема лекарства.

Отрицательные эффекты при отмене препарата возникают достаточно быстро с развитием

ухудшения течения ИБС: стенокардии вплоть до:

1. нестабильной стенокардии острого инфаркта миокарда;

2. желудочковой тахиаритмии;

3. внезапной смерти по механизму фибрилляции желудочков.

Причина синдрома «отмены» заключается в том. что после приема даже малых доз В-адреноблокаторов резко повышается чувствительность В-адреноблокаторов к катехоламинам, при отмене происходит также повышение агрегации тромбоцитов,

Рекомендуется отменять В-адреноблокаторы в течение 2-3 недель, постепенно: 1-я неделя -50%. 2-3 неделя - 50%; при этом последняя суточная доза перед отменой не должна превышать 20-30 мг/сут. Производить отмену лучше под "страховкой" другой группы препаратов. Если на фоне отмены учащаются приступы стенокардии, необходимо приостановить отмену, повысить дозу, дождаться улучшения и тогда отменять в более медленном темпе.

Стабильность эффекта на курсе В-адреноблокаторов:

Для этой группы препаратов характерно развитие кумуляции (накопление) эффекта при длительном курсовом приеме. В связи этим нередко приходится идти на снижение дозы на курсе -

переход на поддерживающие дозы, ориентируясь на клиническое состояние больного и показателя ЧСС. Допустимо на фоне приема В-адреноблокаторов достигать снижения ЧСС до 45 уд/мин, при условии хорошего субъективного состояния больного (отсутствие головокружения, головной боли, общей слабости и т.д.). Следовательно, именно субъективная переносимость дозы является критерием клинического подбора курсовой дозы. Необходимо проводить ЭКГ-контроль, а больным с сердечной недостаточностью - эхокардиографический контроль за размерами полостей сердца и ФВ.

Наибольший интерес из этой подгруппы В-адреноблокаторов представляет препарат надолол (коргард). имеющий ряд преимуществ:

Пролонгированное действие в течение 24 часов.

Некардиоселективный В-адреноблокатор без собственной симпатомиметичской активности выпускается в табл. по 40 мг и 80 мг; антиангинальный эффект 80 мг надолола выше эффекта 40 мг пропранолола.

Препарат не метабол из ируется в печени, выделяется с мочой в неизменном виде. В связи с этим требует осторожности при ХПН. Кардиоселективные препараты

Кардноселектнвные препараты (талннолол. метопролол. атенолол) избирательно воздействуют только на Bi-рецепторы сердца. Особенности действия:

Обладают менее выраженным отрицательным хронотропным эффектом (в меньшей степени снижают ЧСС).

Не вызывают побочные действия, связанные с В -рецепторами: не вызывают бронхоспазма и ухудшений при заболеваниях нижних конечностей с клиникой перемежающей хромоты.

В больших дозах утрачивают селективность. Так талинолол (корданум) в суточной дозе более 200 мг/мут перестает обладать селективностью действия.

Но. несмотря на ряд преимуществ, связанных с селективностью, уступают по выраженности антиангинального эффекта классическим неселективным препаратам (пропранололу).

Исключением по 4 пункту является препарат атенолол (тенолол, тенормин, бетакард), выпускаемый в табл. по 50 мг и 100 мг.

1. Единственный из селективных препаратов, который не уступает по эффекту пропранололу, сохраняя преимущества селективных препаратов. На сегодняшний день именно этому фармпрепарату отдается приоритет в назначении во многих клинических ситуациях при ИБС (В.И.Метелица. 1996).

2. Пролонгированный препарат - продолжительность действия 24 часа и выше. Назначают 1-2 раза в сутки, начиная с вводной фазы малыми дозами - по 25 мг 1 раз в день.

3. Требуется осторожность при бронхоспазме.