Хорея Гентингтона, Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное за-(юлевание с нарастающим хореическим гиперкинезом и деменцией.Чистота составляет от 2 до 7 случаев на 100 000 населения. Заболеваниепередается аутосомно-доминантно с высокой пенетрантностью(80—85%). Молекулярной основой хореи Гентингтона является экспан-сии повторов CAG в гене, ответственном за синтез белка гентингтина< 4р 16.3). В норме имеется от 10 до 35 повторов. В мутантном гене нас-читывается от 36 до 200 повторов, что сопровождается синтезом дефе-ыпого гентингтина, имеющего аномально длинную последователь-ность из остатков глутаминовой кислоты. При передаче гена от отцаотмечается большее увеличение числа повторов, что сопровождаетсяразвитием более ранних и тяжелых форм заболевания. Гентингтин вы-рабатывается в головном мозге, особенно активно в коре и в мозжечке,и присутствует как в цитоплазме, так и в ядре нервных клеток. Цитои-лазматический гентингтин может участвовать в транспорте везикул и нподдержании цитоскелета. В ядрах нейронов гентингтин участвует в оп-ределенных стадиях дифференцировки клеточного цикла. Считается,что при протеолизе гентингтина образуются токсичные для клетокфрагменты, содержащие полиглутамины. В норме их немного, и ониутилизируются. При болезни Гентингтона добавочные CAG-повторыприводят к увеличению числа пол иглутами новых остатков и усилениюих токсического влияния на клетку.

Патоморфология. В подкорковых ганглиях, преимущественно нскорлупе и хвостатом ядре, определяются выраженные дегенеративныеизменения мелких и крупных клеток, уменьшение их числа, разраста-ние глиальных элементов, отмечается расширение наружных и внут-ренних ликворопроводящих пространств.

Клинические проявления. Заболевание возникает обычно в возрасте30 лет и старше. Первыми симптомами могут быть интеллектуальные рас-стройства, в дальнейшем постепенно развивается деменция. Одновремен-но появляются хореические гиперкинезы: быстрые, неритмичные, беспо-рядочные движения в различных мышечных группах. Выполнениепроизвольных движений затруднено вследствие гиперкинезов и сопро-вождается рядом ненужных движений. Так, например, при ходьбе боль-ные жестикулируют, приседают, широко расставляют руки (рис. 16.1). Од-нако даже при выраженном гиперкинезе, особенно в начале болезни, онимогут его сознательно подавлять на некоторое время. Речь затруднена итакже сопровождается излишнимидвижениями, в результате гиперки-незов звуковоспроизводящей мус-кулатуры появляются непроиз-вольные вскрики, всхлипывания.Отмечаются гиперкинезы мими-ческой мускулатуры. Мышечныйтонус снижен. Парезы конечностейи другие очаговые неврологическиесимптомы не определяются, Не-редко наблюдаются эндокринные инейротрофические расстройства.

I li ихические и поведенческие нарушения обусловлены синдромом гиперактивности: дефицитом внимания, немотивированной сменой настрое-нии, расторможенностью, снижением критики своего состояния. В от-Мльных случаях наблюдаются бредовые расстройства, деменция.И 5—16% случаев диагностируют атипичный акинетико-ригидный вариант хореи Гентингтона. При этом развивается акинетико-ригидныйСИНДром в сочетании с прогрессирующей интеллектуальной деградаци-• li li умеренно выраженным хореическим гиперкинезом. Из насиль-• минных движений преобладает хореоатетоз. Заболевание неуклоннопрогрессирует. Его длительность 5—10 лет с момента возникновенияПервых симптомов. Более доброкачественное течение отмечается притипичной акинетико-ригидной форме.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Во всех случаях боль-шое значение имеют отягощенность семейного анамнеза по этому забо-певанию и результаты молекулярно-генетического анализа. Диагности-ка может вызывать затруднения в атипичных случаях хореи Гентингтона.Результаты инструментального обследования неспецифичны: на ЭЭГ(ч мсчаются диффузные изменения биоэлектрической активности мозга.При КТ и МРТ выявляются признаки атрофии мозгового вещества —Расширение желудочков и субарахноидальных пространств.

Дифференцировать хорею Гентингтона следует от малой хореи, хоре-ического гиперкинеза при очаговых поражениях головного мозга (опу-холь, инсульт, энцефалит), а также от старческой (сенильной) хореи.

Лечение. Для подавления гиперкинезов и купирования эмоциональ-ных нарушений назначают антагонисты дофамина. Используют нейролептики: галоперидол, пимозид, оланзапин; дозы подбирают индивиду-.111.но. При атипичных формах с преобладанием акинетико-ригидныхрасстройств применяют агонисты дофаминовых рецепторов.