Анализируя перечисленные связи, мы можем убедиться в следующем.

1. Мозжечок получает непрерывно притекающие импульсы от суставов и мышц всего тела: туловища,

конечностей, головы, глазных мышц и т.д., а также от вестибулярного аппарата. Эти импульсы достигают моз-

жечка, главным образом через нижние ножки, и заканчиваются в более древних отделах его —

palaeocerebellum, т. е. вчерве.

Обратные регулирующие импульсы идут через верхние ножки к красным ядрам и через tractus rubro-

spinalis, vestibulo-spinalis и задний продольный пучок доходят до клеток передних рогов спинного мозга (или

двигательных ядер черепных нервов) и через посредство периферических двигательных нейронов достигают

мускулатуры. Названная замкнутая система (червя) служит рефлекторной системой равновесия тела (туловища

и «корней» нижних конечностей).

2. Мозжечок включается в экстрапирамидную систему, посылая свои импульсы через верхние ножки в

красные ядра, а оттуда через зрительные бугры — в striatum и pallidum. Обратный путь к мускулатуре проходит

через те же рубро-спинальные, вестибуло-спинальные пути, задний продольный пучок и текто-спинальный

путь (см. рис. 56).

3. Мозжечок связан с корой головного мозга: от мозжечка, от коры его полушарий к nucleus dentatus;

оттуда через верхние ножки — к красному ядру, зрительному бугру, и наконец, к коре. От коры головного моз-

га, главным образом из лобных долей, идут tractus cortico-cerebellares, достигающие коры мозжечка через сред-

ние его ножки. Дальнейший путь идет к nucleus dentatus и через верхние ножки — к красным ядрам. Путь к му-

скулатуре — тот же рубро-спинальный (монаковский) пучок и др.

С корой головного мозга связаны новые системы мозжечка, его полушария. Здесь представлена, по-

видимому, регуляция движений конечностей.

В рассмотренной мозжечковой системе существуют три основных перекреста:

1) верхних ножек (brachia conjunctiva) — Вернекинка,

2) рубро-спинальных (монаковских) путей — Фореля,

3) средних ножек мозжечка (brachia pontis) — понто-церебеллярных волокон.

Благодаря наличию названных перекрестов становится понятным, что мозжечковые расстройства воз-

никают при поражении: 1) самого мозжечка — на стороне очага, 2) коры головного мозга и красных ядер — на

противоположной.

В мозжечке существует соматотопическая проекция. Следует полагать, что в черве представлена муску-

латура туловища, в полушариях — конечностей, особенно их дистальных отделов.

СИМПТОМОКОМПЛЕКС МОЗЖЕЧКОВОГО ПОРАЖЕНИЯ

Функцией мозжечка является рефлекторное поддержание мышечного тонуса, равновесия, координации

и синергии движений. При поражении мозжечка возникает ряд двигательных расстройств атактического и аси-

нергического характера.

1. Расстройство походки. Атактически-мозжечковая, или так называемая «пьяная», походка является

результатом не только нарушения равновесия, но и асинергии. Больной ходит, широко расставляя ноги и поша-

тываясь, что особенно резко сказывается при поворотах. Отклонение в сторону при ходьбе, а в выраженных

случаях и падение, наблюдаются чаще в сторону мозжечкового поражения.

2. Интенционное дрож ание наблюдается при движении и отсутствует в покое. Обнаруживается оно

резче всего в конце движения и исследуется в руках при помощи пальце-носовой, а в ногах при помощи пяточ-

но-коленной пробы. Больному дается задание с закрытыми глазами попасть указательным пальцем в кончик

своего носа; чем ближе к цели, тем отчетливее и резче обнаруживается дрожание пальца или всей кисти и руки.

Еще лучше обнаруживается интенционное дрожание в руках иным способом: больной касается указательным

пальцем молоточка или пальца исследующего с открытыми глазами, причем положение молотка несколько раз

меняется. Пяточно-коленная проба производится у лежащего больного, которому предлагается сначала высоко

поднять ногу, затем коснуться пяткой колена другой и провести пяткой вниз по передней поверхности голени.

Следует указать, что исследуемый должен только касаться пяткой поверхности голени, а не опираться на нее.

3. Нистагм (подергивание глазных яблок при отведении их), наблюдающийся при поражении мозжеч-

ка, чаще бывает горизонтальным, чем вертикальным или ротаторным; указание на то, что он больше выражен

при взгляде в больную сторону, ненадежно. Существуют сомнения, может ли вообще нистагм являться симп-

томом поражения самого мозжечка и не является ли он исключительно симптомом стволового поражения. Од-

нако допустимо, что «мозжечковый нистагм» есть частное проявление интенционного дрожания глазных

мышц 12.

4. Адиадохокинез обнаруживается при попытке быстро совершать попеременно противоположные

движения. Так, больным не удается быстро менять пронацию на супинацию кисти: получаются неловкие, не-

правильные движения.

5. Дисметрия или, точнее, гиперметрия движений может быть легко обнаружена следующим приемом:

исследуемому предлагается держать кисти вытянутыми вперед ладонями кверху, с разведенными пальцами;

следует приказ быстро перевернуть кисти ладонями вниз; на стороне, где имеются мозжечковые расстройства,

это движение производится с избыточной ротацией кисти.

При предложении коснуться пяткой одной ноги колена другой (в лежачем положении) больной заносит

ног у выше колена и касается пяткой бедра (феномен гиперфлексии).

6. Мимопопадание, или промахивание, при так называемой «пробе показания» обнаруживается следу-

ющим образом: больному предлагается 2 — 3 раза попасть указательным пальцем в поставленный перед ним

палец исследующего или в молоточек: после этого больной закрывает глаза и продолжает то же задание. В ру-

ке, в которой имеются мозжечковые расстройства, отмечается промахивание мимо цели, чаще кнаружи.

7. Расстройство речи есть частное проявление мозжечкового расстройства движений; речь теряет

плавность, становится скандированной, взрывчатой, замедленной.

8. Гипотония мышц, сказывающаяся в вялости, дряблости мышц, в избыточной экскурсии в суставах,

обнаруживается при исследовании пассивных движений. Она может сопровождаться понижением сухожиль-

ных рефлексов конечностей.

При поражениях мозжечка могут наблюдаться и другие симптомы.

а) Асинергия выражается в нарушении координации работы ряда мышечных групп, необходимых для

осуществления того или иного движения. Одним из проявлений асинергии является так называемое flexion com-

binee (сокращ.) — сочетанное сгибание бедра и туловища. Исследуемый лежит на спине, лучше на жесткой ку-

шетке без изголовья и подушки; при попытке сесть со скрещенными на груди руками происходит сочетанное со

сгибанием туловища сгибание одной или обеих (при двухстороннем поражении) ног.

б) Симптом отсутствия «обратного толчка», объясняющийся также гипотонией и нарушением антагони-

стической иннервации; больной держит руку перед собой, с силой сгибая ее в локтевом суставе, в чем ему ока-

зывается сопротивление; при внезапном прекращении сопротивления рука больного с силой ударяет в грудь. У

здорового этого не происходит, так как быстрое включение в действие антагонистов (разгибателей предплечья)

— «обратный толчок» — предотвращает удар.

в) Расстройство почерка является следствием нарушения координации тонких движений и дрожания;

почерк становится неровным, линии — зигзагообразными, буквы — слишком крупными (мегалография).

г) Недооценка тяжести предмета, удерживаемого рукой, является своеобразным симптомом, наблюдаю-

щимся на стороне поражения.

д) Маятникообразные, или «пендулярные», рефлексы обусловлены, по-видимому, той же гипотонией.

При исследовании коленного рефлекса в положении сидя, со свободно свисающими с кушетки голенями, после

удара молоточком по lig. patellae, наблюдается несколько «качающихся» движений голени 13.

е) Изменение постуральных рефлексов также является одним из симптомов поражения мозжечка. Здесь

можно привести пальцевой феномен Дойникова; если сидящему больному предложить удерживать в положении

супинации кисти рук с резко разведенными пальцами, положенные на коленях, то на стороне мозжечкового по-

ражения (отметим, что то же наблюдается и при парезе) быстро происходит сгибание пальцев и пронация кисти.

ж) Головокружение является довольно частым симптомом остро возникающих поражений мозжечка.

з) При поражении связей nucleus dentatus с nucleus ruber могут возникать экстрапирамидные гиперкине-

зы; при поражении нижней оливы или ее связей с nucleus dentatus иногда наблюдаются миоклонии языка, глот-

ки, мягкого нёба.

и) При поражении червя превалируют расстройства статики и походки; при поражении полушарий моз-

жечка особенно страдают плавность и точность движений гомолатеральных конечностей (интенционное дрожа-

ние).