Гипотиреоз первичный, центральный, периферический, субклинический, транзиторний.

1. Первичный гипотиреоз - развивается вследствие поражения самой щитовидной железы, наиболее частый вариант.

2. Вторичный гипотиреоз - следствие дисфункции гипофиза, нарушения регулирующего и стимулирующего эффекта гипофизарного тиреотропина.

3. Третичный гипотиреоз - наблюдается при заболеваниях гипоталамуса.

4. Периферический гипотиреоз - обусловлен нарушением обмена тиреоидных гормонов на периферии: из Т₄ образуется не активный Т₃, а малоактивный реверсированный RТ₃. Возможно снижение чувствительности рецепторов тканей (резистентность) к тиреоидным гормонам. Наиболее частая причина - нефротический синдром, цирроз печени, беременность.

5. Субклинический гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким пограничным нарушением баланса тиреоидных гормонов в организме, при котором уровень тиреоидных гормонов номальный, а уровень ТТГ умеренно повышен. Клинически симптомы гипотиреоза отсутствуют.

6. Транзиторный гипотиреоз наблюдается при тиреоидитах – функция щитовидной железы спонтанно изменяется от гипотироза до эутиреоза.

Возрастные особенности течения гипотиреоза.

Больным пожилого возраста с коронарной патологией и гипотиреозом, которых длительно не лечили с выраженной клинической картиной, быстрый лечебный эффект нежелательный, поэтому проводят лечение преимущественно тироксином, комбинированными препаратами, тиреоидином, но не трийодтиронином. Прием тиреоидных препаратов усиливает процессы метаболизма в сердечной мышце и тем самым может оказывать содействие развитию или обострению коронарной патологии, инфаркта миокарда. Развитие этих осложнений может спровоцировать и неадекватное дозирование тиреоидных гормонов. Таким больным тиреоидин назначают осторожно, начиная с дозы 0,01 г на пор, увеличивают каждые 5-7 дней на 0,01 г под контролем общего самочувствия, динамики ЕКГ, уровня артериального давления. Оптимальная доза в данном случае должна, с одной стороны, обеспечивать исчезновение большинства симптомов гипотиреоза, а с другой - не ухудшать ход заболеваний сердца. Появление или усиление коронарных симптомов требует немедленного прекращения лечения тиреоидными гормонами, а после перерыва его восстанавливают, снизив дозу препарата.

Лечение гипотиреоза.

Лечение при гипотиреозе начинается с полноценной диеты, содержащей повышенное количество белка и ограниченное количество углеводов и жиров. В рационе больного должно быть 120-140 г белка. При избыточной массе энергетическая ценность пищи ограничивается.

При назначении курса лечения необходимо учитывать вид гипотиреоза (первичный, вторичный, третичный), этиологию его, тяжесть заболевания, возраст больного, наличие осложнений и сопутствующей патологии.

Основным методом лечения всех форм гипотиреоза является заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов. С этой целью используется ряд препаратов, основным действующим началом которых являются два гормона - тироксин (Т₄) и трийодтиронин (Т₃).

Трийодтиронин - таблетка содержит 20 мкг или 50 мкг Т₃.

Активность Т₃ в 5-10 раз больше, чем Т₄. Биологический эффект ранний и выраженный, но выражены и побочные эффекты. Трийодтиронин обладает в 5-10 раз большей биологической активностью, чем тироксин. Первые признаки его действия проявляются через 4-8 часов, максимум - на 2-3-й день, полное выведение - через 10 дней. При пероральном применении всасывается 80-100% принятой дозы, трийодтиронин свободно проникает через клеточные мембраны и действует достаточно быстро. Не кумулируется, поэтому назначают дробно в 2-3 приема. Быстрота эффекта позволяет его использовать в критических ситуациях (гипотиреоидная кома). Трийодтиронин не используют для монотерапии гипотиреоза, так как для создания стабильного уровня его в крови необходимы частые дробные приемы и нередко развивается отрицательный кардиотропный эффект.

Начальная доза - 2-5-10 мкг, дозу увеличивают каждые 3-5 дней на 2-5 мкг. Суммарная доза может достигать 20-100 мкг.

Тироксин - таблетка содержит 100 мкг Т₄.

Лечение тироксином более физиологично, чем Т₃. 80% Т₃ образуется из Т₄ вследствие периферического метаболизма - монодейодирования Т₄. 100 мкг Т₄ по биологическому эффекту эквивалентно 25 мкг Т₃. Тироксин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, и, действуя медленнее, лишен многих отрицательных свойств трийодтиронина. Препарат начинает действовать через 2-3 дня после начала приема, достигает максимума через 2 нед. Тироксин способен к кумуляции - продолжительность действия после полной отмены препарата составляет 7-10 дней. Поскольку тироксин кумулируется, можно принимать 1 раз в сутки.

У пожилых больных монотерапия Т₄ часто неэффективна вследствие нарушения периферического метаболизма тиреоидных гормонов, образование эндогенного Т₃ из экзогенного Т₄ может быть резко снижено.

Поскольку секреция ТТГ определяется уровнем Т4, тироксин может применяться для блокирования зобогенного эффекта тиреостатиков и для лечения тиреоидитов.

Начальная доза 10-25 мкг. Дозу можно увеличивать на 25 мкг каждые 4 недели до достижения 100-200-400 мкг.

Тиреоидин - драже по 0,1 г и 0,05 г.

Наиболее распространенный отечественный препарат, получают из высушенных обезжиренных щитовидных желез убойного крупного рогатого скота. Количество и соотношение йодтиронинов в тиреоидине значительно колеблется в различных сериях препарата, ориентировочно 0,1 г тиреоидина содержит 8-10 мкг трийодтиронина и 30-40 мкг тироксина. Нестабильный состав препарата затрудняет его использование и оценку эффективности на первых этапах лечения, когда нужны точные минимальные дозы. Препарат плохо всасывается из ЖКТ. Кумулируется, можно принимать 1 раз в сутки.

Начальная доза 0,025 - 0,05. Дозу можно увеличивать каждые 7-10 дней на 0,025-0,05 г до достижения оптимальной.

Тиреотом - комплексный препарат. Содержит 10 мкг Т₃ и 40 мкг Т₄.

Тиреотом-форте - 30 мкг Т₃ и 120 мкг Т₄.

Тиреокомб - комплексный препарат. Одна таблетка содержит 10 мкг Т₃, 70 мкг Т₄, 150 мг йодида калия.

Основной принцип лечения гипотиреоза базируется на осторожном и постепенном, особенно в начале лечения, подборе препарата и его дозы. При этом определяющими факторами являются тяжесть, длительность заболевания без лечения и возраст больного. Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше больные (любого возраста) были без заместительной терапии, тем выше их чувствительность к тиреоидным гормонам, и тем более постепенным должен быть процесс адаптации. Заместительная терапия гипотиреоза проводится в течение всей жизни больного.

Лечение тиреоидином больных молодого и среднего возраста без сердечно-сосудистой патологии начинают с дозы 0,05 г в день, постепенно повышая ее каждые 5-7 дней на 0,025 г до необходимой для достижения эутиреоидного состояния.

Тироксин начинают вводить с дозы 10-25 мкг, увеличивая дозу на 25 мкг каждые 4 недели (до 100-200 мкг). Эти препараты можно принимать 1 раз в сутки.

Трийодтиронин начинают в дозе 5-10 мкг в день, дозу повышают каждые 3-5 дней на 2-5 мкг, постепенно доводя до необходимой (в среднем от 20 до 100 мкг в сутки). Препарат назначается дробно на 2-3 приема, в комбинации с тироксином.

При использовании комбинированных препаратов начальная доза - 1/4-1/8 таблетки, дальнейшее повышение осуществляется медленно - раз в 1-2 недели, до достижения оптимальной дозы.