Методики массажа соединительной ткани при посттравматических нейродистрофических синдромах поражения руки

Посттравматическая дистрофия руки встречается обычно у лиц среднего и пожилого возраста. У пострадавших старше 40 лет нейродистрофические процессы бывают в 5 - 6 раз чаще, чем у больных 21 - 30 лет (данные В.В. Котенко и В.А. Ланшакова). Мужчины и женщины страдают посттравма­тической дистрофией руки одинаково часто. При этом средний возраст больных с синдромом плечо-кисть - 59 лет, с синдро­мом Зудека - 58 лет, с шейно-плечевым -57 лет, с плече-лопаточным периартрозом - 52 года. В данном возрасте имеют­ся выраженные дегенеративные изменения в сухожилиях, мыш­цах, связках, капсулах, хрящах, дисках, суставах, кровеносных и лимфатических сосудах плечевого пояса и верхней конечности, а при травме руки замедление процессов репарации. У лиц среднего и пожилого возраста с посттравматической дистрофи­ей руки нередко отмечаются психические нарушения, связанные с гипертонической болезнью, церебральным атеросклерозом, а также с психоневрозами, им свойственна вегетативная лабиль­ность. Многие из пострадавших до травмы болели шейным ос­теохондрозом, страдали заболеваниями внутренних органов и старческим остеопорозом. Перечисленные факторы являются предрасполагающими для развития посттравматической дис­трофии руки. Травмы (ушиб, перелом, вывих) являются пуско­вым моментом для возникновения одного из дистрофических синдромов. Синдромы плечо-кисть, Зудека и плече-лопаточный периартроз могут развиться и без наличия травмы. Например: при воспалительных, онкологических заболеваниях, остеохонд­розе позвоночника, поражениях центральной нервной системы и внутренних органов. В этом случае нейротрофические измене­ния в верхней конечности возникают рефлекторно, путем ре-перкуссии патологической импульсации. Зудек, впервые сооб­щивший в 1900 г. о быстро прогрессирующем пятнистом остеопорозе в дистальных отделах руки у 3 больных (туберкулез, си­филис, гонорея), в 1931 г. выделил три фазы развития острой костной дистрофии: 1 - острая, или воспалительная, которая длится 1 - 2 месяца, II - собственно дистрофия, длится от 2 - 3 месяцев до 1 года, III - фаза конечной атрофии - от 1 года до 2 -3 лет и более.

ЛЕЧЕНИЕ МАССАЖЕМ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ШЕЙНО-ПЛЕЧЕВОГО И ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО СИНДРОМОВ

При шейно-плечевом и плечелопаточном нейродистрофических синдромах общим является поражение плечевого сустава. Но при шейно-плечевом синдроме область поражения более обширна: сухожилия и мышцы плечевого пояса, шеи, грудной клетки как на травмированной, так и на "здоровой" стороне.

Больные жалуются на жгучие, пульсирующие боли в повре­жденном плечевом суставе с ирридацией в шею или с обратной ирридацией, по ночам боли усиливаются. Имеется болезнен­ность и ограничения объема движений в шейном отделе позво­ночника. В поврежденном плечевом суставе резко выражена болевая контрактура, в локтевом суставе - легкая сгибательная контрактура, движения в суставах кисти сохранены, но сила кисти снижена. Шейно-плечевой нейродистрофический син­дром может возникнуть не только после травмы плечевого сус­тава, но и после травмы дистальных отделов руки (например, перелом лучевой кости в типичном месте). При пальпации оп­ределяются болезненные уплотнения в трапециевидной, надостной, подостной, дельтовидной, мышцах шеи, большой грудной и других мышцах как на пораженной, так и здоровой стороне.

При плечелопаточном синдроме посттравматической дис­трофии руки больные жалуются на тупые, сверлящие, ломящие боли, иногда иррадирующие в локтевой сустав и кисть. Все ви­ды движения в плечевом суставе ограничены из-за болевой кон­трактуры. При осмотре больного на задней поверхности туло­вища обнаруживают значительные изменения соединительной ткани: уплотнения на крестце, различные слои соединительной ткани с трудом сдвигаются по отношению друг друга. Мышцы плечевого пояса напряжены, а при большой давности заболева­ния - атрофированы. В под - и надостной мышцах, а также в дельтовидной при пальпации находят болезненные уплотнения (узелки Корнелиуса и Мюллера) на травмированной стороне.

ТЕХНИКА СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО МАССАЖА ПРИ ШЕЙНО-ПЛЕЧЕВОМ И ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОМ НЕЙРОДИСТРОФИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ ПОРАЖЕНИЯ РУКИ

Соединительнотканный массаж начинают при стихании ост­рых болей в исходном положении больного сидя с отдаленных областей: крестцово-тазовая область; длинные движения под нижним краем реберной дуги к мечевидному отростку; длинные движения над гребнями подвздошной костей к симфизу. Длин­ные движения выполняются в исходном положении больного лежа. Перечисленными областями ограничиваются на первых 2 - 3 процедурах, затрачивая на них 15 - 20 минут времени. С 3 -4 процедуры массируют те же области, а также дополнительно: широчайшую мышцу спины; треугольное пространство между широчайшей мышцей спины и передне-аксиллярной линией. С 5-6 процедуры в план включают переднюю и заднюю поверх­ности подмышечной впадины. При этом больным, страдающим плечелопаточным периартрозом передняя и задняя поверхности подмышечной впадины массируются с пораженной стороны, а при шейно-плечевом синдроме - с двух сторон. Учитывая, что шейно-плечевой синдром сопровождается более выраженными болями, чем плечелопаточный, план соединительнотканного массажа не следует расширять до значительного уменьшения болей, что обычно наступает после 10 —12 процедуры. Плечелопаточный нейродистрофический синдром сопровождается умеренными болями и при стихании, обычно с 7 - 8 процедуры, план соединительнотканного массажа расширяется: поперечные длинные движения в межлопаточной области (не выше второго грудного позвонка); область лопатки; шейный отдел позвоноч­ника; длинные движения по большой грудной мышце; длинные движения над и под ключицей. При этом продолжительность процедуры соединительнотканного массажа удлиняется до 30 мин. Обычно при стихании болей увеличивается объем движе­ния в плечевом суставе. Далее в план возможно включить сле­дующие области: трапециевидную мышцу; капсулу плечевого сустава; дельтовидную область. При лечении шейно-плечевого посттравматического нейродистрофического синдрома масси­руются указанные выше области с 2-х сторон, кроме того, воз­никает иногда необходимость в массаже грудино-ключично-сосцевидной мышцы, задней поверхности волосистой части го­ловы и растягивании затылочной связки. Иногда при плечелопаточном нейродистрофическом синдроме массируют подмышеч­ную впадину. Следует учесть, что середина подмышечной впа­дины никогда не массируется ввиду близкого расположения со­судисто-нервного пучка.

ОБЛАСТЬ ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЫ (рис. 21.15) Исходное положение больного сидя, исходное положение массажиста сидя позади больного. Массажист кладет одно­именную руку на латеральный край широчайшей мышцы спины на уровне нижнего угла лопатки так, чтобы мизинец соприка­сался с данной мышцей своим локтевым краем, средний и бе­зымянный пальцы выполняют короткое движение по направле­нию ладони массажиста, т.е. вниз. Кроме того, проводится ко­роткое движение вверх к месту прикрепления сухожилия широ­чайшей мышцы спины. В исходном положении массажиста стоя спереди или сзади от больного, начиная с нижнего угла лопатки к месту прикрепления сухожилия большой грудной мышцы вы­полняются три коротких движения. Места прикрепления сухо­жилий широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы можно растягивать одновременно двумя руками, при этом массажист стоит сбоку от больного, опираясь мизинцами о дельто­видную мышцу. В заключение процедуры соединительноткан­ного массажа выполняются длинные движения на большой грудной мышце и в области ключицы. На процедуру соедини­тельнотканного массажа в данном случае уходит до 45°. Если шейно-плечевой и плечелопаточный нейродистрофические син­дромы возникли без участия экзогенных факторов (перелом, ушиб, вывих), а являются следствием шейного остеохондроза, то план соединительнотканного массажа остается тем же. Дан­ные синдромы могут возникнуть рефлекторным путем при за­болевании внутренних органов. В этом случае план лечения строится с учетом основного заболевания. Так, при заболевании печени рефлекторно в патологический процесс включается пле­чевой сустав, а в каждую процедуру соединительнотканного массажа вводится "печеночный" штрих. При заболевании серд­ца обычно страдает левый плечевой сустав, в этом случае целе­сообразно в план соединительнотканного массажа включать волнообразные движения, а иногда и область грудины. Поэтому продолжительность процедуры соединительнотканного массажа может удлиниться до 50 - 60 минут. Обычно для лечения плече-лопаточного нейродистрофического синдрома на курс соедини­тельнотканного массажа достаточно 12-15 процедур, для шей­но-плечевого нейродистрофического синдрома 15-18 процедур.

ЛЕЧЕНИЕ МАССАЖЕМ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ СИНДРОМАХЗУДЕКА И ПЛЕЧО - КИСТЬ

В 90% случаев данные синдромы являются последствиями травм: ушибов, разрывов связок, вывихов, переломов, а также ожогов, случайных ран и операций в области руки. В 10% слу­чаев причиной их возникновения бывают различные заболева­ния, в т.ч. и опухоли. Эти синдромы могут развиться при орга­нических заболеваниях и травмах центральной нервной системы (кровоизлияние в мозг, менингоэнцефалиты, травмы черепа и спинного мозга), а также при шейном остеохондрозе, заболева­ниях внутренних органов (болезни печени, сердца и др.). Но наиболее часто синдром Зудека развивается после перелома лучевой кости в типичном месте. Иногда синдром Зудека может развиться после более легкой, даже незначительной травмы ру­ки. В таких случаях четко прослеживается вегетативная и эмо­циональная лабильность пострадавшего. Характерными сим­птомами являются боль с онеменением кисти, а иногда и ниж­ней трети предплечья, отеки и ограничения движений в суставах кисти и пальцев. Типична рентгенологическая картина - пятни­стый остеопороз запястных, проксимальных концов пястных, а в тяжелых случаях остеопороз охватывает все кости кисти и пальцев. Ночные боли, онеменение, повышенная потливость, гиперкератоз, нарушение кожной болевой чувствительности, ограниченное зоной перчатки, являются выражением вегетатив­ных нарушений. При осмотре кожа пораженной кисти истонче­на, глянцевита, а по исчезновению отеков легко берется в складку, более теплая на ощупь, изменена окраска от белого цвета до красного цианоза. Пальпаторно периартикулярные ткани пястно-фаланговых и межфаланговых суставов болезнен­ны и утолщены. На предплечье в мышцах определяются ло­кальные уплотнения, тяжи, а иногда "тестообразность" при пальпации. У некоторых пострадавших обнаруживают уплотне­ния ладонного апоневроза по типу контрактуры Дюпюитрена. Перечисленные изменения являются следствием тяжелых дис­трофических нарушений.

Синдром плечо-кисть составляет 8.6% от общего числа нейродистрофических синдромов. Клинические симптомы в дистальном отделе руки совпадают с проявлениями синдрома Зуде­ка. Симптоматика чаще всего начинает проявляться с области плеча. Характерны интенсивные жгучие, ломящие пульсирую­щие боли, иррадиирующие к лопатке, шее и вниз по конечности к кисти. Иногда больные предъявляют жалобы вначале на боль в кисти, а затем уже в области плеча. Невротические жалобы у больных с синдромом плечо-кисть четко выражены - это эмо­циональная неустойчивость, быстрая возбудимость, склонность к продолжительным депрессивным состояниям. В анамнезе час­то встречается вегето-сосудистая дистония. При осмотре выяв­ляются гипералгезия всей руки, в области лица и головы боле­вые вегетативные точки: супраорбитальная, орбитальная и височная, болезненность в месте прикрепления дельтовидной мышцы, месте выхода малого затылочного нерва, сухожильном апоневрозе двуглавой мышцы плеча и др. В трапециевидной, подостной, большой грудной, дельтовидной мышцах пальпиру­ются болезненные уплотнения и миогелозы. У ряда больных выявляется несоответствие между легкостью травмы и тяже­стью посттравматических нейродистрофических расстройств. Ввиду того, что в механике образования посттравматической дистрофии руки большую роль играет вегетативная нервная система, массаж соединительной ткани, физиологическое дей­ствие которого на организм осуществляется через вегетативный отдел нервной системы, при условии правильной дозировки может оказаться эффективным методом лечения

ТЕХНИКА СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО МАССАЖА ПРИ СИНДРОМАХ ЗУДЕКА И ПЛЕЧО - КИСТЬ

Исходное положение больного сидя. Процедуру соедини­тельнотканного массажа начинают во второй стадии заболева­ния, как только станет ясным диагноз. С первых процедур мас­сируются: крестцово-тазовая область; широчайшая мышца спи­ны; треугольное пространство; диагональные длинные движе­ния в межлопаточной области; лопатка; передняя и задняя по­верхности подмышечной впадины. По данному плану масса­жист работает в течение 7-8 процедур, заканчивая каждую процедуру длинными движениями вдоль ключицы и большой грудной мышцы С 8 - 10 процедуры подключаются следующие линии: паравертебральная линия в шейном отделе позвоночни­ка; область VII шейного позвонка; трапециевидная мышца; рас­тягивание затылочной связки; веерообразные поперечные дви­жения в области лопатки. Постепенно состояние больного улучшается, уменьшается отечность, стихают боли и с 12 про­цедуры, а при синдроме плечо-кисть иногда с 15 процедуры, переходят к массажу следующих областей: плечевой сустав; дельтовидная мышцы; плечо; предплечье; лучезапястный сус­тав; кисть.

Последние области подключаются постепенно, если исчезли боли и отечность, массируется только пораженная рука, а здоровая не массируется. На первый курс приходится 15-18 про­цедур ежедневно; второй курс - через 4-6 недель. Процедура заканчивается массажем большой грудной мышцы и области ключицы, после чего назначаются легкие физические упражне­ния.

ТЕХНИКА МАССАЖА МЕЖЛОПАТОЧНОЙ ОБЛАСТИ (рис. 15)

От позвоночника к медиальному краю лопатки по диагонали параллельно друг другу проводятся длинные движения. Движе­ния выполняются в области позвоночника от уровня ТН8-9 до ТН4-5, в области лопатки - от нижнего угла до уровня ее ости.

ВЕЕРООБРАЗНЫЕ ПОПЕРЕЧНЫЕ ДВИЖЕНИЯ В ОБЛАСТИ ЛОПАТКИ

Длинные движения проводятся от нижнего угла лопатки до уровня ее ости, от медиального края лопатки до латерального, пересекают латеральный край и на 2 - 3 см выходят за его пре­делы.

Вопросы для самоконтроля:

1. Через какой период после травмы можно присту­пать к массажу соединительной ткани?

2. Какова особенность массажа при переломах костей локтевого сустава?

3. Какие посттравматические нейродистрофические синдромы поражения руки известны?

4. Обосновать и составить план массажа соединительной ткани при плечелопаточном и шейно-плечевом синдромах.

5. Обосновать и составить план массажа при син­дромах Зудека и плечо-кисть в начале и конце курса ле­чения.

Контрольные задания.

1. Выполните массаж задней поверхности бедра и области надколенника.

2. Составьте план и выполните массаж при переломе латеральной лодыжки после снятия иммобилизации.

3. Выполните массаж следующих областей: плечевоего сустава, медиальной борозды плеча, локтевого сустава, предплечья, лучезапястного сустава и кисти.

4. Выполнить массаж при следующих синдромах: шейно-плечевом, плечелопаточном, Зудека и плечо-кисть.

12. МЕТОДИКИ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО МАССАЖА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО -ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Массаж соединительной ткани достаточно эффективен при многих заболеваниях опорно-двигательного аппарата и входит в комплексную терапию наряду с медикаментозным, ортопедиче­ским и физиотерапевтическим видами лечения. Соединитель­нотканный массаж показан при деформирующем артрозе, рев­матоидном артрите, болезни Бехтерева, сколиозе, плоскостопии, косолапости, тендовагините, болезни Пертеса и других заболе­ваниях.

ЛЕЧЕНИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫМ МАССАЖЕМ ДЕФОРМИРУЮЩИХ АРТРОЗОВ

Деформирующий артроз (остеоартроз)- это заболевание сус­тавов дистрофического характера, при котором поражается хрящ с вторичными костными изменениями эпифизов. Наибо­лее часто болеют лица после 40- 50 лет. В развитии заболевания играют роль многие факторы (травма, нарушение статики сус­тава, эндокринные нарушения, инволютивные процессы и др.). Среди этиологических моментов большое значение имеет ангиотрофический фактор, повлиять на который в сторону норма­лизации микроциркуляции можно с помощью соединительнот­канного массажа. Болезнь начинается постепенно, в суставе по­является хруст и боль при движении после состояния покоя. Днем при движении боль не беспокоит больного. К вечеру в связи с длительной двигательной нагрузкой боль в суставе по­является вновь, а ночью стихает. Боль в суставе вызывает рефлекторные напряжения мышц, что усиливает давление на сус­тавные поверхности, увеличивает дистрофические изменения хряща, повышает интенсивность боли. Постепенно болевой синдром нарастает, возникает контрактура в суставе. В конеч­ной стадии болезни теряется полностью подвижность в суставе. На рентгенограмме суставная щель почти полностью отсутству­ет, суставные поверхности деформированы, имеются краевые разрастания, остеопороз и обызвествление периартикулярных" тканей.

Соединительнотканный массаж помогает в борьбе с контрак­турами, улучшает кровообращение и уменьшает боль, тормозит прогрессирование патологического процесса. Массаж назнача­ется при установлении диагноза, острые боли и выпот в суставе не являются противопоказаниями для начала соединительнот­канного массажа, так как массаж начинают с отдаленных облас­тей. Наиболее часто деформирующим артрозом поражаются один из суставов нижних конечностей: тазобедренный или ко­ленный. Для тазобедренного сустава характера сгибательная и приводящая контрактуры, для коленного - сгибательная и боко­вая деформация оси конечности, что приводит к ее укорочению, возникновению хромоты и сколиоза поясничного отдела позво­ночника, что способствует усилению дистрофических процессов в межпозвоночных дисках. В начале заболевания чаще поража­ется один большой сустав, затем в патологический процесс во­влекаются и другие суставы.

При деформирующем артрозе суставов как верхних, так и нижних конечностей в начале курса лечения время одной про­цедуры 20 - 30 минут, в конце курса время удлиняется до 50 минут. Рекомендуется курсы соединительнотканного массажа, учитывая хронический характер течения заболевания, повторять три раза в год. На один курс соединительнотканного массажа достаточно 18-20 процедур. Показаны систематические заня­тия лечебной физкультурой.

ТЕХНИКА СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО МАССАЖА ПРИ ДЕФОРМИРУЮЩЕМ АРТРОЗЕ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Лечение деформирующего артроза суставов нижних конеч­ностей проводится в исходном положении больного лежа на боку. Исходное положение массажиста стоя спереди, а затем позади больного. На первых нескольких процедурах (2-3) мас­сируются: область крестца и таза; широчайшая мышца спины и треугольное пространство. На соединительнотканный массаж перечисленный областей уходит до 20 минут. С 3 - 4 процедуры необходимость в массаже широчайшей мышцы спины и тре­угольного пространства отпадает, а добавляется большое штри­хование таза.

С 6 - 7 процедуры присоединяются: латеральная поверхность ягодицы; большой вертел бедренной кости; подвздошно-большеберцовый тракт. Перечисленные области массируются в проксимальном направлении. При деформирующем артрозе та­зобедренного сустава ограничиваются указанным выше планом соединительнотканного массажа, заканчивая процедуру сле­дующими движениями: длинные движения от передних верхних остей подвздошных костей вниз к лобковому сочленению; длинные поперечные движения в нижней части живота; длин­ные движения под нижним краем грудной клетки до средне-ключичной линии; длинные движения по большой грудной мышце и в области ключицы.

При деформирующем артрозе коленного сустава соедини­тельнотканный массаж выполняется также, как при заболевании тазобедренного сустава, но с 7 - 8 процедуры при выраженном улучшении подключаются постепенно: длинные движения в области бедра в дистальном и проксимальном направлениях по его латеральной поверхности; короткие движения по задней по­верхности бедра в дистальном направлении двумя руками одно­временно; короткие движения двумя руками по задней поверх­ности голени в проксимальном направлении; подколенная ямка; область коленной чашечки.

Если больной страдает деформирующим артрозом голено­стопного сустава, то его лечат по приведенному выше плану, а при улучшении подключают области: голень; ахиллово сухожи­лие; голеностопный сустав; стопа. При артрозе плюснефалангового сустава I пальца стопы после соединительнотканного мас­сажа крестца, таза и нижней конечности в пределах неизменен­ных тканей проводятся короткие движения вокруг пораженного сустава (направление движений - к суставу). Возможны и длин­ные движения по дуге выше и ниже сустава. Заканчивают процедуру соединительнотканного массажа длинные движения внизу живота, под нижним краем реберной дуги по среднеключичной линии, на большой грудной мышце и в области ключи­цы.

БОЛЬШОЕ "ШТРИХОВАНИЕ" ТАЗА

Исходное положение больного лежа на здоровом боку. Ис­ходное положение массажиста стоя позади больного. От уровня задней верхней ости подвздошной кости, по латеральной по­верхности ягодичной мышцы к большому вертелу бедренной кости, обходя его снаружи и снизу, проводится в обратном на­правлении. Описанные приемы повторяются несколько раз. По ходу длинных движений выполняются короткие, от уровня 5-го поясничного позвонка, под гребнем подвздошной кости в дистальном направлении. Кроме того, короткими движениями мас­сируется большой вертел бедренной кости со всех сторон. Ко­роткие движения направлены к центру большого вертела бед­ренной кости.

ДЛИННЫЕ ДВИЖЕНИЯ В ОБЛАСТИ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ БЕДРА

В исходном положении больного лежа на спине, выполняют­ся длинные движения от границы нижней и средней трети лате­ральной поверхности бедра в проксимальном направлении, на уровне большого вертела бедренной кости длинные движения направляются медиально и обходят большой вертел сзади, а за­тем сверху. В обратном направлении (от большого вертела к коленному суставу) также выполняются длинные движения с повторением несколько раз.

ТЕХНИКА СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО МАССАЖА ПРИ ДЕФОРМИРУЮЩЕМ АРТРОЗЕ СУСТАВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

При деформирующем артрозе плечевого сустава в течение 6 - 8 процедур массируют области крестца и таза, широчайшей мышцы спины и треугольное пространства на латеральной по­верхности грудной клетки. Затем к указанным областям присое­диняют лопатку, трапециевидную мышцу, паравертебральную линию, седьмой шейный позвонок, большую грудную мышцу и ключицу. После 10 процедуры соединительнотканного массажа боли в пораженном суставе обычно стихают, и возникает воз­можность массировать в области капсулы плечевого сустава, подмышечной впадины и дельтовидной мышцы. Деформирую­щий артроз локтевого сустава массируется по указанному выше плану. Области локтевого сустава не массируются. Данный план соединительнотканного массажа применим и при лечении де­формирующего артроза лучезапястного сустава и суставов пальцев руки. При улучшении состояния больного (уменьшении боли и припухлости в суставах) добавляется соединительнот­канный массаж области предплечья и кисти со стороны ладон­ной поверхности, а при необходимости и суставов пальцев рук. Процедура заканчивается массажем вентральной поверхности грудной клетки и длинными движениями под нижним краем грудной клетки.

СУСТАВЫ ПАЛЬЦЕВ РУК (рис. 27)

Для массажа данной области больной и массажист сидят на­против друг друга. Предплечья и кисть больного лежат на мас­сажном столе в положении пронации. Межфаланговые суставы обрабатываются как с тыла, так и с ладони. Короткие движения выполняются подушечкой согнутого среднего пальца руки, на­правление движений к центру сустава. Например, массируя проксимальное межфаланговое сочленение, на проксимальной фаланге 2 движения производим дистально (к центру сустава), на средней фаланге 2 движения проксимально (к центру суста­ва), на боковых поверхностях сустава по 2 движения также на­правлены к центру сустава. Массаж тыльной поверхности сус­тава завершается длинными движениями выше и ниже сустава по дуге. В таком же исходном положении массируются межфаланговые суставы с ладонной поверхности. При массаже дистального межфалангового сустава исключаются короткие дви­жения на тыле концевой фаланги в проксимальном направлении (к центру сустава), а также длинные движения в этой же облас­ти ниже дистального межфалангового сустава. С ладонной и боковых сторон дистальный межфаланговый сустав массирует­ся также, как проксимальный.

ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА МАССАЖЕМ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Ревматоидный артрит относится к болезням соединительной ткани (коллагенозам), имеет хроническое, а реже подострое, течение. Распространенность среди взрослого населения со­ставляет 4%; известны случаи заболевания ревматоидным арт­ритом даже среди детей до 1 года. Этиология ревматоидного артрита, как и других коллагенозов, до конца не выяснена. Ос­новными проявлениями данного заболевания является немик­робное воспаление суставов, которое сочетается с поражением внутренних органов и др. внесуставными нарушениями. Болезнь чаще начинается незаметно. Первыми симптомами являются общее недомогание, неприятные ощущения в конечностях, зяб­кость, покалывание в пальцах, мышечная слабость, скованность движений по утрам. На ранних стадиях болезни патологический процесс развивается в синовиальных оболочках суставов, кото­рые замещаются грануляционной тканью. Когда патологиче­ский процесс в суставах заходит далеко, заболевание проявляет­ся артритом: при пальпации и движениях ощущается сильная боль, движения ограничены, имеется припухлость суставов, ко­жа над ними горячая на ощупь, в полости сустава выпот, но экс­судат стерилен. Типичным признаком является симметричное поражение суставов кистей и стоп. В далеко зашедших случаях деформация наступает и в крупных суставах. Для верхних конечностей характерно ранее развитие атрофии межкостных мышц и мышц разгибателей. При поражении суставов верхних конечностей возникают контрактуры: приводящая в плечевом суставе, сгибательная и пронационная в локтевом суставе, ла­донное сгибание и отведение пальцев в локтевую сторону. Позднее кисть деформируется по типу "плавника моржа" и функция ее резко ограничивается.

Для нижних конечностей характерны следующие контракту­ры: сгибательно-приводящая в тазобедренном, сгибательно-ротационная кнаружи в коленном суставах. Типична конфигу­рация суставов: шаровидная для коленного и локтевого. Ввиду выраженного поражения периартикулярных тканей лучезапястный и голеностопный суставы имеют вид подушки. Межфаланговые суставы принимают веретенообразную форму.

При поражении шейного отдела позвоночника с развитием подвывиха в атлантоокципитальном суставе создается угроза сдавления спинного мозга.

При ревматоидном артрите возможно поражение внутренних органов (сердца, глаз), но поражения со стороны суставов пре­обладают. При опросе больных можно выявить вегетативную симптоматику: повышенную потливость, особую чувствитель­ность к холоду, склонность к мышечным спазмам и т.д. При ос­мотре, предшествующем лечению соединительнотканным мас­сажем, со стороны дорзальной поверхности туловища можно выявить различные изменения в подкожной соединительной ткани: плотные или мягкие набухания, а также втяжения. Реак­ция на приемы соединительнотканного массажа резко выраже­на: на коже остаются полосы гиперемии, а больной ощущает выраженное тепло. Соединительнотканный массаж, как и дру­гие виды массажа, при ревматоидном артрите начинают при пе­реходе болезни в подострую стадию, снижении температуры тела до нормальных или субфебрильных цифр и положительной динамики картины крови. Обычно не дожидаются полного ис­чезновения мягких набуханий соединительной ткани, свойст­венных острой стадии заболевания. Часто рефлекторные изме­нения определяются в соединительной ткани, близкой к коже. Общий массаж соединительной ткани (туловище, верхние инижние конечности) в одну процедуру никогда не выполняется, т.к. это является слишком большой нагрузкой на организм больного.

ТЕХНИКА МАССАЖА СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Массаж начинают в исходном положении больного лежа на боку и в течение 4-6 сеансов массируют по следующему пла­ну: область крестца и таза; длинное "штрихование" таза.

В исходном положении лежа на спине массируют: область живота от передней верхней ости подвздошной кости до лона; под нижним краем грудной клетки по среднеключичной линии; большая грудная мышца; область ключицы.

После 4-6 процедур, если боли и припухлость суставов нижних конечностей уменьшились, и мягкие набухания в облас­ти нижних конечностей менее выражены, можно перейти к со­единительнотканному массажу ноги. Кроме вышеуказанных областей массируются: латеральная поверхность ягодиц; боль­шой вертел бедренной кости; подвздошно-большеберцовый тракт.

Подвздошно-большеберцовый тракт массируется от границы нижней и средней трети в проксимальном направлении. Нижняя треть тракта при массаже резко болезненна и приемы соедини­тельнотканного массажа могут восприниматься как лезвие бритвы. В этом случае еще несколько процедур отводятся для соединительнотканного массажа проксимальных областей. За­тем массируются: нижняя треть подвздошно-большеберцового тракта в дистальном направлении; короткие движения по задней поверхности бедра двумя руками одновременно; подколенная ямка; задняя поверхность голени двумя руками одновременно в проксимальном направлении; ахиллово сухожилие; стопа.

При поражении суставов верхних конечностей соединитель­нотканный массаж проводится в исходном положении больного сидя. В первые 4-6 процедур массируют: область крестца и таза; нижний край грудной клетки до среднеключичной линии; большая грудная мышца и область ключицы.

На последующих процедурах постепенно добавляются сле­дующие области: латеральный край широчайшей мышцы спи­ны; треугольное пространство по латеральной поверхности грудной клетки; область лопатки; межлопаточная область (диа­гональные длинные движения от остистых отростков грудных позвонков к внутреннему краю лопатки до уровня ее ости). Ка­ждая процедура соединительнотканного массажа заканчивается длинными движениями по вентральной поверхности грудной клетки и заключительными длинными движениями под нижним краем грудной клетки. Добавление новых линий воздействия и приближение к суставам верхней конечности зависит от общего состояния больного, от реакции на соединительнотканный мас­саж, а также от соединительнотканных изменений на дорзальной поверхности туловища и в периартикулярных тканях пора­женной конечности.

Прежде чем приступить к соединительнотканному массажу верхней конечности, должны быть обработаны: трапециевидная мышца; грудино-ключично-сосцевидная мышца; паравертебральная линия; область седьмого шейного позвонка.

Лишь затем массируются области верхней конечности: пле­чевой сустав; дельтовидная область; локтевой сустав; предпле­чье; лучезапястный сустав; ладонная поверхность кисти и сус­тавы пальцев.

Если в равной мере поражены суставы верхних и нижних ко­нечностей, то дорзальная поверхность туловища и вентральная поверхность грудной клетки массируются на каждой процедуре, а верхние и нижние конечности чередуются через одну проце­дуру. Количество процедур соединительнотканного массажа на один курс зависит от тяжести ревматоидного артрита и колеб­лется от 12 до 18. Желательно повторение курса лечения не­сколько раз в год.

Соединительнотканный массаж необходимо сочетать в ком­плексе с лечебной физкультурой для восстановления функции пораженных суставов. Лечебную физкультуру следует прово­дить ежедневно и даже несколько раз в день, в течение продол­жительного времени (годы). Лечебную физкультуру назначают рано - при тенденции перехода стадии болезни от острой в подострую. В виде исключения из общего правила ее назначают, несмотря на боли в суставах, субфебрилитет и ускоренную СОЭ. Начинают с комплекса физических упражнений для непо­врежденных суставов, затем осторожно подключают движения в пораженных суставах. Результаты лечения тем лучше, чем раньше начато лечение.

ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОСТОПИЯ МАССАЖЕМ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Плоскостопие относится к деформациям стопы, заключаю­щемся в уменьшении высоты сводов стопы. При осмотре и пальпации обнаруживают вальгусное положение пятки, кубо­видная кость повернута медиально и вниз, ладьевидная кость обрисовывается сквозь кожу на медиальном крае стопы, суставно-связочный аппарат ослаблен. В поддержании свода стопы на нормальной высоте огромная роль отводится мышцам-супинаторам - передней и задней большеберцовым, мышцам-флексорам - длинному сгибателю большого пальца, а также длинной малоберцовой мышце. При плоскостопии эти мышцы ослаблены. Плоскостопие может быть врожденного или приоб­ретенного характера. Врожденная плосковальгусная стопа встречается реже, чем приобретенная. Врожденное плоскосто­пие выявить раньше 5 - 6-летнего возраста затруднительно, т.к. у всех детей младше 5 лет имеются элементы плоской стопы. На врожденное плоскостопие приходится около 3% от всех случаев данной деформации.

Приобретенное плоскостопие встречается часто и может быть следствием травмы (последствия переломов лодыжки, пя­точной кости или предплюсневых костей), оперативных вмеша­тельств, результатом периферического паралича подошвенных мышц стопы и мышц голени, остаточных явлений рахита, когда общее ослабление мышечно-связочного аппарата делает стопу податливой под влиянием веса собственного тела. К ослабле­нию мышечно-связочного аппарата у детей, а вследствие этого - к плоскостопию, могут вести и другие заболевания детского возраста: гипотрофия, анемия, перенесенные инфекции и др. Но наиболее часто встречающаяся форма плоскостопия (82.1%) - это статическое плоскостопие, причинами развития которого являются быстрое увеличение массы тела (ожирение, беремен­ность), работа в положении стоя, физиологическое старение, сопровождающееся уменьшением силы мышц, малая физиче­ская активность у лиц сидячих профессий и др. Отдельно следу­ет отметить наследственно-конституциональное предрасполо­жение к деформациям стоп. В клинической картине плоскосто­пия выделяют быструю утомляемость ног при ходьбе и боли. Боли обычно усиливаются во второй половине дня и ослабевают после отдыха. При статическом плоскостопии болевые точки определяются как на тыльной, так и на подошвенной поверхно­стях стопы: в центре свода стопы и у внутреннего края пятки; в центральной части тыла стопы между ладьевидной и таранной костями; под внутренней и наружной лодыжками; между голов­ками плюсневых костей, а также в мышцах голени в результате перенагрузки, в области бедра вследствие перенапряжения мышцы-напрягателя широкой фасции, в коленном и тазобед­ренном суставах из-за изменения биомеханики. При рахитиче­ском плоскостопии, в отличие от статического, боли обычно отсутствуют. Кроме описанных выше симптомов, характерна неплавная походка, носки разведены в стороны, нередко отеки на дорзальной поверхности стопы и в области латеральной ло­дыжки. Иногда объем движений во всех суставах ограничен, возможны судороги мышц и симптомы нарушения кровообра­щения в дистальных участках нижних конечностей.

В лечении плоскостопия большое значение отводится трени­ровке мышц, активно поддерживающих свод стопы. При ожи­рении применяют соответствующий режим питания. При тяже­лых формах плоскосто