IX. Выпишите рецепты для лечения больных на ФАПе с диагнозами: «Дизентерия средней степени тяжести», «Сальмонеллез средней степени тяжести».

X. Алгоритм решения задач и тестов:

Задача № 1.

1. Диагноз:

Острая дизентерия средней степени тяжести, поставлен на основании:

- жалоб (схваткообразные боли в животе слева, частый жидкий стул небольшими порциями со слизью и прожилками крови, температура до 38,9ºС);

- клинических симптомов (тенезмы);

- эпиданамнеза (пил сырую воду из-под крана).

2. Фельдшер должен:

1) Госпитализировать больного машиной «Санитарный транспорт», но при отказе больного от госпитализации можно оставить лечить на дому, так как больной и его жена не относятся к декретированной группе.

2) Обследование для постановки диагноза:

- кал на копрограмму;

- кал на посев;

- кровь на РПНА с дизентерийным диагностикумом на 5-й день болезни.

3) В лечении больному можно назначить:

- обильное питье («Оролит», «Регидрон», чай, морсы, минеральная столовая вода) до 2-3л в сутки;

- диета (стол № 4);

- этиотропная терапия (ципрофлоксацин 0,5 х 2р в день – 5 дней);

- симптоматическая терапия (но-шпа – 1таб. х 3р – 1-2 дня, белая глина, панкреатин, полифепан;

- витаминотерапия (витамин «С», «К», витамины группы «В»).

3. Наблюдение за очагом инфекции (квартирой, где проживает больной) – 7 дней. Наблюдение за температурой, жалобами, стулом контактных. Обследуют кал на посев однократно у сына (посещает детский сад). Ведется лист наблюдения за контактными.текущая и заключительная дезинфекция в очаге 1% раствором хлорамина. Санпросветработа. После выздоровления «Д» наблюдение за переболевшим не ведется.

Задача № 2:

1. Диагноз:

ОКИ, сальмонеллез средней степени тяжести, поставлен на основании жалоб, клиники, эпиданамнеза.

2. Неотложная помощь:

1) Промыть желудок беззондовым или зондовым способом.

2) Дать адсорбенты (полифекан или активированный уголь).

3) Водно-чайная диета на 6-8 часов, обильное питье («Оролит», «Регидрон», чай, морсы – до 2-3л в сутки), затем стол № 4.

4) Симптоматическая терапия (вяжущие ферменты), витаминотерапия.

5) Госпитализация – по клиническим показаниям, если состояние не улучшится.

6) Диагностика:

- кал на копрограмму;

- кал на посев вначале заболевания;

- кровь на РНГА с сальмонеллезным диагностикумом на 5-й день болезни.

3. Наблюдение за очагом инфекции при выявлении больного с сальмонеллезом – 7 дней (как при дизентерии), если из посева кала выделят условно-патогенную флору, то наблюдение не ведется.

Задача № 3:

1. Диагноз:

Иерсиниозная инфекция, поставлен на основании жалоб, клинической картины, эпиданамнеза (работает дворником, контакты с крысами).

2. Необходима госпитализация (по тяжести состояния) в инфекционное отделение машиной «Скорой помощи», так как это зоонозная инфекция. Дача жаропонижающего препарата (парацетамол).

Диагностика:

- серологическое обследование;

- кровь на РНГА с диагностикумом иерсиниоза, псевдотуберкулеза.

Этиотропная терапия (левомицетин или ципрофлоксацин), дезинтоксикационная, симптоматическая.

3. Наблюдение за очагом инфекции не проводится.

Эталон к тестам:

Вопрос
Ответ

 

СЕМИНАРСКО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 4

ТЕМА: «Холера и ее предупреждение. Эшерихиозы.

Вирусные диареи. ботулизм»

Место проведения занятия: МУЗ ИКБ.

 

ТРЕБОВАНИЯ К ЗНАНИЯМ, УМЕНИЯМ

(в соответствии с ГОС)

После изучения темы студент должен:

Знать:

1. Вопросы этиопатогенеза, эпидемиологии, клиники, осложнений холеры классической и стертых форм.

2. Методы диагностики заболевания.

3. Неотложную помощь при гиповолемическом шоке.

4. Профилактику холеры как ООИ.

5. Тактику медицинского работника при угрозе возникновения холеры. ПЭМ в очаге инфекции.

6. Дифференциальную диагностику холеры с сальмонеллезом и другими ОКИ.

7. Клинико-эпидемиологические особенности, диагностику, лечение эшерихиозов и вирусных диарей.

8. Этиопатогенез, эпидемиологию, клинику, исходы ботулизма, серьезный прогноз заболевания.

9. Диагностику, неотложную помощь, роль серотерапии.

10. Тактику фельдшера при данном заболевании. Профилактику ботулизма.

 

Уметь:

1. Собрать анамнез, эпиданамнез у больного при подозрении на холеру.

2. Провести объективное обследование больного, оценить характер стула.

3. Собрать испражнения, рвотные массы у холерного больного, транспортировать их в бак. лабораторию ООИ.

4. Измерить объем выделенной жидкости при холере.

5. Провести противоэпидемические мероприятия в очаге холеры на доврачебном этапе.

6. Ввести противоботулинистическую сыворотку.

7. Провести сифонную клизму больному с ботулизмом.

 

 

При подготовке к занятию ответьте устно на вопросы:

1. Этиология, эпидемиология, патогенез холеры.

2. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика с сальмонеллезом, вирусными диареями, эшерихиозом.

3. Лечение холеры, оказание неотложной помощи при гиповолемическом шоке.

4. Профилактика холеры.

5. Клинико-эпидемические особенности эшерихиозов, вирусных диарей, диагностика, лечение.

6. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника ботулизма.

7. Диагностика, лечение, оказание неотложной помощи.

8. Профилактика ботулизма.

Изучите теоретический материал:

I. Регидратационная терапия и лечение гиповолемического шока.

 

Обезвоживание организма развивается при холере, тяжелых формах сальмонеллеза, дизентерии, ПТИ и других острых кишечных инфекций.

Согласно классификации Пояровского В.И. различают 4 степени обезвоживания:

- I степень – потеря жидкости до 3 % от массы тела;

- II степень – потеря жидкости от 4 до 6 % от массы тела;

- III степень – потеря жидкости от 7 до 9 % от массы тела;

- IV степень – потеря жидкости до 10 % от массы тела и более – это гиповолемический шок.

При обезвоживании больного I-II степени регидратацию проводят в 2 этапа:

- I этап – первичная регидратация – ликвидация потерь жидкости и солей на догоспитальном этапе – проводится оральным методом. Используются солевые растворы «Оролит», «Глюкосолан», «Цитроглюкосолан», «Регидрон», подогретые до 37ºС со скоростью введения 200 мл каждые 8-12 минут в объеме, равном потерянной массе тела. Регидратация проводится в течение 2-х часов.

При обезвоживании II степени и прогрессирующей рвоте часть жидкости вводят через желудочный зонд или внутривенно капельно (в течение 1-го часа – 1,5-2л жидкости). При отсутствии рвоты внутривенное введение прекращают.

- II этап – компенсация продолжающихся потерь (через 2 часа от начала лечения) – солевые растворы вводятся через рот в объеме, в 1,5 раза превышающие потери с калом и мочой. Пересчет проводится каждые 2 часа – до нормализации стула.

При обезвоживании III-IV степени регидратация проводится в 3 этапа:

- I этап – первичная регидратация – вводят солевые растворы «Квартасоль», «Трисоль», «Ацесоль», «Лактосоль», подогретые до 38ºС внутривенно струйно, первые 2-4л со скоростью 80-120мл/мин в течение 30 мин, затем 40-60мл/мин на протяжении часа в объеме, равном потерянной массе тела до стационара (в среднем 5-7л) – 10% от массы тела.

- II этап – компенсация продолжающихся потерь – внутривенно капельно вводят те же растворы со скоростью 5-10мл/мин под контролем АД, пульса, показателей гематокрита и ОЦК – в объеме выделенных испражнений, мочи и рвоты – до прекращения рвоты. Объем определяют каждые 2-4 часа.

- III этап – постшоковая фаза – питье теплого солевого раствора частыми небольшими порциями в количестве в 1,5 раза превышающем объем мочи и испражнений.

При признаках гиперкалиемии – вводят 10 % - 10,0 хлористого кальция внутривенно медленно (N 5,5 млэкв/л) или раствор «Дисоль».

При гипокалиемии – внутривенно капельно раствор калия хлорида 4 % под контролем ЭКГ и ионограммы.

При наличии пирогенных осложнений (резкое повышение температуры тела) – вводят ГКС (преднизолон) – 90-120мг внутривенно 1-3 дня, десинсибилизирующие препараты.

Этиотропная терапия в период регидратации вводится внутримышечно, затем, при отсутствии рвоты, через рот.

Следует помнить:

1. При обезвоживании III-IV степени нельзя начинать лечение с промывания желудка, даже при неукротимой рвоте.

2. Нельзя вводить адреналин, норадреналин, мезатон при гипотонии, вследствие обезвоживания.

3. Нельзя первым препаратом вводить плазму, белковосодержащие и коллоидные растворы.

 

II. Забор материала от больного при подозрении на холеру:

Испражнения и рвотные массы берут немедленно при выделении больным до получения антибиотиков в стерильную посуду без следов дез. средств и отправляют в бак. лабораторию в течение 2-х часов. при невозможности быстрой доставки материал помещают в среду обогащения (щелочную 1% пептонную воду). Дезинфицируют испражнения: 100гр сухой хлорной извести на 1 литр испражнений, экспозиция 1 час.

1. Бак. материал берут петлей, смазанной вазелиновым маслом из прямой кишки на глубине 5-6см в пробирку с 1% пептонной водой.

2. Выделения в объеме 10-20мл – стеклянной трубочкой с резиновой грушей в стерильные стеклянные банки с плотно притертыми крышками.

3. Больным в алгиде (с отсутствием стула) берут материал (испражнения) с помощью резинового катетера, введенного в прямую кишку на 20-25см, предварительно смазав его вазелиновым маслом.

4. У контактных при отсутствии стула перед забором кала дают слабительное (30,0 сернокислой магнезии).

III. Упаковка и транспортировка материала для обследования при ООИ.

 

Каждую пробирку, банку или другую посуду, в которую помещен материал от больного, плотно закрывают резиновыми пробками, крышками, обрабатывают снаружи дез. раствором. После этого пробки заклеивают лейкопластырем, помещают в полиэтиленовый пакет и в бикс, который опечатывают и отправляют в бак. лабораторию ООИ с нарочным с сопроводительной запиской.

 

IV. Направление в бак. лабораторию ООИ.

 

Н А П Р А В Л Е Н И Е (первичное, повторное – подчеркнуть)   Наименование учреждения, направившего материал на исследование_____________________ ________________________________________________________________________________ Рвотные массы, испражнения ______________________________________________________ (нужное подчеркнуть) ФИО ___________________________________________________________________________ Возраст _________________________________________________________________________ Диагноз ________________________________________________________________________ Больной, выздоравливающий, контактный, на виброносительство: население, медицинский работник, пищевик (нужное подчеркнуть) Место работы и должность ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Применяемые антибиотики, дата, доза ______________________________________________ ________________________________________________________________________________ Адрес __________________________________________________________________________ Дата и часы забора материала ______________________________________________________ Дата и время приема материала ____________________________________________________ № анализа ______________________________________________________________________ Материал принят ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (ФИО медицинского работника)

 

V. Оперативный план противоэпидемических мероприятий приемного покоя при выявлении больного, подозреваемого на холеру:

 

1. Прекратить доступ людей в приемное отделение.

2. Сообщить по телефону главному врачу больницы, зав. отделением, главному врачу СЭС. В нерабочее время послать нарочного.

3. Оказать неотложную терапию больному до прихода дежурного врача (если больной в состоянии алгида, срочно вводить раствор филлипса, вызвать реаниматора).

4. По распоряжению дежурного врача вызвать через «Скорую помощь» спец. бригаду с консультантом-инфекционистом по карантинным инфекциям.

5. По указанию врача сделать забор материала от больного на бак. исследование в специальную укладку.

6. Провести текущую дезинфекцию выделений больного, одев фартук, перчатки.

7. Перенести больного на носилках через улицу в отдельный бокс, подготовленный для ООИ.

8. Обработать руки 1% раствором хлорамина, вымыть с мылом, переодеть халат и обувь.

9. Составить списки контактных.

10. Дальнейшие мероприятия проводятся по указанию прибывшего врача эпидемиолога.

 

VI. Защитная одежда при работе с больными холерой:

 

- хирургический халат;

- шапочка;

- кожаная обувь.

При контакте с выделениями больного (медсестра, санитарка) – одевается резиновый фартук, перчатки.

 

VII. Противоэпидемические мероприятия в очаге холеры:

 

1. Сведения об инфицировании подаются в ВОЗ.

2. На город или населенный пункт накладывается карантин.

3. В очаге развертываются изоляторы для контактных и обсерватории для выезжающих за пределы очага.

4. За контактными наблюдают 5 дней, обследование кала на форму 30, при необходимости – экстренная антибиотикопрофилактика.

5. Бактериологическому обследованию подлежат:

- работники речного транспорта;

- население, проживающее в районе заречных водоемов;

- лица, проживающие в домах престарелых и т.д.

6. проводится гиперхлорирование питьевой воды, хлорирование воды технических водоемов, сточных вод.

7. Очаг считается ликвидированным через 10 дней после госпитализации последнего больного и проведения заключительной дезинфекции.

 

VIII. Правила введения противоботулинистической сыворотки.

 

1. Осмотреть ампулу, срок годности, отсутствие хлопьев, мути.

2. Подогреть в теплой воде при температуре 37ºС.

3. Вводить дробно по методу Безредки:

1) Первая инъекция – внутрикожно в среднюю треть предплечья – 0,1мл разведенной в соотношении 1:100 сыворотки. Результаты оценивают через 20 минут. Папула в диаметре до 0,9см.

2) Вторая инъекция – 0,1мл не разведенной сыворотки подкожно в плечо, выжидают 20-30мин.

3) Третья инъекция – при (-) пробе – вся оставшаяся доза внутримышечно или внутривенно. При (+) – внутрикожной или подкожной пробе дальнейшее введение продолжают лишь по жизненным показаниям в реанимационном отделении, дробно, вначале разведенную 1:100 в дозах 0,5, 2,5мл подкожно с интервалом 20-30 минут. При отсутствии реакции – 0,1мл не разведенной сыворотки, а через 30 минут всю оставшуюся дозу. Одновременно назначают антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды и эндотрахеальный наркоз. Эффект наступает при внутримышечном введении через 12-24 часа, при внутривенном введении – быстрее.

 

IX. Выберите правильный ответ в тестах:

 

1. ФАКТОРЫ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ ПРИ ХОЛЕРЕ

1) вода, пища, загрязненные предметы обихода. Руки

2) мокрота, слизь из зева

3) кровь, плазма, сперма

 

2. НАЧАЛО ХОЛЕРЫ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

1) остро, появлением жидкого стула, субфебрильной температуры

2) остро, тошнотой, рвотой, высокой температурой тела

3) остро, повышением температуры, интоксикацией, схваткообразными болями в животе

 

3. БОЛЬНОМУ С ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИМ ШОКОМ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ПОДНИМАЮТ С ПОМОЩЬЮ ВВЕДЕНИЯ

1) адреналина, мезатона, норадреналина

2) растворов «Квартосоль», «Трисоль», «Ацесоль»

3) преднизолона, реополиглюкина

 

4. УСКОРЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХОЛЕРЫ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЬ ДИАГНОЗ

1) метод микроагглютинации и окрашивание материала по грамму

2) серологический, определение антител в крови

3) кожно-аллергическая проба

 

5. РОТОВИРУСЫ НАИБОЛЕЕ ДЛИТЕЛЬНО СОХРАНЯЮТСЯ

1) при температуре тела

2) при комнатной температуре

3) при замораживании

 

6. ДЛЯ РОТОВИРУСНОГО ГАСТРОЭНТЕРИТА ХАРАКТЕРНО

1) тенезмы, ложные позывы

2) громкое урчание в животе

3) схваткообразные боли в левой подвздошной области

4) боли вокруг пупка

 

7. С ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС ПРОТЕКАЮТ

1) ротовирусные инфекции

2) энтеровирусные инфекции

 

8. ВОЗБУДИТЕЛЬ БОТУЛИЗМА

1) аэроб

2) анаэроб

3) факультативный анаэроб

 

 

9. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ БОТУЛИЗМА

1) резкая интоксикация, повышение температуры тела, судороги

2) рвота, понос, обезвоживание организма

3) нарушение зрения, глотания, дыхания

 

10. ОСНОВНОЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ БОТУЛИЗМА

1) бактериологический

2) серологический

3) биологический

4) аллергологический

 

 

X. Разгадайте кроссворд по теме «Холера»:

 

 

 

По горизонтали: 1. Территория, где постоянно выделяется возбудитель. 2. Экзотоксин холерного вибриона. 3. Ученый, открывший возбудителя холеры. 4. Основной симптом.

По вертикали: 4. Путь передачи. 5. Возбудитель холеры.

 

 

XI. Эталоны ответов:

 

Эталоны ответов на тесты

 

Вопрос
Ответ

 

 

Правильные ответы на кроссворд

 

П

О

Н

О

С

В

И

И

Щ

Б

А

Н

Г

Л

А

Д

Е

Ш

Р

В

И

Х

О

Л

Е

Р

О

Г

Е

Н

К

О

Х

Й

Н

 

 

XII. Глоссарий к теме:

 

Тенезмы	Тянущая боль в прямой кишке во время и после дефекации.
Ложные позывы	Императивные позывы «на низ», не заканчивающиеся актом дефекации.
Колитический вариант течения дизентерии	Поражение толстого кишечника.
Гастроэнтероколитический вариант течения дизентерии	Поражение желудка, тонкого и толстого кишечника.
Латексное обследование испражнений	Определение а/г в испражнениях, наслаивание испражнений на латексные шарики, содержащие а/т.
Гиповолемический шок	Обезвоживание организма IV степени (более 10% от массы тела).
Кал на форму 30	Бактериологическое обследование испражнений при холере.
Холероген	Экзотоксин холерного вибриона, ответственный за обезвоживание организма.
Симптом «носок, перчаток, капюшона»	Гиперемия в данных участках тела, возникающая в первые дни при псевдотуберкулезе.

 

XIII. Составьте дифференциально-диагностическую таблицу симптомов заболеваний:

 

Симптомы	Холера	Сальмонеллез	Ротовирусный гастроэнтерит	Ботулизм
1. Инкубационный период. 2. Симптомы интоксикации. 3. Температура. 4. Боли в животе. 5. Стул. 6. Рвота. 7. Обезвоживание. 8. Ректороманоскопия. 9. Пульс. 10. Частота дыхания. 11. Поражение нервной системы. 12. Основной метод лабораторного обследования.

 

XIV. Литература:

1. Н.Д. Ющук, Ю.Я. Ющук «Лекции по инфекционным болезням», 2 том, для ВУЗов, 1999.

2. Н.Д. Ющук «Инфекционные болезни», для мед. колледжей, 1995.

3. В.С. Васильев и др. «Практика инфекциониста», для врачей, 1994.

4. В.А. Малов, Е.А. Малова «Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии», 2005.

5. Приказ МЗ № 475 от 16.08.89г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране».