Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ)

ОМЛ представляет собой опухоль, исходящую из миелоидной стволовой клетки и клетки-предшественницы миелопоэза, состоящую главным образом из родоначальных элементов гранулоцитарного ряда — миелобластов, в значительной степени утративших способность к дифференцировке. Различные типы ОМЛ отличаются по степени утраты способности к дифференцировке и по характеру пролиферирующих лейкозных «бластов», но они сходны по закономерностям своего развития.

ОМЛ часто развивается на почве предшествующих миелопролиферативных заболеваний: болезни Вакеза, миелодиспластических рефрактерных анемий с сидеробластами.

В этом случае в костном мозге обнаруживаются «бласты» с хромосомными аномалиями — делецией длинного плеча 5-й хромосомы или моносомией по 7-й хромосоме. Эти аномалии приводят к гиперпродукции клеточных протоонкогенов и подавлению антионкогенов. Сидеробласты имеют вокруг ядра железосодержащие включения, окрашиваемые берлинской лазурью («кольцевые сидеробласты»).

В периферической крови — панцитопения, анемия с мегалобластическими и гипохромными красными клетками, резистентными как к железу, так и к микроэлементам и фолиевой кислоте, лейкозные бласты присутствуют в крови, во внутренних органах, в мозговых оболочках, в деснах, в костном мозге их количество превышает 30 %, лейкемический провал, нормально созревающие клоны вытесняются лейкозными клетками из костного мозга и периферической крови. В цитоплазме бластов и более зрелых клетках обнаруживаются тельца Ауэра — аномальные палочковидные формы азурофильных гранул красноватого цвета, формируется дефи-цит функционально полноценных лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов. Главный дефект лейкозных клеток при ОМЛ — неспособность лейкемиче-ской стволовой клетки нормально дифференцироваться, у миелобластов утрачена способность самоиндуцировать запрограммированную гибель.

Клинические проявления: общие симптомы — утомляемость, бледность, потеря веса, одышка; отмечается склонность к тяжелым бактериальным и грибковым инфекциям, боли в костях и суставах, органомегалия (вследствие инфильтрации органов лейкемическими клетками), лихорадка, пурпура, размягчение грудных и других костей (гиперплазия лейкемиче-ских клеток внутри костного мозга), кровотечения, проявления ДВС-син-дрома (тромбоцитопения и секреция опухолевых прокоагулянтов); менин-геальный синдром, поражения ЦНС, внутричерепные кровоизлияния, лейкостазы (окклюзия сосудов в разных органах, связанная с агрегацией лейкоцитов при лейкемических формах) и другие геморрагические, инфекционно-септические, гипоксические проявления.

Иногда наблюдается фиброзно измененный, даже некротический костный мозг.

Вследствие распада клеток и неэффективного гемопоэза может возник-нуть гиперурикемия и как ее осложнение — печеночная недостаточность.

Иногда обнаруживаются хлоромы — опухолевоподобные инфильтра-ты мягких тканей и костей, состоящие из миелоидных клеток (название связано с высоким содержанием в них миелопероксидазы, содержащей хром, придающий этим образованиям зеленоватый оттенок).

Описанные симптомы в различных вариантах обнаруживаются при разных типах ОМЛ.

 

 

Вопрос 47. Стадии развития острых лейкозов. Характеристика понятий «ремиссия», «рецидив», «лейкемический провал»

 

В течение острого лейкоза выделяется несколько стадий:

1) начальная;

2) развернутая;

3) ремиссия (полная или неполная);

4) рецидив;

5) терминальная.

1) Начальная стадия острого лейкоза диагностируется чаще всего тогда, когда у больных с предшествующей анемией в дальнейшем развивается картина острого лейкоза.

2) Развернутая стадия характеризуется наличием основных клинических и гематологических проявлений заболевания.

В развернутой стадии заболевания в клинической картине можно выделить несколько синдромов: анемический синдром, геморрагический синдром, инфекционные и язвенно-некротические осложнения.

Анемический синдром проявляется слабостью, головокружением, болями в области сердца, одышкой. Объективно отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Выраженность анемии различна и определяется степенью угнетения эритропоэза, наличием гемолиза, кровотечений и прочее.

Геморрагический синдром встречается практически у всех больных. Обычно наблюдаются десневые, носовые, маточные кровотечения, геморрагия на коже и слизистых оболочках. В местах уколов и внутривенных инъекций возникают обширные кровоизлияния. В терминальной стадии на месте кровоизлияний в слизистой оболочке желудка, кишечника появляются язвенно-некротические изменения. Наиболее выраженный геморрагический синдром наблюдается при промиелоцитарном лейкозе.

Инфекционные и язвенно-некротические осложнения являются следствием гранулоцитопении, снижения фагоцитарной активности гранулоцитов и встречаются более чем у половины больных острым лейкозом. Часто возникают пневмонии, ангины, инфекции мочевыводящих путей, абсцессы в местах инъекций. Температура может быть различной - от субфебрильной до постоянно высокой. Значительное увеличение лимфатических узлов у взрослых встречается редко, у детей - довольно часто. Особенно характерны лимфаденопатии для лимфобластного лейкоза. Чаще увеличиваются лимфоузлы в надключичных и подчелюстных областях. При пальпации лимфатические узлы плотные, безболезненные, могут быть слегка болезненны при быстром росте. Увеличение печени и селезенки не всегда наблюдается, преимущественно при лимфобластном лейкозе.

3) Ремиссия может быть полной или неполной. К полной ремиссии относятся состояния, при которых отсутствуют клинические симптомы заболевания, количество бластных клеток в костном мозге не превышает 5 % при отсутствии их в крови. Состав периферической крови близок к норме. При неполной ремиссии имеет место отчетливое клиническое и гематологическое улучшение, однако количество бластных клеток в костном мозге остается повышенным.

4) Рецидив острого лейкоза может возникать в костном мозге или вне костного мозга (кожа и т. д.). Каждый последующий рецидив прогностически более опасен, чем предыдущий.

5) Терминальная стадия острого лейкоза характеризуется резистентностью к цитостатической терапии, выраженным угнетением нормального кроветворения, развитием язвенно-некротических процессов.

 

 

Вопрос 48-50. Хронические лейкозы: принципы классификации. Особенности кроветворения и картины периферической крови. Бластный криз. Хронический миелолейкоз: стадии, основные клинические проявления, изменения в костном мозге и периферической крови. Хронический лимфолейкоз: стадии, основные клинические проявления, изменения в костном мозге и периферической крови

 

Хронические лейкозы

а) миелопролиферативные опухоли;

б) лимфопролиферативные опухоли.

1. Хронические миелопролиферативные лейкозы:

· Хронический миелолейкоз

· Хронический моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз

· Хронический нейтрофильный лейкоз

· Хронический эозинофильный лейкоз/гиперэозинофильный синдром

· Эссенциальная тромбоцитемия

· Эритремия (истинная полицитемия)

Идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз)

2. Хронические лимфопролиферативные лейкозы:

Хронические В-клеточные лейкозы

Ø Хронический лимфолейкоз

Ø В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

Ø Парапротеинемические гемобластозы

· Множественная миелома (миеломная болезнь)

· Макроглобулинемия Вальденстрема

· Болезни тяжелых цепей

Ø Волосатоклсточный лейкоз

Хронические T/NК-клеточные (из NK-клеток — естественных киллеров) лейкозы

· Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

· Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов

· Агрессивный NK-клеточный лейкоз