Принципы оказания неотложной помощи при желудочно-кишечных кровотечениях.

Объем неотложной помощи на месте и во время эвакуации:

строгий носилочный режим, а при коллапсе - транспортировка в положении Тренделенбурга;

полное запрещение приема воды и пищи;

накладывание пузыря со льдом на живот;

внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида (медленно!), 4 мл 3% раствора викасола;

проведение экстренных внутривенных инфузий плазмозамещающих растворов больному с продолжающимся кровотечением в состоянии коллапса, вначале струйно, а при подъеме артериального давления выше 80 мм рт. ст. - капельно;

продолжение инфузий плазмозамещающих растворов и проведение кислородотерапии при эффективном самостоятельном дыхании больного;

экстренная эвакуация больного в стационар после выполнения неотложных реанимационных мероприятий и проведения интенсивной комплексной терапии в пути следования;

инфузия вазоконстрикторов только при критической гиповолемии в стадии декомпенсации и вазодилатации (артериальное давление 50 мм рт. ст. и ниже), используя либо 2 мл 0,2% раствора норадреналина, либо 1 мл 1 % раствора мезатона в 500 мл 5 % раствора глюкозы капельно внутривенно, на фоне достаточного восстановления объема крови.

Объем помощи в приемном отделении больницы:

больных в тяжелом состоянии на носилках доставляют сразу в противошоковую палату;

проводят пункцию периферической или катетеризацию магистральной вены, продолжая инфузию плазмозамещающих растворов;

выполняют забор проб крови для определения групповой и резус-принадлежности и для биохимических исследований;

определяют группу крови и резус-фактор всем больным без исключения;

исследуют периферическую кровь, коагулограмму и степень кровопотери;

определив группу крови и резус-фактор, приступают к заместительной гемотрансфузии.

Для уточнения диагноза, определения причины и локализации источника кровотечения в стационаре применяют экстренную или раннюю срочную (в течение 1-х суток с момента поступления) рентгеноскопию и эндоскопию желудочно-кишечного тракта. Эти исследования позволяют определить причину геморрагии почти у 90% больных.

 

Язвенное кровотечение, причины, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

Непосредственная причина язвенного кровотечения иногда остается неясной. Чаще кровотечения возникают в период обострения болезни. Иногда кровотечение сочетается с перфорацией. Сочетание этих осложнений протекает очень тяжело и представляет большие трудности для распознавания. Летальность достигает 60%. Обычно кровотечение предшествует перфорации или развивается на ее фоне. Источником массивных кровотечений могут быть симптоматические язвы, развивающиеся при синдроме Золлингера - Эллисона, при рефлюкс-эзофагитах, хронических заболеваниях печени, легких, инфаркте миокарда, а также при приеме медикаментов (бутадион, ацетилсалициловая кислота, преднизолон, хлорид калия и др.).

Классификация язвенных кровотечений по Forrest

В 1974 г. Forrest и соавт. описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы и систематизировали их. В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире. Ее преимущество в том, что она является базисной при определении тактики ведения больных с кровотечениями.
Тип F I – активное кровотечение (рис. 1, 2):
I a – пульсирующей струей;
I b – потоком.
Тип F II – признаки недавнего кровотечения (рис. 3, 4):
II а – видимый (некровоточащий) сосуд;
II b – фиксированный тромб-сгусток;
II с – плоское черное пятно (черное дно язвы).
Тип F III – язва с чистым (белым) дном (рис. 5).

Клиника

Кровотечения делят на:

явные

скрытые.

Скрытое кровотечение происходит при повреждении мелкого сосуда. Кровопотеря при этом незначительная и такое кровотечение можно выявить только при помощи специальной реакции Грегерсена. Кровотечение может быть однократным и останавливаться через некоторое время самостоятельно. Повторные кровотечения возникают в ближайшие часы или сутки. Наиболее опасно непрекращающееся кровотечение.

Явное кровотечение всегда сопровождается значительной кровопотерей и проявляется тремя основными признаками:

Кровавая рвота.

Дегтеобразный стул (мелена).

Признаки общей кровопотери со стороны всего организма.

Кровавая рвота обычно возникает при кровотечениях из язв желудка, реже при язве двенадцатиперстной кишки, потому что для того, чтобы возникла рвота, кровь из двенадцатиперстной кишки должна попасть в желудок. Это происходит только при массивных кровотечениях в двенадцатиперстной кишке. Рвотные массы имеют темно-коричневый цвет. Говорят, что рвота имеет вид «кофейной гущи». Цвет объясняется перевариванием гемоглобина и превращением его под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин, имеющий темно-коричневую окраску. Если в желудок изливается сразу большое количество крови, рвотные массы могут содержать алую кровь, хотя чаще это бывает при кровотечениях из пищевода. Кровавая рвота возникает сразу после кровотечения или, при большом количестве крови, сразу во время кровотечения.

Мелена. При попадании крови из желудка в двенадцатиперстную кишки или при кровотечении из самой двенадцатиперстной кишки кровь продвигается дальше по кишечнику. Под воздействием микроорганизмов, живущих в кишечнике, из железа гемоглобина образуются сернистые соединения железа, которые имеют черный цвет. На выходе из кишечника кал окрашен в черный цвет и имеет кашицеобразную консистенцию. Это называется дегтеобразный стул. Если из язвы возникает кровотечение у пациента уменьшаются или исчезают боли. Называют такое исчезновение боли – симптом Бергмана.

Общие симптомы острой кровопотери зависят от объема потерянной крови, скорости кровотечения. У взрослого человека весом 70 кг в среднем объем крови составляет около 5л. Потеря 10% от общего объема крови не проявляется серьезными общими нарушениями и считается легкой. Пациента могут беспокоить легкая тошнота, озноб, слабость. Иногда несколько снижается артериальное давление. Кровопотеря до 15% компенсируется за счет поступления крови из депо (селезенка, мышцы).

Потеря крови от 15 до 25% протекает тяжелее и вызывает развитие геморрагического шока (связанного с кровопотерей). Сознание у пациента при этом сохранено. Отмечается побледнение лица, кожи, похолодание конечностей. Частота сердечных сокращений увеличивается до 100 ударов в минуту. Снижается количество выделяемой мочи.

Следующая степень кровопотери от 25 до 45%. В этом случае развивается тяжелый декомпенсированный геморрагический шок, который считается обратимым. Организм не может компенсировать такую кровопотерю – возникает снижение артериального давления, тахикардия, одышка, резкое снижение количества мочи. Пациенты в сознании, но могут быть возбуждены и беспокойны.

Потеря более 50% объема циркулирующей крови считается очень тяжелым состоянием. Сознание у пациента отсутствует. Кожа резко бледная, покрыта холодным липким потом. Пульс нитевидный. Артериальное давление может не поддаваться измерению. При отсутствии срочной помощи, это состояние становится необратимым.

Если кровотечение из язвы небольшое, но повторяется длительное время, у пациента возникает железодефицитная анемия, которая в свою очередь ухудшает течение язвенного процесса.

Диагностика кровотечения из язвы производится при помощи различных методов, но основным из них является фиброгастродуоденоскопия, которая обязательно и срочно проводится при подозрении на кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Возможности современной эндоскопической техники позволяют подвергнуть кровоточащий сосуд диатермокоагуляции или лазерной коагуляции и остановить кровотечение. Назначаются общие анализы крови и мочи, рентгенография легких, ЭКГ. Степень кровопотери определяют по различным методикам и таблицам.