Методика быстрой последовательной индукции

1. Перед индукцией обязательно проводят преоксигенацию. Для денитрогенации здоровых легких достаточно 4 глубоких вздохов. При легочных болезнях для денитрогенации требуется 3-5 минут.

2. Введение малой дозы недеполяризующего миорелаксанта (прекураризация) перед инъекцией сукцинилхолина предотвращает фасцикуляции, поэтому повышения внутрибрюшного давления не происходит. С другой стороны, прекураризация снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера, в связи с чем от этого приема часто отказываются.

3. До индукции необходимо приготовить несколько клинков для ларингоскопа (прямых и изогнутых, больших и маленьких) и эндотрахеальные трубки разного размера. Для облегчения интубации используют проводник и эндотрахеальную трубку на полразмера меньше, чем обычно.

4. Перед индукцией ассистент надавливает на перстневидный хрящ (прием Селлика).

5. Тиопентал не титруют: всю индукционную дозу препарата вводят одномоментно. При нестабильности гемодинамики дозу уменьшают. Тиопентал можно заменить другим анестетиком быстрого действия (пропофолом, кетамином, этомидатом).

6. Сразу после инъекции тиопентала вводят сукцинилхолин (1.5 мг/кг) даже если еще не наступила полная утрата сознания.

7. Вспомогательную вентиляцию через маску не применяют во избежание попадания воздуха в желудок и возникновения рвоты. После прекращения самостоятельного дыхания быстро проводят интубацию трахеи. Давление на перстневидный хрящ оказывают до тех пор, пока не раздуют манжетку эндотрахеальной трубки и не подтвердят правильное положение трубки в трахее. Модифицированная методика быстрой последовательной индукции включает осторожную вспомогательную вентиляцию через маску в период давления на перстневидный хрящ.

8. При безуспешной первой попытке интубации начинают осторожно вентилировать больного через маску, не прекращая давления на перстневидный хрящ. Позже повторяют попытку интубации. Если больного не удается интубировать, то дожидаются восстановления самостоятельного дыхания, после чего выполняют интубацию при сохраненном сознании.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 19

1. Трудная интубация трахеи

Клас-я Малампати

Класс1видны мягкое небо, дужки миндалин и язычок.
Класс2 видны мягкое небо, дужки миндалин, но язычок скрыт языком.
Класс3 видно только мягкое небо.
Класс 4 нельзя разглядеть и мягкого неба.

Эстрогены во время беременности вызывают отек мягких тканей; отек ларингеальных тканей может серьезно затруднить проведение интубации. Гиперемированные сосуды и отечная слизистая носоглотки и нижележащих ларингеальных структур и языка могут серьезно сузить просвет и затруднить визуализацию голосовой щели. В дополнение к этому происходит увеличение языка в размерах и снижение его подвижности. Эти признаки особенно выражены при развитии преэклампсии и эклампсии.

Ведение заранее известной трудной интубации. В ситуации, когда заранее известно, что интубация у данного пациента будет трудной, анестезиолог располагает целым рядом приемов и методик, позволяющих провести интубацию трахеи безопасно и с минимальными неудобствами для больного.

Слепая эндоназальная интубация: исторически этот метод был наиболее популярным в не так далеком прошлом. Для правильного использования данной методики необходимо правильное положение больного на столе (принюхиваясь к утрннему воздуху). Хорошо смазанная эндоназальная трубка после вводного наркоза с сохранением спонтанного дыхания проводится в носоглотку. Анестезиолог при этом слушает дыхательные шумы на проксимальном конце трубки по мере её продвижения. Газоток при этом не только слышен, но и ощущается как поток воздуха. Дополнительно к проксимальному концу трубки можно присоединить капнограф; этот прием предоставляет дополнительную информацию, облегчающую проведение эндоназальной трубки в трахею. Недостатком метода является возможная травма носовых ходов при проведении процедуры. Хотя эта методика все еще применяется, популярность её значительно снизилась.

Использование эластичного бужа: после введния ларингоскопа в случае трудной интубации анестезиолог может видеть только небольшую часть голосовой щели или не видеть её вообще. Зачастую даже при такой ситуации удается провести гибкий буж с заранее приданной кривизной кончика в трахею. Буж может быть либо сплошным, либо полым. В случае полого бужа присоединение капнографа к его наружному отверстию и появление характерной кривой концентрации выдыхаемого углекислого газа облегчают диагностику положения кончика бужа. В случае сплошного бужа помогает ощущение “прыгания” бужа по кольцам трахеи. Если ни один из этих приемов не дает желаемого результата, нужно предположить, что буж находится в пищеводе. Однако даже если буж наверняка находится в полости трахеи, последующее ведение эндотрахеальной трубки не является легкой задачей. В этом случае рекомендуют оставить клинок ларингоскопа в полости рта и вращать эндотрахеальную трубку против часовой стрелки на 90 градусов с одновременнным продвижением её вперед.

Использование фиброволоконного бронхоскопа: этот инструмент стал важным орудием в арсенале современного анестезиолога и особенно важно его применение при трудной интубации. Преимуществами метода являются его гибкость, возможности использования для интубации как носа, так и рта, четкая визуализация голосовых связок с последующим введением трубки в трахею под контролем зрения, что исключает всякие сомнения в правильности положения эндотрахеальной трубки. Еще одним существенным преимуществом применения фиброволоконного бронхоскопа для интубации является отсутствие необходимости общей анестезии для интубации. Эта процедура может быть применена под местной анестезией с минимальными неудобствами для больного, но полностью исключая риск общей анестезии при возможной трудной интубации. Существует несколько методик проведения местной анестезии.

Сенсорная иннервация носоглотки связана с 5, 9, 10 парами черепно-мозговых нервов. Естественно, заблокировать их не представляется возможным, поэтому ведущей методикой местной анестезии для этой процедуры является применение топической анестезии в сочетании с блокадой некоторых нервных окончаний. Перед интубацией эндотрахеальная трубка как правило одевается на бронхоскоп и закрепляется на его верхнем конце с помощью липкой ленты. За 30 минут до начала процедуры больному дают местный анестетик (лидокаин) в виде специального полоскания для горла, или орошают ротоглотку лидокаином в виде небулайзера. Поврехностная анестезия носовых ходов производится путем тампонады носовых ходов тампонами, обильно смоченными местным анестетиком. Наиболее часто используется кокаин, так как он обладает выраженными вазоконстрикторными свойствами. Возможно применение смеси лидокаина с кокаином. После введения фиброскопа в анестезированный таким образом носовой ход дальнейшее орошение слизистых производится по мере продвижения фиброскопа. Не следует забывать о максимально допустимых дозах местного анестетика, так как всасывание его с поверхности слизистой облочки происходит довольно быстро.

 

Анестезия нижних отделов глотки может быть усилена используя эндотрахеальную инъекцию местного анестетика. Производится пункция крико-тиреоидной мембраны и 2-3 мл раствора лидокаина вводится в конце глубокого вдоха. Это вызывает приступ кашля, во время которого местный анестетик распространяется на подсвязочную область трахеи и нижние отделы глотки.

После визуализации голосовой щели и введения кончика бронхоскопа в полость трахеи на глубину, достаточную, чтобы увидеть карину, эндотрахеальная трубка вводится в трахею используя ротационно-поступательные движения.

Измерения, проведенные во время такой процедуры показали, что она не только занимает по крайней мере в 3 раза больше времени, нежели обычная интубация, но и сердечно-сосудистая реакция при такой интубации вполне сравнима с таковый во время обычной интубации, хотя длится гораздо дольше. Эти факты должны приниматься во внимание у больных с нарушениями сердечно-сосудистой системы.

Использование ларингеальной маски: сравнительно недавно введенная в анестезиологическую практику ларингеальная маска используется для решения многих анестезиологических проблем. Одним из применений является использование её для поддержаиня проходимости верхних дыхательных путей в случае трудной интубации. При этом не следует забывать, что ларингеальная маска не предохраняет верхние дыхательные пути от аспирации, что немаловажно при использовании ларингеальной маске при полном желудке.

Кроме того, при правильном положении ларингеальной маски в ротоглотке, возможна интубация через её просвет, что было с успехом применено во многих случаях. В последние год - два появилась даже специально модифицированная ларингеальная маска, предназначенная специфически для интубации через её просвет в случаях тежелой интубации. По мнению авторов, это устройство успешно конкурирует с фиброоптической бронхоскопом, являющимся золотым стандартом в таких случаях.

Ретроградная интубация: описано большое количество различных модификаций, но все они основаны на ретроградном проведении проводника, по которому затем проводится интубация трахеи. Как правило под местной анестезией производится пункция крикотиреоидной мембраны иглой Тоухи и эпидуральный катетер проводится в направлении глотки. Он извлекается через нос или рот, а затем по катетеру проводится эндотрахеальная трубка до тех пор, пока она не упрется в стенку трахеи. После этого катетер обрезается на уровне кожи и извлекатеся.

Транстрахеальная вентиляция: технически это не метод достижения интубации. При этой методике эндотрахеальная трубка самого малого размера (они обычно без манжеток) вводится в трахею через крико-тиреоидную мембрану. Последующая вентиляция производится по обычной методике, однако перед применением ИВЛ положение трубки должно быть тщательно верифицировано, так как применение ИВЛ может привести к очень серьезным осложнениям если трубка расположена, например, в подкожной клетчатке. Так или иначе, эта методика была использована с успехом в ситуациях, угрожающих жизни больного и всякий набор для трудной интубации должен иметь инстументы для транстрахеальной внетиляции.

Анестезия для предполагаемой трудной интубации: каким образом можно безопасно провести анестезию для больного, который в прошлом представлял трудности при интубации трахеи? Разумный ответ - необходимо оптимизировать состояние больного, приготовить необходимое оборудование, а также анестезиолога с необходимым опытом.

Что можно сделать для оптимизации состояния больного для уменьшения риска аспирации, ассоциируемой с интубацией? Предполагая, что в распоряжении имеется достаточно времени, к решению этой задачи можно подойти с нескольких направлений. Наиболее легкое решение - позволить желудку опопрожниться естественным путем с ускорением этого процесса при помощи таких лекарств, как метоклопрамид. Однако такой подход возможен только тогда, когда имеется достаточно времени и нет патологии желудочно-кишечного тракта, резко замедляющей этот процесс.

Другой подход - применение назогастрального зонда с последующей аспирацией желудочного содержимого.

Оборудование для предполагаемой трудной интубации должно быть проверено заранее.

1. Высокочастотная ИВЛ

Высокочастотной принято считать ИВЛ с частотой дыхательных циклов более 60 в минуту. Такая величина выбрана потому, что при указанной частоте переключения фаз дыхательных циклов проявляется основное свойство ВЧ ИВЛ — постоянное положительное давление (ППД) в дыхательных путях. Естественно, что пределы частоты, от которых проявляется это свойство, довольно широки и зависят от MOB, растяжимости легких и грудной клетки, скорости и способа вдувания дыхательной смеси и других причин. Однако в подавляющем большинстве случаев именно при частоте дыхательных циклов 60 в минуту в дыхательных путях больного создается ППД. Указанная величина удобна для перевода частоты вентиляции в герцы, что целесообразно для расчетов в более высоких диапазонах и сравнения получаемых результатов с зарубежными аналогами. Диапазон частоты дыхательных циклов очень широк — от 60 до 7200 в минуту (1—120 Гц), однако верхним пределом частоты ВЧ ИВЛ считают 300 в минуту (5 Гц). При более высоких частотах нецелесообразно применять пассивное механическое переключение фаз дыхательных циклов из-за больших потерь ДО во время переключения, возникает необходимость использования активных способов прерывания вдуваемого газа или генерирования его колебаний. Кроме того, при частоте ВЧ ИВЛ свыше 5 Гц становятся практически незначимыми величины амплитудного давления в трахее

Причиной образования ППД в дыхательных путях при ВЧ ИВЛ является эффект «прерванного выдоха». Очевидно, что при неизмененных прочих параметрах учащение дыхательных циклов приводит к росту постоянного положительного и максимального давлений при уменьшении амплитуды давления в дыхательных путях. Увеличение или уменьшение ДО вызывает соответствующие изменения давления. Укорочение времени вдоха приводит к уменьшению ППД и увеличению максимального и амплитудного давления в дыхательных путях.

В настоящее время наиболее распространены три способа ВЧ ИВЛ:объемный, осцилляторный и струйный.
Объемная ВЧ ИВЛ (High frequency positive pressure ventilation — HFPPV) с заданным потоком или заданным ДО часто обозначается как ВЧ ИВЛ под положительным давлением. Частота дыхательных циклов обычно составляет 60—110 в минуту, продолжительность фазы вдувания не превышает 30 % длительности цикла. Альвеолярная вентиляция достигается при сниженных ДО и указанной частоте. Увеличивается ФОЕ, создаются условия для равномерного распределения дыхательной смеси в легких (рис. 4.10).
В целом объемная ВЧ ИВЛ не может заменить традиционную ИВЛ и находит ограниченное применение: при операциях на легких с наличием бронхоплевральных свищей, для облегчения адаптации больных к другим режимам ИВЛ, при отключении респиратора.
Осцилляторная ВЧ ИВЛ (High frequency oscillation — HFO, HFLO) представляет собой модификацию апноэтического «диффузионного» дыхания. Несмотря на отсутствие дыхательных движений, с помощью этого метода достигается высокая оксигенация артериальной крови, но при этом нарушается элиминация СО2, что ведет к дыхательному ацидозу. Применяется при апноэ и невозможности быстрой интубации трахеи с целью устранения гипоксии.
Струйная ВЧ ИВЛ (High frequency jet ventilation — HFJV) — наиболее распространенный метод. При этом регулируются три параметра: частота вентиляции, рабочее давление, т.е. давление дыхательной смеси, подаваемой в шланг пациента, и отношение вдох/выдох.
Существуют два основных способа ВЧ ИВЛ: инжекционный и чрескатетерный. В основу инжекционного способа положен эффект Вентури: струя кислорода, подаваемая под давлением 1—4 кгс/см2 через инжекционную канюлю, создает вокруг последней разрежение, вследствие чего происходит подсос атмосферного воздуха. С помощью коннекторов инжектор соединяется с эндотрахеальной трубкой. Через дополнительный патрубок инжектора осуществляются подсос атмосферного воздуха и сброс выдыхаемой газовой смеси. Это позволяет реализовать струйную ВЧ ИВЛ при негерметичном дыхательном контуре.
Степень увеличения ДО при данном методе зависит от диаметра и длины инжекционной канюли, величины рабочего давления, частоты вентиляции, аэродинамического сопротивления дыхательных путей. При постоянном потоке для получения газовой смеси с содержанием 60—40 % кислорода коэффициент инжекции (относительное количество подсасываемого воздуха по отношению к расходу кислорода) необходимо соответственно увеличить от 1 до 3.
Таким образом, ВЧ ИВЛ проводится при негерметичном дыхательном контуре через интубационную трубку, катетер или иглу, вставленные чрескожным доступом в трахею. Больные легко адаптируются к струйной ВЧ ИВЛ при сохраненном самостоятельном дыхании. Метод может быть использован при наличии бронхоплевральных свищей.
Несмотря на широкое применение методов ВЧ ИВЛ, они в основном применяются как вспомогательные методы при проведении респираторной терапии. Как самостоятельный вид ВЧ ИВЛ для поддержания газообмена нецелесообразна. Дробное применение сеансов этого метода длительностью 40 мин может быть рекомендовано всем больным, которым проводится ИВЛ свыше 24 ч. Комбинация ВЧ ИВЛ с традиционной ИВЛ — прерывистая ВЧ ИВЛ — является перспективным методом поддержания адекватного газообмена и профилактики легочных осложнений в послеоперационном периоде.

Суть метода заключается в том, что в режим ВЧ ИВЛ вводятся паузы, обеспечивающие снижение давления в дыхательных путях до необходимой величины. Эти паузы соответствуют фазе выдоха при традиционной ИВЛ. Паузы создаются путем отключения электромагнитного преобразователя аппарата ВЧ ИВЛ на 2—3 с 6—10 раз в минуту под контролем уровня газов в крови
В восстановительном периоде, особенно при «отлучении» больных от респиратора после длительной многодневной ИВЛ, имеются все показания к проведению сеансов ВЧ ИВЛ, часто в комбинации с ВИВЛ. Как в процессе ИВЛ, так и на этапе «отлучения» и после экстубации рекомендуется использовать режим ПДКВ. Количество сеансов ВЧ ИВЛ может быть различным — от 2—3 до 10 и более в сутки. Вследствие более рациональной вентиляции и улучшения физических свойств легких повышается оксигенация артериальной крови. Обычно больные хорошо переносят этот режим, влияние на гемодинамику в целом благоприятное. Однако указанные эффекты непродолжительны, для их закрепления требуются повторные сеансы респираторной терапии, являющиеся своеобразным методом физиотерапии легких.
Показаниями к применению ВЧ ИВЛ также служат невозможность экстренной интубации трахеи, профилактика гипоксемии при смене интубационной трубки, транспортировка тяжелобольных, нуждающихся в ИВЛ. Для ВЧ ИВЛ применяются респираторы ЕУ-А («Дрегер»), отечественные серии «Спирон», «Ассистент» и др.
Недостатками методов ВЧ ИВЛ являются сложность согревания и увлажнения дыхательной смеси, большой расход кислорода. Возникают определенные трудности с мониторированием ВФК, определением истинного давления в дыхательных путях, ДО и MOB. Очень высокая частота вдохов (более 200—300 в минуту) или удлинение вдоха приводят к уменьшению альвеолярной вентиляции, а слишком короткий выдох способствует увеличению ПДКВ с более выраженным влиянием на гемодинамику и риском баротравмы. ВЧ ИВЛ не рекомендуется применять для лечения тяжелых форм распространенных пневмоний и РДСВ. Следует помнить о том, что большие потоки кислорода и воздуха при затрудненном выдохе могут вызвать тяжелую баротравму легких.

3. Ситуационная задача

Пострадавший 53 года, масса тела при поступлении 79 кг, получил обширный ожог горячей водой – упал в открытый люк

Примерный ответ:

2. Индекс Франка: получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких.

Если индекс
< 30 — прогноз благоприятный,
31-60 — прогноз относительно благоприятный,
61-90 — прогноз сомнительный,
>91 — прогноз неблагоприятный.

4.Ориентировочный объем инфузионных средств, требующихся пациенту при ОШ в первые сутки, рассчитывается по формуле, предложенной в 1952 г. Эвансом.

V = 2 мл х площадь ожога в % х масса тела в кг + физиологическая потребность. При площади ожога более 50%, расчет жидкости вести на 50% и не более.

V= 2 мл х 50 х 80 + 2000 мл = 8000 мл. Объем инфузионной терапии в первые сутки составил 8000 мл.

В первые 8 часов вводится 1\2 суточного объема, причем за первый час терапии детям до 4-х летнего возраста вводят 150 мл, от 4 до 10 лет–500 мл, старше 10 лет 1000-2000 мл, взрослым 2 литра. Оставшуюся половину суточного объема жидкости делят поровну на вторые и третьи 8 часов.

5. Критерии выхода больного из ожогового шока. 1. Стабилизация гемодинамики (нормализация артериального давления, пульса, положительные значения ЦВД). 2. Темп диуреза 50 мл/ч pi более. 3. Симптом бледного пятна менее 1 секунды. 4. Повышение температуры тела не менее, чем на 1 °С от нормы.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 20

1. Катетеризация центральных вен. Показания, осложнения

Чрезкожная пункция и катетеризация магистральной вены (подключичной). Показания: большие объемы инфузионно-трансфузионной терапии, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антибактериальная терапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен. Противопоказания: нарушение свертывающей системы крови, воспалительный и гнойный процесс в месте пункции и катетеризации, травма в области ключицы, синдром верхней полой вены, синдром Педжета—Шреттера. Инструментарий и принадлежности для пункции и катетеризации: игла для пункции, набор катетеров из пластика, набор проводников, шприц для внутримышечных инъекций объемом 10 мл, ножницы, иглодержатель, хирургическая игла и шелковая лигатура, лейкопластырь. Техника. Катетеризацию проводят с соблюдением правил асептики и антисептики, обработкой рук оператора, операционного поля и обкладыванием стерильным материалом. Положение больного горизонтальное на спине с приведенными к туловищу руками и отворотом головы в противоположную сторону. Обезболивание используют местное – 0,5–1 %-ный раствор новокаина. Пункцию лучше проводить справа, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повредить грудной лимфатический проток. Пункционная точка – на границе внутренней и средней трети ключицы на 2 см ниже от нее. Иглу проводят медленно под углом 45° к ключице и 30–40° к поверхности грудной клетки между ключицей и I ребром в направлении верхнего края грудино-ключичного сочленения. При проведении иглы периодически подтягивают поршень шприца для определения попадания в вену, а по ходу иглы вводят новокаин. При прокалывании вены иногда появляется ощущение проваливания. После попадания в вену шприц отсоединяют от иглы и закрывают канюлю пальцем. Затем через иглу вводят проводник на длину 15–20 см и иглу удаляют. По проводнику проводят катетер соответствующего диаметра и вместе с проводником вводят в вену на 6–8 см, после этого проводник осторожно удаляют. Для проверки правильности стояния катетера к нему присоединяют шприц и набирают в него 2–3 мл крови, после чего ставят заглушку или начинают проводить инфузионную терапию. Катетер фиксируют шелковой лигатурой к коже. Для этого на катетере в 3–5 мм от кожи делают муфту из лейкопластыря, на которой завязывают шелк, затем пропускают через ушки катетера и вновь завязывают. После фиксации катетера место пункции закрывают асептической наклейкой. Осложнения: пункция подключичной артерии, воздушная эмболия, пункция плевральной полости, повреждение плечевого сплетения, повреждение грудного лимфатического протока, повреждение трахеи, зобной и щитовидной железы, нагноение на месте пункции.

2. Блокада седалищного нерва. Показания, дозы местных анестетиков