Классификация наркотических анальгетиков по источникам получения

Природные алкалоиды

Морфин и кодеин, содержащиеся в маке снотворном в нативном состоянии

Полусинтетические соединения, полученные путем химического видоизменения молекулы морфина

Этилморфин

Синтетические соединения, не имеющие аналогов в природе

Промедол, фентанил, трамадол

Общие фармакокинетические свойства наркотических анальгетиков

• Биотрансформация в печени

• Выведение метаболитов почками

Действие может усиливаться у пациентов с нарушенной функцией этих органов, проявляется депрессией ЦНС (седация, угнетенное дыхание)

Наркотические анальгетики широко используют для премедикации перед местной, общей и сочетанной анестезией с целью устранения боли и обеспечения седации, в качестве элемента общей многокомпонентной анестезии, а также для послеоперационного обезболивания путем внутривенных, внутримышечных и подкожных инъекций и, кроме того, для введения в эпидуральное пространство. Это относится в основном к морфину, при введении 3 – 5 мг которого обеспечивается аналгетический эффект продолжительностью 8 – 18 ч. При этом в срок до 8 ч возможно глубокое угнетение дыхания, вплоть до его остановки, что требует пристального наблюдения за больным. Наркотические анальгетики применяют также для устранения боли, обусловленной травмами, злокачественными новообразованиями, ишемией миокарда. Основным противопоказанием для анальгетиков рассматриваемой группы, особенно морфина, является синдром внутричерепной гипертензии и другие состояния, характеризующиеся расстройством дыхания.

Некоторые наркотические анальгетики, в частности промедол, обладают спазмолитической активностью и уменьшают чувство боли, вызванной спазмом гладкой мускулатуры.

Большинство из полных агонистов, особенно морфин, имеют существенные недостатки. В частности, они угнетают дыхательный центр, что проявляется замедлением дыхания вплоть до его остановки, могут возбуждать рвотный центр. Кроме того, при их повторном применении развивается привыкание, выражающееся в ослаблении обезболивающего эффекта, и пристрастие, т.е. состояние физической и психической зависимости. В связи с этим при отмене анальгетика может возникнуть синдром абстиненции.

Учитывая описанные негативные эффекты полных агонистов, издавна ведутся поиски средств, лишенных указанных недостатков. Однако в полной мере решить эту задачу не удалось. Созданы препараты, которые вызывают менее выраженное торможение дыхательного центра, но многие из них в какой-то степени вызывают привыкание и пристрастие.

Острые токсические эффекты большинства наркотических анальгетиков (угнетение дыхания, возбуждение рвотного центра, снижение АД, спазм сфинктеров и др.) можно устранить специфическим антагонистом морфина налорфином. Он, будучи близким по химической структуре к морфину, связывается в организме с опиатными рецепторами и препятствует их взаимодействию с морфином и другими наркотическими анальгетиками. К сожалению, налорфин и аналогичные средства не только устраняют нежелательные эффекты анальгетиков, но и уменьшают их обезболивающее действие, хотя сами обладают некоторой анальгетической активностью и вызывают в какой-то степени эйфорию.

Налорфин применяют для устранения резкого угнетения дыхания и нарушений других функций организма при остром отравлении, передозировке или повышенной чувствительности к морфину, промедолу, фентанилу и другим наркотическим анальгетикам. Налорфин (анторфин) вводят взрослым внутривенно (внутримышечно, подкожно) в дозе 5 – 10 мг (1 – 2 мл 0,5% раствора), при необходимости повторно через 12 – 15 мин. Общая доза не должна превышать 40 мг (8 мл 0,5% раствора).

Для аналгезии в ходе оперативного вмешательства широко используются полные агонисты, такие как фентанил, суфентанил, ремифентанил. В послеоперационном периоде и для терапии болевых синдромов, не связанных с операцией, все чаще используются агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов, такие как налбуфин, буторфанол, бупренорфин.

Значительный аналгетический эффект агониста каппа-рецепторов и антагониста мю-рецепторов налбуфина сопровождается сравнительно небольшим угнетением дыхания. Он оказывает зависящее от дозы седативное действие, которое усиливается бензодиазепинами. Не вызывает дисфорического действия, практически не влияет на гемодинамику, лишен привыкания. Налбуфин не оказывает существенного влияния на давление в желчных протоках и не угнетает моторику желудочно-кишечного тракта.

Препарат обычно вводится по 0,3 мг/кг каждые 3 – 6 ч. 10 мг налбуфина по анальгетической активности соответствуют аналогичной дозе морфина.

Все большее значение в клинической практике приобретает буторфанол (стадол, морадол), являющийся, как и налбуфин, агонистом каппа- и антагонистом мю-опиоидных рецепторов. Может применяться в/м, в/в или в форме назального спрея. Препарат оказывает лишь незначительное депрессивное влияние на функцию дыхания, обладает низким наркогенным потенциалом, не влияет на тонус сфинктеров и моторику желудочно-кишечного тракта. В дозе 2 мг внутримышечно обладает действием, эквивалентным морфину в дозе 10 мг.

Следует помнить, что буторфанол способен повышать давление заклинивания легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление, что может неблагоприятно сказаться у больных с сердечной недостаточностью. С осторожностью применяют препарат при черепно-мозговой травме из-за угрозы повышения внутричерепного давления. Кроме того, буторфанол может вызывать зрительные галлюцинации.

Обычно вводится в/м по 2 мг каждые 4 ч.

К частичным агонистам мю-опиоидных рецепторов принадлежит широко используемый препарат бупренорфин. Введение его в дозе 0,3 мг эквивалентно по анальгетическом эффекту введению 10 мг морфина. Длительность анальгезии составляет 6 – 8 ч. Выраженное угнетение дыхания наблюдается редко, существенного влияния на гемодинамику не оказывает, вызывает седацию, может увеличивать давление в общем желчном протоке.

Применяется при умеренных и сильных болях, связанных с травмой, операцией, инфарктом миокарда, в онкологии, для предоперационной седации и аналгезии, как компонент общей анестезии, в качестве средства поддерживающей терапии при абстинентном синдроме в наркологии.

Препарат может вводиться в/м, в/в, эпидурально, сублингвально. Для реверсии фентаниловой анестезии с последующей аналгезией его вводят за 30 мин до окончания операции.

Промедол

По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр

Оказывает умеренное спазмолитическое действие, при этом повышает тонус миометрия

Не влияет на организм плода

Раз доза 10-20мг, максимальная разовая 30мг, суточная п/к 160мг, внутрь 200мг

Действие наступает через 10-20 мин, продолжается 2-4ч)

Фентанил (Мощный опиоидный агонист, активнее морфина в 200 раз

Эффект развивается через 1-3 мин (в/в), 3-10 мин (в/м)

В умеренной анальгетической дозе (0,1-0,2мг в/в может вызвать депрессию дыхания), инъекции проводятся в подготовленных условиях

Выпускается в виде 0,005% раствора в ампулах по 2 и 5 мл)

 

2.Особенности анестезии в урологии

Ограничение функциональной активности почек: как обусловленное заболеванием (опухоль, сморщенная почка, хронические инфекционные заболевания мочевыводящих путей), так и неспецифическое (сахарный диабет); в отдельных случаях необходим диализ

Изменения электролитного баланса: концентрация калия в организме снижена при лечении диуретиками, повышена при почечной недостаточности.

Элиминация лекарственных препаратов: может быть замедлена.

Нарушение баланса жидкости: высокая чувствительность к гиперволемии (отёк лёгких) и гиповолемии (повышенный риск преренальной почечной недостаточности).

Анемия: может быть проявлением хронической почечной недостаточности, но также может возникать при кровотечениях из органов мочеполовой системы. У таких больных на фоне снижения резерва сердечно-сосудистой и дыхательной систем возникает риск периоперационной ишемии.

Инфекции мочевыводящих путей: от неосложнённой инфекции мочевыводящих путей до уросепсиса, требующего введения катехоламинов. Операции на мочеточниках и почечных лоханках, прежде всего при задержке мочи, например, при обтурации камнем (в основном чрескожная нефролитолапаксия, см. 17.4.3) предрасполагают к развитию сепсиса, вследствие чего необходимо постоянное послеоперационное наблюдение (температура, озноб, снижение АД).

Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания

ИБС: если планируется большая операция - провести ЭКГ с нагрузкой или стресс-ЭхоКГ.

Некоторые урологические операции проводят в нефизиологических положениях, вследствие чего возникает повышенный риск повреждений нервов, обусловленный неудобным положением на операционном столе.

Положение пациента при литотомии Проблематика

Контроль ФОЕ и эластичности лёгких, прежде всего, при ожирении (пониженный дыхательный резерв и усиление нагрузки на лёгкие).

Изменения ОЦК (?500 мл), обусловленные положением тела: увеличение при возвышенном положении ног с теоретической опас- ностью перегрузки сердца объёмом, а также снижение при возвращении нижних конечностей в исходное положение с гипотонией (и брадикардией) при недостаточной инфузии. Тактика

• Укладывать пациента только после интубации, значительной преоксигенации, адекватного дополнительного насыщения О2 при регионарной анестезии. Исключение: пациенты с патологическими изменениями в зоне тазобедренного сустава (протез, артроз) - сначала уложить на операционный стол, затем - вводный наркоз

• Контроль за сердечно-сосудистой системой при изменении положения тела, например измерение ЦВД, оценка сдвигов ОЦК при прекращении/начале действия регионарной анестезии, заместительная инфузионная терапия, исходя из нормального положения.

• При гипотонической реакции во время изменения положения при необходимости внутривенно фракционно ввести 1/4- 1/2 ампулы акринора?.

• При вагусной/брадикардической реакции при необходимости ввести атропин в дозе 0,5-1,0 мг внутривенно (см. 5.5.1).

• Риск воздушной эмболии (см. 8.2.7): операционное поле выше уровня сердца, например, при открытой операции на предстательной железе: при необходимости использовать допплерографию или прекардиальный стетоскоп, при режиме вентиляции с ПДКВ и контролем etC02.

Торакоабдоминальное положение: для операций, при которых выделяют как почки, так и мочеточники вплоть до мочевого пузыря (рис. 17-3). Проблематика

Трудно прогнозируемые изменения вентиляционно- перфузионных соотношений.

Сильное переразгибание (низко расположенные ноги) и возможная компрессия нижней полой вены. Экстремальные перегибы могут привести к падению АД.

Все эти эффекты усиливаются при лапароскопическом вмешательстве.

Тактика

• Пульсоксиметрия, особенно во время смены положения тела, при заболеваниях лёгких возможно наложение артериального доступа, контроль газового состава крови.

• Тщательный контроль показателей гемодинамики во время и после укладывания пациента: согласовать с хирургом.

• При лапароскопии из-за высокого положения рук возникают трудности с интерпретацией показателей АД, при необходимости измерять АД на обеих руках, при инвазивном измерении датчик устанавливают на уровне сердца (так же и для ЦВД).

• Выводить из наркоза только после стабилизации пациента в положении на спине.

17.3. Выбор метода анестезии

17.3.1. Регионарная анестезия

Для эндоурологических операций на предстательной железе, мочевом пузыре и гениталиях показана регионарная анестезия (табл. 17-1).

Преимущества

• Щадящий режим, прежде всего, для пациентов из группы риска (с учётом противопоказаний, см. 7.1).

• Надёжная мышечная релаксация (исключение: запирательный рефлекс при трансуретральной резекции мочевого пузыря,

• Достаточная послеоперационная аналгезия.

• Диагностировать осложнения (синдром трансуретральной резекции, перфорация мочевого пузыря) легче у бодрствующих пациентов.

Недостатки

• Гипотония из-за симпатиколиза может представлять угрозу для жизни при скрытой гиповолемии («компенсированный шок»).

• Нарушение биомеханики дыхания при высокой спинальной анестезии, особенно при ожирении.

17.3.2. Общая анестезия Показания

• У пациентов с острыми кровотечениями, например при кровоточащей опухоли мочевого пузыря, надежней, чем регионарная анестезия.

• При эндоурологических операциях индуцированное болью натуживание во время манипуляций на мочеточнике может осложниться разрывом или отрывом мочеточника. Для подобных операций рекомендована общая анестезия (также и по юридическим соображениям).

 

3. задача: Бригадой скорой помощи доставлен ребенок 3х лет…

Ответ:1.Отек гортани (круп).

2. Анатомо-физиологические особенности гортани. Отек слизистой гортани чаще возникает в возрасте до 4- 5 лет, все дело в анатомических особенностях детского организма. Гортань у них, узкая, является продолжением глотки, имеет большое количество нервных рецепторов, тонкий и рыхлый подслизистый слой и находится выше, чем у взрослых, в области подсвязочного пространства находиться небольшое сужение, этим и объясняется возникновение быстрого отека.

3. III степень стеноза.

4. Лечение крупа. Лечение следует начать до госпитализации, самое первое это, обеспечение доступа прохладного, свежего воздуха, очень часто этого бывает достаточно для снятия приступа удушья. Далее, создать микроклимат, смысл заключается в том, что б ребенок, дышал влажным воздухом, в котором содержится травы: ромашка, календула. Лучше, что б это было через ингалятор, но если таковой отсутствует, то достигнуть желаемого эффекта можно следующим образом: кастрюлю с водой и ромашку поставить на огонь и довести до кипения и далее

держать на медленном огне, а малыш просто находиться в этом помещении, процедура должна длиться около двух часов. В более взрослом возрасте, паровая баня. Обязательно обеспечить питьевой режим, так очень быстро у таких детей наступает обезвоживание. Отвлекающие процедуры, сухая горчица в носки. Следует собрать анамнез, дабы выяснить причину, приведшую к возникновению крупа, определиться с тактикой лечения и необходимостью госпитализации.

В стационаре лечение крупа зависит от степени стеноза:

I степень стеноза: обеспечить микроклимат. При наличии повышенной температуры, обязательно дача жаропонижающих средств, антигистаминные препараты (супрастин, клемастин, зиртек). Если это вирусная инфекция, то назначение противовирусных средств, если бактериальная, то антибактериальная терапия.

II степень стеноза: обязательная госпитализация в отделения, так же создается микроклимат. Мероприятия, проводимые при первой степени стеноза, продолжаются. Обеспечивается постоянная подача увлажненного и утепленного кислорода. Обращаем внимание на характер кашля, если он влажный, необходимо дать препараты, улучшающие отхождение мокроты. На данном этапе нет еще обезвоживания организма детей. Как, правило, достаточно введения внутривенное струйное препаратов снимающих спазм и отек гортани: эуфилин, глюкокортикоидные гормоны, десенсибилизирующие, глюконат кальция. Компресс на область гортани, он должен содержать следующий состав, в возрастной дозировке: дексаметазон, димедрол (супрастин),. Обеспечивается достаточный питьевой режим. При неэффективности лечения в течение 12 часов есть показания для интубации трахеи. 32

III степень стеноза: проводятся мероприятия как при второй степени, если отсутствует эффект в течение 6 часов, проводиться интубация. Целесообразно провести прямую ларингоскопию и промыть гортань физиологическим раствором. Проводится инфузионная терапия.

IV степень: Основное лечение продолжается, но здесь дети нуждаются в искусственной вентиляции легких.

5. Показания для выполнения эндотрахеальной интубации и трахеостомии у детей:

 

Неотложные случаи. Проводится эндотрахеальная интубация. Однако, при сильных повреждениях лицевых костей черепа или области головы или шеи – трахеостомия.

Новорожденные и младенцы до 6 месяцев. Интубация через полость рта, если нет опасности. Трахеостомия - если требуется длительная интубация или ее трудно выполнить из-за чрезмерной подвижности пациента.

Младенцы старше 6 месяцев и дети. Интубация - 7-14 дней, а потом, если требуется длительная интубация или вентиляция, например при наличии сильной травмы головы – трахеостомия.

Эпиглоттит. До исчезновения инфекции – интубация. Трахеостомия обычно не нужна.

Круп или другие воспалительные заболевания. Если нет реакции на ингаляцию раствора адреналина или как временная мера при обструкции дых, путей. Трахеостомия - при сильном отеке или воспалении.

Обычно продолжительная эндотрахеальная интубация хорошо переносится и более эффективна, чем трахеостомия, у младенцев от рождения и до 6 месяцев. При сильном воспалении голосовой щели или трахеи отек в области перстневидного хряща может вызвать давление на трубку, тогда эндотрахеальную интубацию можно оставлять только на время выполнения трахеостомии. Во избежание повреждения подскладочного пространства, когда интубация требуется на срок 10-14 дней ребенку старше 6 месяцев, следует наложить трахеостому.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 17

1. Тиопентал натрия. Применение в анестезиологии и реаниматологии

Сухая пористая масса или порошок желтоватого (желтовато-зеленоватого) цвета со своеобразным запахом. Легко растворим в воде. Водные растворы имеют щелочную реакцию (pH около 10,0), не стойки (готовят непосредственно перед использованием).

Фармакологическое действие - наркозное, противосудорожное, снотворное.

Пролонгирует период открытия ГАМКзависимых каналов на постсинаптической мембране нейронов головного мозга, удлиняет время входа ионов хлора внутрь нервной клетки и вызывает гиперполяризацию мембраны. В больших дозах оказывает ГАМКмиметическое действие (непосредственно активирует ГАМКА-рецепторы), подавляет эффекты возбуждающих аминокислот (аспартата и глутамата).

Повышает порог возбудимости нейронов и блокирует проведение и распространение судорожного импульса по головному мозгу (противосудорожная активность). Подавляет полисинаптические рефлексы и замедляет проведение по вставочным нейронам спинного мозга, способствуя миорелаксации. Снижает метаболические процессы в головном мозге, утилизацию мозгом глюкозы и кислорода. Снотворный эффект проявляется ускорением процесса засыпания и изменением структуры сна. Угнетает дыхательный центр и уменьшает его чувствительность к углекислому газу. Вызывает кардиодепрессию. Редуцирует ударный объем, сердечный выброс и АД, увеличивает емкость венозного русла; снижает печеночный кровоток и скорость клубочковой фильтрации.

После в/в введения быстро проникает в головной мозг и хорошо кровоснабжаемые (скелетные мышцы, почки, печень) и жировую (концентрация в жировых депо выше плазменной в 6–12 раз) ткани. Связывание с белками плазмы — на 80–86%; проходит через плацентарный барьер, секретируется в грудное молоко. Т1/2 в фазе распределения — 5–9 мин. Подвергается биотрансформации в печени с образованием неактивных метаболитов (незначительная часть инактивируется в почках и головном мозге). Элиминационный Т1/2 составляет 10–12 ч. Экскретируется преимущественно почками.

После в/в введения эффект развивается через 40 с, а при ректальном — через 8–10 мин; продолжительность наркоза — до 15 мин. При повторном введении действие пролонгируется (кумулирует).

Применение вещества Тиопентал натрий

В/в наркоз при кратковременных оперативных вмешательствах, вводный и базисный наркоз при сбалансированной анестезии с использованием анальгетиков и миорелаксантов, большие припадки (grand mal), эпилептический статус, повышенное внутричерепное давление, профилактика гипоксии мозга при черепно-мозговых травмах.

Противопоказания: Гиперчувствительность, бронхиальная астма, астматический статус, дисфункция печени и почек, нарушение сократительной функции миокарда, тяжелая анемия, шоковые и коллаптоидные состояния, миастения, микседема, болезнь Аддисона, лихорадка, воспалительные заболевания носоглотки, порфирия, беременность.

Побочные действия вещества Тиопентал натрий: Аритмия, гипотония, угнетение или остановка дыхания, ларингоспазм, бронхоспазм, тошнота, рвота; сонливость, головная боль, озноб, сердечная недостаточность, раздражение прямой кишки и кровотечение (при ректальном способе введения), аллергические реакции: крапивница, кожные высыпания и зуд, анафилактический шок.

Взаимодействие: Усиливает эффект гипотензивных и гипотермических средств, угнетает ЦНС под влиянием алкоголя, седативных средств, снотворных, кетамина, нейролептиков, сульфата магния. Активность повышается пробенецидом и H1-адреноблокаторами; ослабляется — аминофиллином, аналептиками и некоторыми антидепрессантами.

Фармацевтически несовместим (нельзя смешивать в одном шприце) с антибиотиками (амикацин, бензилпенициллин, цефапирин), транквилизаторами, миорелаксантами (суксаметоний, тубокурарин), анальгетиками (кодеин), эфедрином, аскорбиновой кислотой, дипиридамолом, хлорпромазином и кетамином.

Способ применения и дозы. Взрослым для введения в наркоз: пробная доза — 25–75 мг, с последующим введением 50–100 мг с интервалом в 30–40 с до достижения желаемого эффекта или однократно из расчета 3–5 мг/кг. Для поддержания наркоза — 50–100 мг; купирование судорог — 75–125 мг в/в, развитие судорог во время местной анестезии 125–250 мг в течение 10 мин. При гипоксии мозга за 1 мин вводится 1,5–3,5 мг/кг до временной остановки кровообращения; наркоанализ — 100 мг в течение 1 мин. У пациентов с нарушением функций почек (Cl креатинина менее 10 мл/мин назначается 75% средней дозы). Высшая разовая доза для взрослых — 1 г. Детям — в/в струйно, медленно (в течение 3–5 мин) однократно вводят из расчета 3–5 мг/кг. Перед проведением ингаляционного наркоза без предшествующей премедикации у новорожденных — 3–4 мг/кг, от 1 до 12 мес — 5–8 мг/кг, от 1 года до 12 лет — 5–6 мг/кг; для наркоза у детей с массой тела от 30 до 50 кг — 4–5 мг/кг. Поддерживающая доза составляет 25–50 мг. У детей с нарушением функций почек (Cl креатинина менее 10 мл/мин вводится 75% средней дозы).

Меры предосторожности вещества Тиопентал натрий. Вводить следует медленно (во избежание резкого падения АД и развития коллапса). Не рекомендуется использовать растворы с концентрацией менее 2% из-за опасности развития гемолиза.

2. Проведение общей анестезии с применением закрытого контура

ОСНОВНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ С ЗАКРЫТЫМ КОНТУРОМ И

МИНИМАЛЬНО-ПОТОКОВОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ

Низкопотоковая анестезия – вид ингаляционной анестезии с использованием

реверсивного контура с фракцией возврата не менее 50%, т.е. 50% выдыхаемого

объема снова возвращаются к пациенту после прохождения через абсорбер со

следующим вдохом. Иными словами, низкопотоковая анестезия – анестезия с

потоком свежего газа от 1 до 2 л/мин. Минимально-потоковая анестезия – анестезия с

потоком свежего газа 0.5 л/мин. Анестезия по закрытому контуру – анестезия с

использованием метаболических потоков кислорода.

Потребность кислорода рассчитывается по формуле Brody:

VO2 = 10 × m (kg)3/4мл/мин*

Закрытые контуры:

Особенности циркуляции

газов:Выдыхаемая газонаркотическая

смесь полностью возвращается в

газопроводящую систему

наркозного аппарата

• Общие конструктивные особенности:

- предусматривает вдох и выдох соответст-

венно из аппарата в аппарат;

выдыхаемая газо-наркотическая смесь

после освобождения от СО2 в адсорбере

вновь поступает к больному

• Достоинства:

- сохранение влаги и тепла

- возможность использования низких

газопотоков

- экономия анестетика

- применения системы удаления

отработанных газов

• Недостатки:

- сложность системы

- требуется дополнительный мониторинг

- циркуляция выдыхаемых газов

• Особенности циркуляции

газов:

В зависимости от величины газового потока различают следующие разновидности:

Высокопоточная анестезия ------------газоток > 6 л/мин

Среднепоточная анестезия ----------------------- >3 л/мин

Низкопоточная анестезия -------------------------- > 1 л/мин

Минимальнопоточная анестезия ------------------< 1 л/ми

Анестезия по закрытому контуру ---------------поток свежего газа равен его поглощению

Существует также и другой вариант классификации, принятый ISO:

Высокопоточная анестезия (High flow anaesthesia)--------------- -газоток > 4 л/мин

Низкопоточная анестезия (Lоw flow anaesthesia) ------------------------------0,5-1,0 л/мин

Минимальнопоточная анестезия (Мinimal flow anaesthesia)-----------------< 0,5 л/мин

Анестезия по закрытому контуру (Closed system anaesthesia)-----поток равен поглощению газа и паров.

3. задача

 

В приемный покой городской больницы в экстренном порядке поступил мужчина 51 года с признаками легочного кровотечения.

1. Тактика анестезиолога при работе с полным желудком

2. Что такое методика быстрой индукции в анестезию? (см билет 18(2)

3. Мероприятия, направленные на предотвращение синдрома Мендельсона Перед экстренной операцией необходимо опорожнить желудок с помощью зонда. Исключение составляют только те случаи, когда введение зонда в желудок противопоказано (угроза пищеводного или желудочного кровотечения и др.). Больных не следует поить и кормить перед любым оперативным вмешательством. Обязательна премедикация, включающая введение атропина в дозе 0,1 мг на 10 кг массы тела.

4. Техническое выполнение приема Селлика (надавливание на перстневидный хрящ, что обеспечивает сдавление пищевода между трахеей и позвоночником. Этот прием применяют сразу после преоксигенации 100 % кислородом — до введения мышечных релаксантов и заканчивают после интубации трахеи и раздувания манжетки.

5. Экстренные мероприятия при развитии синдрома Мендельсона
(Лечение. Больному нужно быстро придать дренирующее положение, опустив головной конец, и очистить ротоглотку. Незамедлительно провести интубацию трахеи и аспирацию содержимого трахеи и бронхов — ликвидировать их обструкцию. Наличие раздувной манжетки на трубке предохраняет дыхательные пути от повторного попадания в них рвотных масс. При отсутствии эффективного спонтанного дыхания показана ИВЛ кислородом 100 % концентрации. Через интубационную трубку в дыхательные пути вводят 10—15 мл 0,5 % раствора бикарбоната натрия или 0,9 % раствора хлорида натрия с последующим отсасыванием. Эту процедуру повторяют несколько раз до полного очищения дыхательных путей.

Для борьбы с бронхоспазмом и шоком внутривенно вводят дексаметазон или целестон (4—8 мг), адреналин (0,3 мл 0,1 % раствора), антигистаминные препараты (димедрол — 30 мг или супрастин — 20—40 мг), при низком АД — допамин — 10—15 мкг/кг в минуту. Проводят инфузии изотонических электролитных и коллоидных растворов, свежезамороженной плазмы (400 мл) и альбумина (100 мл 20 % раствора), 20 % раствора глюкозы (100—200 мл) и гепарина (5000 ЕД). Хорошим бронхолитическим свойством обладает эуфиллин (10 мл 2,4 % раствора). Для стабилизации состояния целесообразно провести бронхоскопию с помощью фиброскопа через интубационную трубку. Необходимо сохранение кашлевого толчка, при котором опорожнение бронхов более эффективно. Обязателен вибромассаж грудной клетки. Показан мониторинг дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Под контролем РаО2 снижают ВФК до 50 %. Если при этом восстановилось адекватное спонтанное дыхание, проводят экстубацию. При неспособности больного поддерживать адекватный газообмен осуществляют пролонгированную ИВЛ.)

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 18

1. Коникотомия. Показания, техника выполнения

Коникотомия — операция, производимая в неотложных случаях из-за ее про­стоты. В положении максимального разгибания головы фиксируют левой рукой щитовидный хрящ. После этого скальпелем проводят поперечный разрез между щитовидным и перстневидным хрящами. В зияющее отверстие тотчас вводят тол­стую трубку, обеспечивающую свободное дыхание. Недостатком операции явля­ется возможность последующего возникновения стеноза гортани.. Коникотомия. Больного укладывают на спину с поперечным валиком на уровне лопаток. Голову больного запрокидывают. После обработки кожи на передней поверхности шеи антисептическим раствором гортань фиксируют пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща и нащупывают промежуток между щитовидным и перстневидным хрящом, где располагается конусовидная связка. Под местной инфильтрационной анестезией остроконечным скальпелем производят поперечный разрез кожи длиной около 2 см, нащупывают конусовидную связку и рассекают или перфорируют ее. В образовавшееся отверстие вводят любую подходящую по диаметру трахеостомическую канюлю и закрепляют ее с помощью марлевой полоски вокруг шеи. При отсутствии канюли она может быть заменена отрезком резиновой или пластмассовой трубки подходящего диаметра и длины. Для предупреждения проскальзывания этой трубки внутрь трахеи наружный конец ее на расстоянии 2 см от края прокалывают в поперечном направлении и с помощью марлевой полоски фиксируют. Коникотомы представляют собой металлическую трахеостомическую канюлю малого диаметра с колющим мандреном внутри ее. После рассечения кожи над конусовидной связкой она прокалывается коникотомом, мандрен извлекается, а канюля устанавливается в положении, обеспечивающем свободное поступление воздуха в трахею, и закрепляется. В крайних случаях при обструкции входа в гортань и резком нарушении проходимости дыхательных путей она может быть восстановлена за счет вкалывания 1–2 толстых игл внутренним диаметром 2–2,5 мм в трахею по средней линии ниже уровня щитовидного хряща. Иглы вводятся под острым углом к оси трахеи, иногда без местной анестезии, на глубину 1–1,5—2 см. Характерный звук выхождения воздуха при дыхательном движении и уменьшение проявлений дыхательной недостаточности свидетельствует об эффективности такого неотложного мероприятия до момента оптимального поддержания проходимости дыхательных путей.

Показания:стеноз гортани различной природы (воспалительной, аллергической, опухолевой и др.) с резким нарушением дыхательной функции, когда нет времени или условий для трахеотомии. Дыхание при этом частое, вдох и выдох происходят с напряжением и сопровождаются свистящим шумом. В дыхании участвуют мышцы шеи, плечевого пояса и грудной клетки (стеноз гортани III степени). Затруднение дыхания может быстро нарастать вплоть до полной остановки, промедление с коникотомией в таких случаях недопустимо.

2. Методика быстрой индукции в анестезию