Митральный стеноз и митральная недостаточность. Показания к операции и виды хирургического лечения.

Изолированный стеноз составляет 44—68 % всех приобретенных поро ков сердца. В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия со ставляет 4—6 см 2 и коррелирует с площадью поверхности тела. Суженное левое атриовентрикулярное отверстие является препятствием для изгнания крови из левого предсердия в левый желудочек, поэтому давление в левом предсердии повышается до 20—25 мм рт. ст. Вследствие этого возникает рефлекторный спазм артериол легких, что уменьшает приток крови в левое предсердие. Прогрессирующее уменьшение левого атриовентрикулярного отверстия вызывает дальнейший рост давления в полости левого предсердия (до 40 мм рт. ст.), что приводит к повышению давления в легочных сосудах и правом желудочке. Если величина капиллярного давления в легочных со судах и правом желудочке превышает онкотическое давление крови, то раз вивается отек легких. Спазм артериол системы легочной артерии предохра няет легочные капилляры от чрезмерного повышения давления и повышает сопротивление в системе легочной артерии. Давление в правом желудочке может достигать 150 мм рт. ст. Значительная нагрузка на правый желудочек при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия приводит к неполному опорожнению его во время систолы, повышению диастолического давления и развитию относительной недостаточности правого предсердно-желудоч- кового клапана. Застой крови в венозной части большого круга кровообра щения приводит к увеличению печени, появлению асцита и отеков. Клиническая картина и диагностика. При незначительном сужении лево го атриовентрикулярного отверстия нормальная гемодинамика поддержива ется усиленной работой левого предсердия, при этом больные могут не предъявлять жалоб. Прогрессирование сужения и повышение давления в малом круге кровообращения сопровождаются одышкой, интенсивность которой соответствует степени сужения митрального клапана; приступами сердечной астмы, кашлем — сухим или с отделением мокроты, содержащей прожилки крови, слабостью, повышенной утомляемостью при физической нагрузке, сердцебиением, реже болью в области сердца. При выраженной гипертензии в малом круге кровообращения в сочетании с левожелудочко- вой недостаточностью нередко возникает отек легких. При объективном исследовании выявляют характерный румянец с лило вым оттенком в виде бабочки на бледном лице, цианоз кончика носа, губ и пальцев. При пальпации области сердца отмечают дрожание над верхуш кой — "кошачье мурлыканье", при аускультации усиление I тона (хлопаю щий тон). На верхушке слышен тон открытия митрального клапана. Хло пающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия создает на верхуш ке характерную трехчленную мелодию — "ритм перепела". При повышении давления в легочной артерии во втором межреберье слева от грудины слы шен акцент II тона. К характерным аускультативным симптомам при мит ральном стенозе относят диастолический шум, который может возникать в различные периоды диастолы. На электрокардиограмме электрическая ось сердца отклонена вправо, зу бец Р увеличен и расщеплен. На фонокардиограмме регистрируют громкий I тон, диастолический шум над верхушкой сердца, акцент II тона над легочной артерией, митраль ный щелчок. Характерными эхокардиографическими особенностями порока являются однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана, снижение скорости раннего

диастолического закрытия передней створки ле вого предсердно-желудочкового клапана, снижение общей экскурсии клапа на, уменьшение диастолического расхождения его створок и увеличение раз меров полости левого предсердия. При ультразвуковом сканировании опреде ляют атриовентрикулярное отверстие ("в торец"), кальциноз створок и их под вижность; вычисляют площадь отверстия и оба диаметра его. При рентгенологическом исследовании сердца в переднезадней проек ции видно выбухание второй дуги левого контура сердца за счет увеличения легочной артерии. По правому контуру определяют увеличение тени левого предсердия, которое может выходить за контуры правого предсердия. В зависимости от степени сужения атриовентрикулярного отверстия раз личают следующие стадии заболевания.

Стадия I — бессимптомная; площадь отверстия составляет 2—2,5 см 2, клинические признаки заболевания отсутствуют. Стадия II — площадь отверстия 1,5—2 см 2; при физической нагрузке по является одышка. Стадия III — площадь отверстия 1 — 1,5 см 2; отмечается одышка в покое; при обычной физической активности одышка нарастает, присоединяются такие осложнения, как мерцательная аритмия, образование тромбов в предсердии, артериальные эмболии, фиброз легких. Стадия IV — стадия терминальной несостоятельности; площадь отвер стия менее 1 см 2. Отмечаются признаки недостаточности кровообращения в покое и при малейшей физической нагрузке. Стадия V — необратимая; у больного имеются тяжелые дистрофические изменения в паренхиматозных органах и миокарде. Течение заболевания зависит от степени сужения левого атриовентрику лярного отверстия. Значительное ухудшение наступает при развитии ослож нений: мерцательной аритмии, грубого фиброза и кальциноза клапана, об разования тромбов в левом предсердии с эпизодами артериальной эмболии, легочной гипертензии и атеросклероза легочных артерий с присоединением относительной или органической недостаточности правого предсердно-же- лудочкового клапана.

Смерть наступает от прогрессирующей сердечной не достаточности, отека легких, истощения.

Лечение. Выбор метода лечения стеноза левого атриовентрикулярного от верстия определяется тяжестью состояния больных, степенью нарушения гемодинамики, стадией развития заболевания. В I стадии заболевания больному операция не показана. Во II стадии операция дает наилучшие результаты, предотвращая прогрессирование про цесса (выполняют катетерную баллонную вальвулопластику левого пред- сердно-желудочкового клапана или закрытую комиссуротомию). В III ста дии оперативное лечение является необходимым, хотя сроки, при которых операция наиболее эффективна, уже пропущены; лекарственная терапия дает временный положительный эффект. В IV стадии еще возможно прове дение операции, однако риск ее значительно возрастает; при лекарственной терапии наблюдается незначительный эффект. В V стадии заболевания про водят лишь симптоматическое лечение. При отсутствии выраженных фиброзных изменений створок и кальцино за клапана у больных с синусовым ритмом производят закрытую митраль ную комиссуротомию. Пальцем или специальным инструментом (комиссу- ротомом, дилататором) разделяют спайки по комиссуре и устраняют под- клапанные сращения. При левостороннем доступе к сердцу палец для раз деления створок вводят через ушко левого предсердия, предварительно на ложив кисетный шов на его основание. В случае необходимости для расши рения митрального отверстия в левый желудочек вводят дилятатор через бессосудистый участок его верхушки. При правостороннем доступе палец и инструмент вводят через межпредсердную борозду. Если в процессе опера ции выявлен тромб в левом предсердии, обширный кальциноз клапана, ус тановлена неэффективность попытки закрытой комиссуротомии или возни кает недостаточность клапана после дилатации митрального отверстия, то переходят к открытой коррекции клапана в условиях искусственного кро вообращения. При выраженных изменениях клапана, обусловленных каль- цинозом и сопутствующей регургитацией, показано его протезирование. В некоторых клиниках производят баллонную дилатацию с помощью баллончика, проведенного на катетере в левое атриовентрикулярное отвер стие. Катетер с пластиковым баллончиком вводят в левое предсердие путем транссептальной пункции. Диаметр баллончика соответствует нормальному для данного пациента диаметру левого атриовентрикулярного отверстия. Баллончик устанавливают в отверстии и раздувают жидкостью под давлени ем до 5 атм. Осуществляется закрытая митральная комиссуротомия. Пластическая операция на левом предсердно-желудочковом клапане про водится на открытом сердце в условиях кардиоплегии. Оперативное вмеша тельство предусматривает восстановление функций створок и подклапанных структур. При выраженных изменениях клапана, обусловленных кальцино- зом и сопутствующей регургитацией, выполняют его протезирование. Наилучшие результаты комиссуротомия дает при проведении оператив ного вмешательства во II—III стадиях, когда вторичные изменения во внут ренних органах, связанные с недостаточностью кровообращения, имеют об ратимый характер. Все больные после оперативных вмешательств должны находиться под наблюдением ревматолога и получать сезонное противоревматическое лече ние во избежание обострения процесса, рестеноза или недостаточности кла пана, при появлении которых может возникнуть необходимость повторного оперативного вмешательства.