Оценка состояния верхних дыхательных путей

Осмотр грудной клетки

1. Тип и форма грудной клетки(с описанием диаметров грудной клетки, над- и подключичных ямок, угла Людовика, эпигастрального угла, направления ребер в боковых отделах, межреберных промежутков, прилеганием лопаток к грудной клетке).

2. Симметричность правой и левой половин грудной клетки.

3. Определение степени участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

4. Определение типа, частоты, глубины и ритма дыхания.

Пальпация грудной клетки

1. Уточнение данных осмотра.

2. Установление локализации и степени болезненности грудной стенки.

3. Резистентность.

4. Голосовое дрожание.

Перкуссия грудной клетки.

1. Сравнительной перкуссия

2. Топографическая перкуссия (высота стояния верхушек, ширина полей Кренига, нижние границы легких и подвижность их нижнего края). Выводы по результатам перкуссии.

Аускультация легких

1. Основные дыхательные шумы

2. Побочные дыхательные шумы

3. Бронхофония

Нарисовать схему аускультации легких

 

Сердечно-сосудистая система

Исследование периферического пульса и АД

1. При оценке периферического пульса на лучевых артериях указать симметричность, ритмичность, равномерность и частоту пульса (при дефиците пульса – частоту пульса и ЧСС), напряжение и наполнение пульса. Оценивается эластичность сосудистой стенки.

2. Оценка пульса на сонных артериях, артериях нижних конечностей.

3. Исследование яремных вен.

4. Аускультация аорты и крупных сосудов (сонных, подключичных, почечных, бедренных).

5. Измерение АД на плечевых артериях справа и слева

6. Измерение АД в ортостазе (по показаниям)

7. Измерение АД на нижних конечностях (по показаниям)

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Пальпация области сердца

1. Верхушечный толчок (локализация, площадь, сила и резистентность)

2. Патологические пульсации.

3. Дрожание грудной клетки.

Перкуссия границ сердца и сосудистого пучка

1. Определение правой, левой и верхней границ относительной тупости сердца

2. Определение границ абсолютной тупости сердца (вывод).

3. Определение границ сосудистого пучка (вывод).

4. Талия сердца и вывод о конфигурации сердца.

Нарисовать схематично границы сердца с учетом конфигурации сердца.

Аускультация сердца

1. Оценка звучности, ритмичности, тонов сердца и частоты сердечных сокращений

2. Оценка и соотношение основных тонов, дополнительные тоны сердца в каждой точке аускультации.

3. Оценка внутрисердечных шумов (время возникновения по отношению к сердечному циклу, форма шума, точка максимальной интенсивности, иррадиация, интенсивность, тональность (высокая, низкая), характер (мягкий, грубый шум).

Нарисовать схематично данные аускультации сердца в каждой точке аускультации

 

Пищеварительная система

Осмотр полости рта

Осмотр живота (в вертикальном и горизонтальном положении)

Оценить размеры, форму и симметричность живота, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие грыж.

Пальпация живота

1. Поверхностная пальпация живота (определение зон болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, грыжи)

2. Глубокая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско

- Пальпация большой кривизна желудка и привратника

- При пальпации отделов толстого кишечника (сигмовидная кишка, слепая кишка, восходящий, нисходящий отдел ободочной кишки, поперечная ободочная кишка) оценивают локализацию, форму, болезненность, консистенцию, поверхность, диаметр, смещаемость и урчание исследуемого отдела.

Перкуссия живота (выявление асцита)

Аускультация живота (оценка перистальтики кишечника)

Перкуссия и пальпация печени

1. Перкуторные размеры печени по Курлову (нарисовать схему)

2. Пальпация печени (определение характеристик передне-нижнего края печени: локализация, контуры, форма, консистенция, болезненность).

Пальпация желчного пузыря и исследование симптомов желчного пузыря

(симптомы Захарьина-Кера, Василенко-Лепене, Образцова-Мерфи, Ортнера, Айзенберга, исследование болезненности в точках Макензи (Керра), Боаса, Бергмана, симптом Мюсси-Георгиевского)

Пальпация поджелудочной железы и исследование симптомов поджелудочной железы

(болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо-Робсон I (Губергрица), Мейо-Робсон II, точке Дежардена, симптомы Кача, Гротта, Грея-Тернера)

 

Мочевыделительная система

Осмотр поясничной области

Пальпация почек лежа и стоя

Аускультация почечных сосудов

Симптом поколачивания

Высота стояния дна мочевого пузыря

5. Выделение основных симптомов, объяснение их патогенеза. Сведение симптомов в клинические синдромы, объяснение патогенетической сущности каждого синдрома.

6. Предварительный диагноз и его обоснование.

7. План обследования, ожидаемые результаты (подробно), их анализ и выводы. (Вначале излагаются лабораторные методы, затем инструментальные в порядке увеличения инвазивности).

8. Клинико-лабораторные и лабораторные синдромы, с объяснением их патогенеза.

9. Окончательный диагноз и его обоснование (обоснование тех дополнений или изменений, которые внесены после обследования).

- основной диагноз

- осложнения

- сопутствующие заболевания

(каждый пункт диагноза пишется с новой строки, сокращения не допускаются, кроме общепринятых: НК, СН, ФК, ДН, ХПН, ЛСН, ИБС)