Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...
Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура...
Топ:
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Установка замедленного коксования: Чем выше температура и ниже давление, тем место разрыва углеродной цепи всё больше смещается к её концу и значительно возрастает...
Оценка эффективности инструментов коммуникационной политики: Внешние коммуникации - обмен информацией между организацией и её внешней средой...
Интересное:
Лечение прогрессирующих форм рака: Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является...
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Финансовый рынок и его значение в управлении денежными потоками на современном этапе: любому предприятию для расширения производства и увеличения прибыли нужны...
Дисциплины:
2017-11-16 | 245 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
I ЭТАП СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО ____________________________________________________________
Пол _____________________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________
Место работы _____________________________________________________
Профессия _______________________________________________________
Кем направлен больной ____________________________________________
Как госпитализирован: сам пришел, «скорой помощью», перевозкой
Дата госпитализации _______________________________________________
Дата выписки _____________________________________________________
Проведено койко-дней _____________________________________________
Клинический врачебный диагноз ____________________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Причина обращения (жалобы больного в настоящий момент). Дата курации. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Источник информации (подчеркнуть): пациент, родственники, мед. документация, мед. персонал.
История болезни: (когда началась, как началась, как протекала, проводимые исследования, лечение, его эффективность, госпитализация).
История жизни
Условия, в которых рос и развивался, бытовые условия__________________
Образование _____________________________________________________
Условия труда (профвредность) _____________________________________
Служба в армии ___________________________________________________
Перенесенные заболевания и операции, травмы, гепатит ________________
Гинекологический анамнез у женщин ________________________________
Аллергический анамнез ___________________________________________
Наследственность _________________________________________________
Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики) ____________________
Духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности) ________________________________________________________
|
Социальный статус (состав семьи, отношения в семье, финансовое положение, роль в семье, на работе) _____________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Осмотр
1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
2. Сознание: ясное, сопор, ступор, кома.
3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.
4. Рост
5. Вес
6. Температура тела
7. Состояние кожи:
Цвет (физиологичной окраски, бледная, цианотичная, желтушная)
Влажность (умеренная, повышенная, сухость)
Эластичность (тургор): сохранен, понижен.
Чистота кожи (сыпи, рубцы, кровоизлияния, расчесы и т.д.)
8. Состояние слизистых (цвет, высыпания)
9. Костно-мышечная система (деформация суставов, атрофия мышц)
10. Лимфатические узлы: увеличены (да,нет)
Дыхательная система
1. Изменение голоса: (есть,нет).
2. ЧДД.
3. Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная, нет).
4. Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное).
5. Наличие и характер мокроты.
6. Перкуссия легких (ясный звук, коробочный, притупление).
7. Аускультация легких (характер дыхательных шумов, хрипы).
Сердечно-сосудистая система
1. Пульс (частота, ритмичность, симметричность, напряжение, наполнение)
2. АД.
3. Дефицит пульса (есть, нет).
4. Аускультация: тоны, шум.
5. Отеки (да, нет).
Органы пищеварения
1. Язык: обложен (да, нет).
2. Глотание (нормальное, затруднено).
3. Состояние зубов.
4. Живот (участие в акте дыхания, форма, симметричность).
5. Пальпация живота (напряжение, болезненность).
6. Пальпация печени, селезенки (увеличены: да, нет).
7. Стул.
Мочевыделительная система
1. Мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание).
2. Симптом Пастернадского: (+) или (-).
Эндокринная система
1. Видимое увеличение щитовидной железы: (да, нет).
2. Экзофтальм (да, нет).
|
Нервная система
1. Сон (нормальный, беспокойный, бессонница).
2. Зрачковые рефлексы.
3. Нарушение походки.
4. Тремор.
5. Парезы, паралечи.
6. Вегетативная нервная система (побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроционоз).
Основные потребности человека
(перечислить нарушенные) _______________________________________
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
Сюда входят назначения врача по лечению и обследованию пациента и данные лабораторных и инструментальных исследований (списать из врачебной истории болезни).
Назначения | Обследование |
Режим ________________ Диета _________________ Назначения: ___________ по латыни, с дозами и путями введения | 1. ОАК 2. ОАМ 3. Кровь на RW 4. ЭКГ 5. По нозологии … |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
(подробное описание анализов)
II ЭТАП. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА.
Настоящие проблемы (первостепенные или основные)
Потенциальные проблемы (второстепенные)
Психологические проблемы
Приоритетные проблемы (выделяют из настоящих проблем, не более 2-3-х)
III ЭТАП. ПОСТАНОВКА ЦЕЛЕЙ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
(определение желаемых результатов)
IV ЭТАП. ФОРМУЛИРОВАНИЕ ПЛАНА СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.
(планы составляются отдельно по каждой проблеме, с указанием типа сестринского вмешательства)
Образец написания III и IVэтапов сестринского процесса
В сестринской истории болезни
|
|
Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...
Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...
Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!