Лечение сахарного диабета 1 типа

Компоненты лечения:

1. Диетотерапия;

2. Инсулинотерапия;

3. Обучение и самоконтроль.

Рекомендации по диете:

§ Из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы;

§ Суточная калорийность должна покрываться за счёт углеводов на 50-60%, белков на 15-20%; жиров на 20-25%;

§ Ограничение насыщенных жирных кислот до 10%; замещение насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными;

§ Используется система хлебных единиц (1 ХЕ – 10-12 г. углеводов). Необходимо документировать количество съеденных ХЕ.

Инсулинотерапия

Применяются генноинженерные инсулины человека или аналоги инсулина человека (см. табл. 4).

Таблица 4. Препараты инсулина

 

Инсулины	Перечень препаратов	Длительность действия
Прандиальные	Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)	Хумалог (лизпро) НовоРапид (аспарт) Апидра (глулизин)	3-4 часа
Короткого действия	Актрапид НМ Хумулин Регуляр Инсуман рапид Биосулин Р	6-8 часов
Базальные	Средней продолжительности действия	Протафан HM Хумулин НПХ Инсуман базал Биосулин Н и т.д.	24 ч 18-20 ч 11-20 ч
Длительного действия (аналоги инсулина человека)	Лантус Детемир	24-29 ч 16 - 24 ч

 

В большинстве случаев пациентам рекомендуется интенсифицированная инсулинотерапия. Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище (ХЕ).

Лечение сахарного диабета 2 типа

Компоненты лечения:

1. Диетотерапия;

2. Физическая активность;

3. Пероральные сахароснижающие препараты и инкретиномиметики;

4. Инсулинотерапия;

5. Обучение и самоконтроль.

Рекомендации по диете:

§ При избыточной массе тела (ожирении) – умеренно гипокалорийная диета;

§ Ограничение легко усваиваемых углеводов;

§ Рекомендуемый состав пищи (% от общей энергетической ценности): углеводы 45-65%; жиры 25-35% (из них насыщенных менее 10%);белки 15-20% при сохраненной функции почек;

§ Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами;

§ Умеренное потребление некалорийных подсластителей (сахарозаменителей);

§ Ограничение употребления соли до 3 г в сутки при артериальной гипертонии;

§ Алкогольные напитки: не более 20 г (в пересчете на чистый алкоголь) в день при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости;

§ Необходимо документировать количество съеденных ХЕ при избыточной массе тела, ожирении, инсулинотерапии.

Рекомендации по физической активности:

1. Должна хорошо переноситься пациентом, подбираться индивидуально с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

2. Рекомендуются аэробные физические упражнения не менее 30 минут (в некоторых случаях до 60 минут), предпочтительно ежедневно, но не менее 3 — 5 дней в неделю, с суммарной продолжительностью не менее 150 минут в неделю.

Медикаментозная терапия (см. таблицу и учебное пособие «основы диабетологии»)

В таблице 5 приводятся основные группы сахароснижающих препаратов.

Таблица 5. Пероральные сахароснижающие препараты

Группа	Механизм действия	Представители
Препараты сульфонилмочевины	Стимуляция секреции инсулина	Глибенкламид, гликлазид, глимепирид, гликвидон, глипизид
Глиниды (меглитиниды)	Стимуляция секреции инсулина	Репаглинид Натеглинид
Бигуаниды	Снижение продукции глюкозы печенью Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани	Метформин
Тиазолидиндионы (глитазоны)	Снижение продукции глюкозы печенью Снижение инсулииорезистентности мышечной и жировой ткани	Пиоглитазон Росиглитазон
Ингибиторы α-глюкозидазы	Замедление всасывания углеводов в кишечнике	Акарбоза
Агонисты глюкагоноподобного пептида-1	Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина и восстановление первой фазы секреции инсулина Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона уменьшение продукции глюкозы печенью Замедление опорожнения желудка Уменьшение потребления пищи	Эксенатид
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины)	Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина Подавление секреции глюкагона Снижение продукции глюкозы печенью Замедление опорожнения желудка	Вилдаглиптин Ситаглиптин

При неэффективности монотерапии препаратом используются их сочетания:

1. Недопустимые:

§ Комбинация различных препаратов сульфонилмочевины;

§ Сульфонилмочевина + меглитиниды.

2. Рекомендованные:

§ Сульфонилмочевина + бигуаниды;

§ Сульфонилмочевина + тиазолидиндионы;

§ Сульфонилмочевина + эксенатид;

§ Бигуанид + эксенатид;

§ Сульфонилмочевина + бигуанид + эксенатид;

§ Меглитиниды + бигуаниды;

§ Меглитиниды + тиазолидиндионы;

§ Бигуаниды + тиазолидиндионы;

§ Акарбоза + любые сахароснижающие препараты.

Показания для инсулинотерапии при СД 2:

1. Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП): НbА1с > 7,0 - 7.5%.

2. Противопоказания к назначению или непереносимость других сахароснижающих препаратов.

3. Кетоацидоз.

4. Оперативное вмешательство, острые интеркуррентные и обострения хронических заболеваний, сопровождающиеся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

5. Беременность.

Особенности инсулинотерапии при СД 2:

§ Возможно использование только базального инсулина (один или два раза).

§ Возможно, использование базального инсулина в сочетании с инсулином короткого действия перед одним основным приемом пищи.

§ Возможно использование базального инсулина в сочетании с инсулином короткого действия перед завтраком и ужином.

§ Возможно, использование готовой смеси инсулина (табл. 6).

Таблица 6. Готовые инсулиновые смеси

Инсулины	Перечень препаратов
Смеси инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов	Инсулин двухфазный человеческий генноинженерный	Микстард НМ 30 Хумулин МЗ Инсуман Комб 25 ГТ
Смеси ультракоротких аналогов инсулинов и протаминированых аналогов инсулинов	Двухфазный инсулин лизпро	Хумалог Микс 25 Хумалог Микс 50
Двухфазный инсулин аспарт	Новомикс 30 Новомикс 50 Новомикс 70

Осложнения инсулинотерапии:

1. Гипогликемия;

2. Феномен Сомоджи;

3. Инсулинорезистентность;

4. Постинъекционные инсулиновые липодистрофии;

5. Аллергические реакции;

6. Инсулиновые отеки.

 

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ к ТЕМЕ № 2: Таблица «Пероральные сахароснижающие препараты», Таблица «Техника инъекций инсулина».

 

ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ по ТЕМЕ № 2

Выберите один правильный ответ

1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА СЛЕДУЕТ ЛЕЧИТЬ

а) инкритиномиметиками

б) глитазонами

в) инсулином на фоне диетотерапии

г) полным исключением углеводов

д) бигуанидами

 

2. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА ЯВЛЯЕТСЯ

а) метформин

б) гликлазид

в) акарбоза

г) хумулин

д) росиглитазон

 

3. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И ОЖИРЕНИЕМ ЯВЛЯЕТСЯ

а) инсулин

б) метформин

в) росиглитазон

г) глибенкламид

д) все перечисленное верно

 

4. СНИЖЕНИЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ЛЕЖИТ В ОСНОВЕ ДЕЙСТВИЯ

а) гликлазида

б) пиоглитазона

г) гликвидона

д) репаглинида

е) глимепирида

 

5. НАИБОЛЕЕ АКТИВНЫМ ИНСУЛИНСТИМУЛИРУЮЩИМ

ДЕЙСТВИЕМ ОБЛАДАЕТ

а) глибенкламид

б) пиоглитазон

в) глипизид

г) репаглинид

д) акарбоза

 

Эталоны ответов:

1. – в

2. – г

3. – б

4. – б

5. – а

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ к ТЕМЕ № 2

Задача 1. Женщина 73 лет (рост 160 см, масса тела 88 кг), в течение 15 лет страдающая сахарным диабетом 2 типа, доставлен в палату интенсивной терапии неврологического отделения по поводу острого нарушения мозгового кровообращения. Принимала метформин (сиофор) по 1000 мг 2 раза в день и глибенкламид 3,5 мг 2 раза в день. При обследовании HbA1c – 10,5%, гликемия натощак – 12,5 ммоль/л, в моче сахар 3,5%, ацетона нет.

Вопросы и задания:

1. Какова должна быть тактика лечения сахарного диабета в данном случае?

2. Укажите механизм действия, показания и противопоказания к назначению, а также побочные действия метформина.

Эталон ответа:

1. Перевод больного на инсулинотерапию.

2. Метформин – препарат группы бигуанидов. Уменьшает инсулинорезистентность, усиление поглощения глюкозы скелетными мышцами, снижение продукции глюкозы печенью, замедление всасывания глюкозы в кишечнике. Показания: СД 2 с ожирением. Противопоказания: гипоксия тканей, анемии, заболевания легких, печеночная и почечная недостаточность, кетоацидоз, гиперосмаляция, беременность, лактация, панкреатит.

 

Задача 2. Больная 65 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа 10 лет, получает лечение глимепиридом, внезапно почувствовала резкую слабость, головокружение, учащенное сердцебиение, дрожь в теле и потливость, артериальное давление повысилось до 180/100 мм рт.ст.

Вопросы и задания:

1. Что послужило причиной внезапного ухудшения самочувствия больного?

2. Какова лечебная тактика в данном случае?

3. К какой группе препаратов относится глимепирид? Назовите механизм действия, показания и противопоказания, а также возможные побочные действия препаратов из данной группы.

4. Перечислите известные Вам препараты той же группы.

Эталон ответа:

1. Гипогликемическое состояние.

2. Прием легкоусвояемых углеводов 1-2 ХЕ.

3. Группа производных сульфонилмочевины: стимуляция выработки эндогенного инсулина. Показания: СД 2 типа при отсутствии эффекта от монотерапии диетой при нормальной массе тел. Противопоказания: СД 1 тип, кетоацидоз, лейко- и тромбоцитопения, тяжелые инфекционные заболевания, большие операции, нарушение функции печени, выраженные поздние осложнения, прогрессирующее похудание.

4. Глибенкламид, гликлазид, глипизид, гликвидон, глимепирид.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ к ТЕМЕ № 2

1. Пациент получает следующую схему инсулинотерапии: завтрак – 2 ЕД новорапида на 1 ХЕ, обед – 3 ЕД новорапида на 1 ХЕ, ужин – 2 ЕД новорапида на 1 ХЕ, на ночь лантус 30 ЕД. Гликемический профиль: 8 00 – 6,0 ммоль/л, 12 00 – 7,0 ммоль/л, 16 00 – 2,5 ммоль/л, 20 00 – 11,0 ммоль/л, 3 00 – 6,0 ммоль/л. Как следует изменить схему инсулинотерапии?

Эталон ответа: обед – 2 ЕД новорапида на 1 ХЕ.

2. Пациент получает следующую схему инсулинотерапии: завтрак – 2 ЕД хумалога на 1 ХЕ, левемир 15 ЕД, обед – 2 ЕД хумалога на 1 ХЕ, ужин – 2 ЕД хумалога на 1 ХЕ, на ночь левемир 15 ЕД. Гликемический профиль: 8 00 – 11,0 ммоль/л, 12 00 – 7,8 ммоль/л, 16 00 – 7,5 ммоль/л, 20 00 – 7,0 ммоль/л, 3 00 – 3,5 ммоль/л. Как следует изменить схему инсулинотерапии?

Эталон ответа: на ночь левемир 12 ЕД

3. Пациент получает следующую схему инсулинотерапии: завтрак – 2 ЕД новорапида на 1 ХЕ, обед – 2 ЕД новорапида на 1 ХЕ, ужин – 2 ЕД новорапида на 1 ХЕ, на ночь лантус 25 ЕД. Гликемический профиль: 8 00 – 12,0 ммоль/л, 12 00 – 7,0 ммоль/л, 16 00 – 2,5 ммоль/л, 20 00 – 8,0 ммоль/л, 3 00 – 10,0 ммоль/л. Как следует изменить схему инсулинотерапии?

Эталон ответа: на ночь лантус 27 ЕД.

4. Пациент получает следующую схему инсулинотерапии: завтрак – 1 ЕД хумалога на 1 ХЕ, левемир 15 ЕД, обед – 2 ЕД хумалога на 1 ХЕ, ужин – 2 ЕД хумалога на 1 ХЕ, на ночь левемир 10 ЕД. Гликемический профиль: 8 00 – 6,0 ммоль/л, 12 00 – 11 ммоль/л, 16 00 – 7,5 ммоль/л, 20 00 – 7,0 ммоль/л, 3 00 – 6,0 ммоль/л. Как следует изменить схему инсулинотерапии?

Эталон ответа: завтрак – 2 ЕД хумалога на 1 ХЕ.

ТЕМА № 3

Осложнения сахарного диабета.

 

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Изучить стандарт диагностики, лечения и профилактики осложнений сахарного диабета; освоить необходимые практические навыки для развития умения решать практические задачи.

Для реализации поставленной цели студент должен знать этиологию и патогенез осложнений СД, клинические особенности различных осложнений СД; должен уметь собрать и оценить анамнез пациента с осложненным СД, провести объективное обследование пациента; диагностировать осложнения СД согласно критериям; оценить уровень компенсации СД; результаты биохимических анализов крови, анализов мочи, исследования кислотно-щёлочного состояния сыворотки крови; интерпретировать результаты инструментальных методов исследования; уметь формулировать диагноз осложненного СД и назначать лечение осложнений.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ)

1. Осложнения сахарного диабета. Неотложные состояния при сахарном диабете.

2. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома: клиника, принципы лечения.

3. Диабетическая гиперосмолярная кома: клиника, принципы лечения.

4. Диабетическая лактатацидотическая кома: клиника, принципы лечения.

5. Гипогликемия и гипогликемическая кома: клиника, принципы лечения.

6. Классификация поздних осложнений сахарного диабета.

7. Диабетическая ретинопатия: стадии, клинические проявления, лечение.

8. Диабетическая нефропатия: стадии и клинические проявления, лечение.

9. Нейропатия, классификация, клиника, диагностика, лечение.

10. Синдром диабетической стопы, формы, диагностика, лечение.

11. Диабетические макроангиопатии, принципы лечения.

12. Другие осложнения сахарного диабета.

13. Понятие об инсулиноме и функциональном гиперинсулинизме.

 

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ по ТЕМЕ № 3

Все осложнения СД можно разделить на острые и поздние.

К острым осложнениям относятся: дабетический кетоацидоз (кетоацидотическая кома), гиперосмолярная и лактатацидотическая комы, а также гипогликемия и гипогликемическая кома.