Антагонисты гастриновых рецепторов

Эта группа противоязвенных средств блокирует гастриновые рецепторы, уменьшает секрецию соляной кислоты и повышает резистентность слизистой оболочки желудка.

Проглумид (милид) по эффективности не отличается от блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов, существенно снижает кислотообразование, обладает местным защитным действием, укрепляя слизистый барьер желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

Блокаторы Н+К+-АТФ-азы (протоновой помпы)

Ферменты Н+К+-АТФ-азы участвуют в функционировании "протонового насоса" секреторных канальцев обкладочных клеток желудка, который обеспечивает синтез соляной кислоты.

Омепразол – препарат, угнетающий функцию протонового насоса (Н⁺К⁺-АТФ-азы) париетальных клеток желудка.

Фармакокинетика. Препарат хорошо всасывается из пищеварительного канала. Действует продолжительно (назначают 1 раз в сутки). Связывается с белками плазмы крови.

Механизм действия. Омепразол биотрансформируется в кислой среде канальцев париетальных клеток в активный метаболит сульфенамид. Последний образует дисульфидный мостик с Н⁺К⁺-АТФ-азой и тем самым блокирует ее активность. Препарат угнетает базальную и стимулированную секрецию хлористоводородной кислоты, пепсина и проявляет гастропротективную активность.

Показания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс, синдром Золлингера-Эллисона.

Побочные эффекты. Диарея, тошнота, кишечные колики, слабость, головная боль. Препарат переносится хорошо и вышеперечисленные побочные эффекты наблюдаются редко.

 

Простагландины

Наиболее изучено воздействие на язвенную болезнь простагландинов группы E2. Простагландины оказывают многообразное действие: подавляют секреторную функцию желудка, увеличивая секрецию бикарбонатов мукозы, оказывают цитопротекторное действие в дозах, недостаточных для подавления секреции. Последний эффект связан с повышением выработки слизистой оболочкой желудка бикарбонатов и слизи, а также образованием эпителиальными клетками желудка сурфактантподобных соединений (фосфолипидов) и нормализацией кровотока в микрососудах мукозы. Простагландины группы Е оказывают трофическое воздействие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждая повреждение гландулярных клеток и структурную дезинтеграцию мукозы. Натуральный простагландин Е2 и его синтетические аналоги – арбопростил, мизопростил, энпростил и др. – ускоряют заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

Гастроцитопротекторы

Гастроцитопротекторы – это группа веществ, способствующих защите клеток слизистой желудка и кишечника, а также предупреждению ульцерогенного эффекта путем активации выделения слизи и бикарбоната, поддерживающих оптимальное состояние мембран. Препараты данной фармакологической группы также способствуют быстрой регенерации клеток.

Натрия карбеноксолон (биогастрон) — получен из экстракта лакричного (солодкового) корня, из глицирризиновой кислоты, входящей в его состав. Препарат стимулирует секрецию слизи, увеличивает содержание в ней сиаловых кислот, повышает длительность жизни покровного эпителия слизистой оболочки и ее регенераторные способности, препятствует обратной диффузии ионов водорода. Положительное влияние карбеноксолона на заживление язвы проявляется прежде всего при локализации ее в желудке, при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке — эффект менее выражен.

Побочные действия препарата: гипокалиемия, задержка натрия и жидкости, отеки, повышение артериального давления. Эти побочные явления обусловлены структурной общностью между натрия карбеноксолоном и альдостероном и проявлением, таким образом, минералокортикоидного эффекта препарата. При лечении карбеноксолоном одновременный прием антацидов и холинолитиков нецелесообразен. Противопоказания к лечению натрия карбеноксолоном: артериальная гипертензия, сердечная и почечная недостаточность, беременность, детский возраст.

Сукралфат (вентер) — алюминиевая соль сахарозо-октагидрогенсульфата. Механизм действия препарата основан на связывании препарата с белками поврежденной слизистой оболочки в сложные комплексы, которые образуют прочный барьер, в виде защитной пленки, обладающий защитными свойствами в месте локализации язвенного поражения. Кроме того, сукралфат локально нейтрализует желудочный сок, не влияя на рН всего желудка, замедляет действие пепсина, абсорбирует желчные кислоты (они забрасываются в желудок при дуоденогастральном рефлюксе), увеличивает сопротивляемость слизистой оболочки желудка, ингибирует обратную диффузию водородных ионов. При низком рН сукралфат диссоциирует на алюминий и сульфат сахарозы, которые фиксируются па поверхности язвенного дефекта на 6 ч. Препарат не влияет на физиологические процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке, всасывается очень слабо (3-5% введенной дозы), не оказывает системного действия, 90% сукралфата выделяется с калом в неизмененном виде. Увеличивает секрецию слизи.

При лечении сукралфатом возможны побочные действия: запор, тошнота, желудочный дискомфорт.

К гастроцитопротекгорам следует также отнести коллоидный висмута субцитрат — де-нол (образует защитную пленку на поверхности слизистой оболочки желудка), а также препараты, содержащие субнитрат висмута — викалин, викаир (обволакивающее действие).

Оказывает, наряду с гастроцитопротекторным, антацидное и обволактивающее действия. Под влиянием желудочного сока (особенно при рН=4 и ниже) осаждается в виде нерастворимого оксихлорида и цитрата висмута. Способствует заживлению язвенной поверхности путем образования барьера против соляной кислоты. Де-нол повышает также локальный уровень простагландинов, увеличивает образование желудочного муцина и улучшает качественные характеристики желудочной слизи, что восстанавливает защитную функцию слизистой желудка. Снижает активность пепсина и оказывает противомикробное действие на пилорические хеликобактеры, усиливающие язвенный процесс.

Алюминийсодержащие антацидные средства, в частности алюминия гидроокись и препараты, содержащие ее (алмагель, фосфалугель и др.), стимулируют образование простагландина Е₂ в слизистой оболочке желудка и т.о. повышают устойчивость слизистой оболочки к повреждающим факторам. Это, наряду с повышением рН желудочного сока и снижением активности пепсина, определяет эффективность препаратов при язвенной болезни.

 

Антацидные средства

Для симптоматической терапии гиперацидных состояний используют антацидные средства, которые инактивируют выделившуюся хлористоводородную кислоту в желудке.

Снижая кислотность желудочного сока, эти препараты благоприятно воздействуют на тонус (устраняют мышечный спазм) и моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденальной зоны.

Классификация антацидных средств:

1. Алюминийсодержащие антацидные средства:

· Алюминия гидроксид

· Алюминия трисиликат

· Алюминия фосфат

· Алюминия карбонат

2. Магнийсодержащие антацидные средства:

· Магния гидроксид

· Магния оксид

· Магния карбонат

· Магния трисиликат

3. Натрийсодержащие антацидные средства:

· Натрия гидрокарбонат

4. Кальцийсодержащие антацидные средства:

· Кальция карбонат

5. Комбинированные препараты: сималдрат (гелусил), алмагель, фосфалугель, маалокс, гестид, гастал, протаб, ренни.

 

Антациды делятся на три группы:

• всасывающиеся (легко растворимые, короткого, но быстрого действия);

• невсасывающиеся (нерастворимые, длительно действующие);

• адсорбирующие.

Всасывающиеся антациды

Всасывающиеся антациды растворяются в желудочном соке (а натрия гидрокарбонат — и в воде), обладают большой кислото-связывающей способностью, действуют быстро, но кратковременно (от 5-10 до 30 мин). В связи с этим растворимые антациды применяются для купирования боли и изжоги, быстрее всего боль и изжога купируются приемом натрия гидрокарбоната.

Натрия гидрокарбонат (сода) — применяется в дозе 0.5-1 г через 1 и 3 ч после еды и на ночь. В случае длительного применения может вызвать алкалоз. При приеме внутрь в полости желудка при нейтрализации соляной кислоты образуются молекулы углекислого газа и это приводит к вторичной гиперсекреции желудочного сока (однако этот эффект невысок). 1 г натрия гидрокарбоната нейтрализует 11.9 ммоль соляной кислоты.

Магния оксид (жженая магнезия) — нейтрализует соляную кислоту желудочного сока, при этом не происходит выделения углекислого газа и поэтому антацидное действие не сопровождается вторичной гиперсекрецией желудочного сока. Переходя в кишечник, препарат вызывает послабляющий эффект. 1 г магния оксида нейтрализует 49.6 ммоль соляной кислоты.

Магния карбонат основной (magnesii subcarbonas) обладает легким послабляющим эффектом. Входит также в состав таблеток "Викалин" и "Викаир".

Кальция карбонат (мел осажденный) — обладает выраженной антацидной активностью, действует быстро, но после прекращения буферного влияния усиливает секрецию желудочного сока. Обладает выраженным противопоносным действием.

Ренни — антацидный препарат, содержащий 680 мг кальция карбоната и 80 мг магния карбоната. Принимают по 1-2 таблетки 4 раза в день (через 1 ч после приема пищи и на ночь), при необходимости можно повысить суточную дозу до 16 таблеток. Препарат оказывает выраженное нейтрализующее действие на соляную кислоту желудочного сока (РН желудочного сока повышается до 4.3-5.7), быстро купирует изжогу. Переносимость ренни хорошая. Противопоказано применение препарата при почечной недостаточности и гиперкальциемии. Начало действия ренни — через 5 мин после приема, длительность действия — 60-90 мин.

Невсасывающиеся антациды

Невсасывающиеся антациды обладают медленными нейтрализующими свойствами, адсорбируют соляную кислоту и образуют с ней буферные соединения. Препараты этой группы не всасываются и не изменяют кислотно-щелочного равновесия.

Алюминия гидроксид (глинозем) — обладает антацидными, адсорбирующими и обволакивающими свойствами. Препарат нейтрализует соляную кислоту (1 г препарата нейтрализует около 250 мл 0.1 н. раствора соляной кислоты) с образованием алюминия хлорида и воды; рН желудочного сока постепенно повышается до 3.5-4.5 и остается на этом уровне в течение нескольких часов. При этом значении рН угнетается и пептическая активность желудочного сока. В щелочном содержимом кишечника алюминия хлорид образует нерастворимые и невсасывающиеся соединения алюминия.

Алюминия гидроксид целесообразно сочетать с магния оксидом (магнезией жженой). Магния оксид взаимодействует с соляной кислотой с образованием магния хлорида, обладающего послабляющими свойствами.

Сималдрат оказывает адсорбирующее, обволакивающее, антацидное и цитопротекторное действие. Антацидный эффект проявляется через 7-30 мин после приема и продолжается 2-4 ч. Назначают при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритах, хроническом панкреатите, холецистите, диспепсии и др.

Возможные побочные эффекты: запор, метеоризм, аллергические реакции.

Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности.

Протаб — содержит гидроокись алюминия, гидроокись магния, метилполиксилосан (абсорбирующий пузырьки газа и устраняющий симптомы метеоризма).

Альфогель — гель алюминия фосфата, обволакивает слизистую оболочку.

Альмагель — флаконы по 170 мл. Комбинированный препарат, каждые 5 мл которого (1 дозировочная ложка) содержат 4.75 мл геля алюминия гидроксида и 0.1 г магния оксида с добавлением D-сорбита. Обладает антацидным, обволакивающим, адсорбирующим свойствами. D-сорбит оказывает послабляющее и желчегонное действие. Лекарственная форма (гель) создает условия для равномерного распределения препарата по слизистой оболочке желудка и более продолжительного эффекта.

Альмагель А — флаконы по 170 мл. Это альмагель, содержащий дополнительно на каждые 5 мл геля 0.1 г анестезина. Альмагель А применяется в том случае, если гиперацидное состояние сопровождается болями, тошнотой, рвотой.

Фосфалюгель — содержит алюминия фосфат (23%) в виде коллоидного геля, а также пектин и агар-агар. Препарат обладает антацидным и обволакивающим действием, защищает слизистую оболочку желудка от воздействия агрессивных факторов.

Гастал — таблетки, содержащие 0.45 г алюминия гидроксида в сочетании с магния карбонатом и магния оксидом (0.3 г). Препарат обладает высоким антацидным эффектом. Принимается по 1-2 таблетки через 1 ч после еды 4-6 раз в день.

Алюгастрин — натриевая соль дигидроксиалюминия карбоната, обладает антацидным, вяжущим, обволакивающим действием.

Маалокс (маалоксан) — выпускается в виде суспензии в пакетиках по 10 и 15 мл, в таблетках, флаконах по 100 мл. Представляет собой хорошо сбалансированную комбинацию алюминия гидроксида и магния гидроксида, что обеспечивает высокую нейтрализующую способность и гастроцитопротекторный эффект.

 

Таблица. Сравнительная характеристика антацидных средств.

Название препарата	Положительные стороны действия	Отрицательные стороны действия
Натрия гидрокар-бонат	1. Эффект развивается быстро	1. Продолжительность действия короткая. 2. Образование СО2. 3. Развитие повторного выделения желудочного секрета с высоким содержанием пепсина. 4. Развитие системного алкалоза. 5. Задержка ионов натрия и воды в тканях (отеки).
Магния оксид	1. При инактивации хлористоводородной кислоты не образуется СО2. 2. Послабляющее действие. 3. Значительная продолжительность действия.	1. Эффект развивается медленно.
Алюминия гидроксид	4. При инактивации хлористоводородной кислоты не образуется СО2. 5. Длительный эффект. 6. Адсорбирующее и вяжущее действие.	1. Медленная скорость развития эффекта. 2. Запирающее действие. 3. При длительном применении возможно истощение запасов фосфора в организме.
Маалокс	1. Высокая нейтрализующая способность. 2. Гастропротекторное действие. 3. Не вызывает запоров.	1. При длительном применении возможно истощение запасов фосфора в организме (влияние гидроокиси алюминия).

 

6.3. Средства, влияющие на моторику желудка

Классификация

1. Средства, угнетающие моторику желудка.

1.1. М-холиноблокаторы: атропиноподобные средства.

1.2. Ганглиоблокаторы: гексаметоний (бензогексоний), азаметоний (пентамин), пемпидин (пирилен).

1.3. Комбинированные препараты: бускопан, пробантин.

Показания. Препараты назначают при повышенном тонусе и спазмах мышц желудка.

2. Средства, усиливающие моторику желудка.

2.1. М-холиномиметики: ацеклидин, пилокарпин.

2.2. Антихолинэстеразные средства: неостигмин (прозерин), галантамин.

Показания. Препараты используют при атонии мышц желудка.

 

6.4. Рвотные и противорвотные средства

Рвотные средства - это препараты, используемые для вызывания рвотного рефлекса.

Классификация рвотных средств

1. Препараты центрального типа действия – стимулирующие дофаминовые рецепторы пусковой зоны: апоморфина гидрохлорид.

2. Препараты рефлекторного типа действия, которые раздражают рецепторы желудка и вызывают рвоту рефлекторно: меди сульфат, цинка сульфат.

3. Препараты смешанного типа действия, которым присущи и рефлекторный и центральный механизм действия: препараты термопсиса и ипекакуаны.

Показания. Острое отравление химическими веществами, когда невозможно промывание желудка. Лечение алкоголизма (выработка отрицательного условного рефлекса на прием алкоголя).

Противопоказания. Ожоги сильными кислотами и щелочами, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Противорвотные средства – это препараты, угнетающие рвотный рефлекс.

Эффективность противорвотных средств зависит от причины возникновения рвоты, особенностей организма больного и наличия побочных эффектов. Противорвотные средства применяются при тошноте, рвоте, связанных с наркозом, побочным действием лекарств, лучевой терапией. Входят в состав комплексной терапии рефлюкс-эзофагита, заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, при задержке опорожнения желудка. По химической структуре близки к нейролептикам, также обладающим выраженным противорвотным действием.

Классификация противорвотных средств

1. М-холиноблокаторы (скополамина гидробромид, таблетки “Аэрон”).

2. Противогистаминные средства: прометазин, дифенгидрамин, хлоропирамин, мебгидролин, цетиризин.

3. Блокаторы дофаминовых рецепторов.

3.1. Производные бутирофенона - галоперидол, дроперидол.

3.2. Производные фенотиазина: перфеназин, трифторперазин, хлорпромазин, тиоридазин.

3.3. Производные бензамида и бензимидазола: метоклопрамид (церукал, реглан), цизаприд, домперидон, бромокриптин.

4. Блокаторы серотониновых 5-НТ₃-рецепторов: ондансетрон (зофран), трописетрон (навобан), гранисетрон.

5. Спазмолитики: атропин, платифиллин, папаверин, дротаверин.

6. Местные анестетики: бензокаин, прокаин.

7. Глюкокортикоиды: преднизолон, дексаметазон.

8. Производные бензодиазепина: диазепам, лоразепам.

9. Канабиноиды: набилон, дронобинол.

Показания. Морская и воздушная болезнь, рвота центрального происхождения, вызванная препаратами наперстянки, хлорэтиламинами и др. веществами. Рвота в послеоперационном периоде, рвота при лучевой болезни, токсикозе беременных, панкреатите.

M-холиноблокаторы (например, скополамин) действуют на центральные мускариновые рецепторы афферентной части рвотного рефлекса, поэтому они также эффективны при укачивании.

Противогистаминные средства (прометазин, дифенгидрамин, хлоропирамин и др.) устраняют тошноту и рвоту, обусловленную вестибулярными нарушениями (например, при укачивании), а также возникающую при беременности, уремии и в послеоперационном периоде. Эти препараты не действуют на хеморецепторную триггерную зону и поэтому неэффективны при рвоте, вызванной другими причинами.

Производные фенотиазина и производные бутирофенона блокируют центральные дофаминовые рецепторы и действуют преимущественно на хеморецепторную триггерную зону. При выраженной тошноте и рвоте они нередко неэффективны и, кроме того, могут вызывать сонливость, артериальную гипотонию и паркинсонизм.

Метоклопрамид относится к замещенным бензамидам - блокаторам дофаминовых рецепторов. Он эффективен при рвоте любого происхождения, за исключением укачивания и заболеваний внутреннего уха. В отличие от фенотиазинов, обладающих M-холиноблокирующим действием, метоклопрамид - сильный парасимпатомиметик, и поэтому он способствует эвакуации из желудка. При выраженной тошноте и рвоте и особенно при атонии желудка метоклопрамид эффективнее фенотиазинов. Обычная доза при приеме внутрь - 5-20 мг 4 раза в сутки. Его вводят также в/в в дозе 1-3 мг/кг, в частности для предотвращения тошноты при химиотерапии (например, при введении цисплатина). При в/в введении метоклопрамид блокирует также 5-НТ₃-рецепторы. К сожалению, метоклопрамид обладает побочными эффектами на ЦНС (сонливость, гиперкинезы, тревожность, бессонница, депрессия, паркинсонизм, спутанность сознания, повышение уровня пролактина).

Современные препараты цизаприд и домперидон (последний пока не разрешен к применению в США) обладают таким же противорвотным действием, как и метоклопрамид, но не оказывают побочных эффектов на ЦНС. Цизаприд обладает М-холиностимулирующим действием, но его антидофаминергическая активность минимальна.

Для устранения тошноты и рвоты, возникающих на фоне противоопухолевой химиотерапии, метоклопрамид нередко назначают в сочетании с глюкокортикоидами. Их противорвотный эффект обусловлен угнетением синтеза простагландинов. Иногда одновременно назначают производные бензодиазепина.

Ондансетрон и гранисетрон, блокирующие 5-НТ₃-рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне и в ЖКТ, также уменьшают тошноту и рвоту при противоопухолевой химиотерапии, особенно в сочетании с дексаметазоном в/в. Ондансетрон обычно вводят в дозе 0,15 мг/кг в/в в течение 15 мин 3 раза с промежутками в 4 ч, начиная за полчаса до введения противоопухолевого химиопрепарата. Иногда бывает достаточно и меньших доз. Гранисетрон обычно вводят в дозе 10 мкг/кг в/в в течение 5 мин, за полчаса до начала химиотерапии.

Дронабинол - препарат на основе активного компонента марихуаны дельта-9-тетрагидроканнабинола - тоже используют для предотвращения тошноты и рвоты при противоопухолевой химиотерапии. Механизм его действия неясен.

 

 

6.5. Желчегонные средства

Классификация

1. Средства, стимулирующие образование желчи (холеретики)

1.1. Истинные холеретики – увеличивающие синтез желчных кислот:

1.1.1. Препараты, содержащие желчные кислоты: кислота дезоксихолевая, кислота литохолевая, кислота дегидрохолевая.

1.1.2. Синтетические холеретики: осалмид, циквалон, гидроксиметилникотинамид (никодин), фенобарбитал, натрия салицилат.

1.1.3. Препараты растительного происхождения: барбарис обыкновенный, бессмертник песчаный, кукурузные рыльца, пижма, календула, зверобой, ромашка и др.

1.1.4. “Холензим”, холосас,холагог, аллохол.

1.2. Гидрохолеретики – увеличивающие объем желчи за счет водного компонента: салицилаты, препараты валерианы, минеральные воды (Ессентуки, Нафтуся, Смирновская, Словянская).