Выделение основных причин, приводящих к родовым травмам новорожденного

Среди причин
благополучного исхода родов зачастую рассматривается акушерская агрессия, проявляющаяся в научно необоснованных действиях,
направленных якобы на пользу, а в результате увеличивающих осложнения беременности и родов, повышающих ПЗ и ПС. Интранатальные
нарушения нервной системы новорожденных, обусловленные повреждениями в процессе родов, принято называть родовой травмой,
которую зачастую связывают с неадекватной акушерской тактикой.
В то же время степень риска рождения детей с церебральными расстройствами может быть значительно снижена за счет использования
перенатальной диагностики.

С целью выявления ошибок акушерской тактики в ведении родов
при травматических повреждениях новорожденного нами изучены анте- и интранатальные факторы риска развития родовой травмы у
183 доношенных новорожденных, родившихся с РТ.

Были проанализированы истории родов, обменных карт беременных;
истории развития новорожденных, специально разработанные карты
экспертной оценки ведения родов. Контрольную группу формировали по типу случай-контроль из 183 рожениц и их детей, которые не
имели родовых повреждений. Анализу подверглись антенатальные факторы, продолжительность
родов, частота осложнений, методы коррекции, способы родоразрешения, оценка по шкале Апгар, время, потребовавшееся для реабилитационных мероприятий на втором этапе выхаживания детей.

Средний возраст матерей, дети которых получили в родах травму, составил 26 лет, в контрольной — 25 лет. Юных первородящих было 3,3%, первородящих старше 30 лет — 7,7% (в
контрольной группе 0,5% и 1,6% соответственно). По
паритету пациентки распределились следующим образом; преобладали первородящие - 79,2%, повторнородящими были 20,8%
наблюдаемых, из них многократно рожавшими (трое и более родов в
анамнезе) — 3,8% (в контрольной группе первородящие составляли 73,8% наблюдаемых, повторнородящие — 26,2%, из них
многократно рожавшие - 3,3%).

Состояли на диспансерном учете и регулярно наблюдались по
беременности 88% исследуемых основной группы, наблюдались
нерегулярно — 9,8%, не наблюдались совсем четыре женщины
(2,2%). Статистически значимых изменений в наблюдении за
беременными в контрольной группе выявлено не было. ЭГП (сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, эндокринопатии, анемии и др.) выявлены у 90,2% наблюдаемых основной
группы и у 68,3% - контрольной. В то же время статистически достоверно в основной группе чаще встречались лишь сердечно-сосудистые заболевания (26,8%, в контрольной - 18%).

Осложненный акушерский анамнез (преждевременные
роды, самопроизвольные и медицинские аборты, мертворождение,
внематочная беременность) имели 51,9% беременных основной
группы, 30,6% - контрольной. Гинекологические заболевания (хронический аднексит, киста яичника, нарушение менструального цикла) отмечены у 15,3% наблюдаемых основной группы, у 10,4% - контрольной. При анализе течения беременности выявлено, что хроническая
плацентарная недостаточность имела место у 21,3% беременных основной группы и у 10,9% - контрольной, при
этом в 18% наблюдений основной группы были подтверждены
гипоксия плода с нарушением маточно-плацентарного кровотока и в
1,1% — синдром задержки развития плода (рис. 14). В контрольной
группе гипоксия плода составила 9,8%, задержка развития плода — 1,1%. Гестоз диагностирован у 33,8%
беременных основной группы и у 21,9% — контрольной. Неправильное предлежание и положeниe (поперечное) плода выявлено у 7,7% рожениц основной группы и у 3,3% - контрольной
; тазовые предлежания — у 6,1% и 1,5% соответственно. Крупный плод имел место в 15,3% наблюдений основной группы и в 7,7%-контрольной. Многоплодие отмечено чаще в основной (2,7%) группе (в контрольной — 0,5%). Переношенность диагностирована в 5,5% наблюдений
основной группы и 1,1% — контрольной. Отмечено значительное число выявленных инфекций (33,3%
в основной группе, 22,4% — в контрольной).

Патология со стороны провизорных органов отмечена в 33,3%
наблюдений в основной группе и в 15,8% — в контрольной. Она выражалась в абсолютной короткости пуповины - 1,1%
 (0,5% соответственно), обвитии пуповины вокруг шеи
и туловища плода (29% и 14,2%); преждевременная
отслойка плаценты выявлена у 3,3% беременных основной группы и у 1,1% — контрольной.(рис. 1)

Рисунок 1. Осложнение беременности у женщин, дети которых получили родовую травму: ВУИ - внутриутробная инфекция, ППО - патология провизорных органов, ПН – плацентарная недостаточность, КП – крупный плод, ТПП – тазовое предлежание плода, ПБ – переношенная беременность, МБ – многоплодная беременность.

Из интранатальных факторов риска наиболее часто встречались
несвоевременное излитие околоплодных вод (72,1% в основной
группе и 34,4% — в контрольной); дородовое излитие
околоплодных вод (39,3% в основной группе и 8,3% — в контрольной); длительный безводный период (3,3% и 0,5%
соответственно); раннее излитие околоплодных вод (11,5%
и 4,4% соответственно); амниотомия (9,8% и 3,8%
соответственно). При этом незрелая шейка матки определялась у 33,8% беременных основной группы и у 20,8% -
контрольной. Как правило, данная патология сочеталась с
родовозбуждением и стимуляцией окситоцином или простагландинами (34,9% в основной группе и 16,4% - в контрольной). ЭПА проведена в 7,7% наблюдений основной группы, и в
12% — контрольной, обезболивание наркотическими анальгетиками — в 5,5% и 4,9% соответственно. Роды осложнились аномалиями родовой деятельности у 42,1%
рожениц основной группы и у 13,1% - контрольной. Клинически узкий таз
выявлен у 2,7% наблюдаемых основной группы и у 1,1% -
контрольной. (Рис.2)

Рисунок 2. Осложнения родов у женщин, дети которых получили родовую травму: ПИОВ – преждевременное излитие околоплодных вод, АРД – аномалии родовой деятельности, НВГП – неправильное вставление головки плода, КУТ – клинически узкий таз.

Кесарево сечение проведено 12,6% роженицам основной группы и 12% — контрольной. Показаниями к операции
были преждевременная отслойка плаценты, тазовое предлежание
плода, клинически узкий таз, прогрессирующая гипоксия плода,
отсутствие эффекта от родовозбуждения и высокий перинатальный
риск.

Пособие по Цовьянову выполнено в 5,5% наблюдений в основной группе и в 1,1% - в контрольной, эпизиотомии
14,2% и 15,8% случаев соответственно. Разрывы мягких тканей родовых путей (промежности, шейки матки) диагностированы
у 4,9% родильниц основной группы и у 1,1% - контрольной. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в основной
группе составила 5,1 и 7,2 балла соответственно на первой и пятой
минутах, в контрольной группе — 7,2 и 8,0 балла.

Глава 3. Результаты исследования и рекомендации по профилактике родового травматизма новорожденного

Анализ показал, что в основной группе достоверно преобладали юные первородящие и «возрастные» (старше 30
лет), а также пациентки с ЭГП, при этом значительно чаще отмечались сердечно-сосудистые заболевания. Также в группе беременных, дети которых
в родах получили травму, чаще наблюдались
гестоз, крупный плод, тазовые предлежания, переношенность, гипоксия плода и внутриутробные инфекции.

Большое значение в исходе родов для плода имела патология провизорных органов (обвитие пуповины вокруг шеи плода), которая
наблюдалась в основной группе в 2,1 раза чаще, чем в контрольной.
Таким образом, экстрагенитальный фон здоровья беременных, отягощенный акушерский анамнез и осложнения гестации в основной
группе встречались чаще, чем в контрольной. При этом у 14,2% женщин основной группы был высокий перинатальный риск, что изначально при составлении плана ведения родов требовало пересмотра
его в пользу абдоминального родоразрешения при осложняющих
моментах (дородовое излитие околоплодных вод, аномалии родовой
деятельности, прогрессирующая гипоксия плода).

Ведущим фактором в формировании травматических повреждений плода было несвоевременное излитие околоплодных вод, которое
наблюдалось достоверно чаше в основной группе в виде дородового и раннего излития околоплодных вод, а также амниотомии.
Существенное значение имело состояние зрелости шейки матки в момент излития вод: при незрелой шейке матке увеличивалась доля
развития аномалий родовой деятельности.