Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Семейный анамнез: живет в семье

Трудовой анамнез: в настоящее время не работает

Бытовой анамнез: Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. В зонах экологических бедствий не был.

Питание: Регулярное, достаточно калорийное, разнообразное

Вредные привычки: курит, алкоголь по празникам, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции

Хронические заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения 2ФК. Артериальная гипертензия 2 стадия 3 степень риск ССО 4. Хроническая болезнь почек, нефросклероз. Сахарный диабет 2 типа (легкое течение). Хронический бронхит.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными не состоял, за рубеж и в эпидочаги в течение последних 3-х лет не выезжал. Туберкулез, малярию, гепатиты и тифы отрицает.

Хирургический анамнез: не оперирован, гемотрансфузии были. Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный анамнез: не отягощен

Лекарственной непереносимости: нет

Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное, память и интеллект не снижены

Кожные покровы: бледные. Рубцы, видимые опухоли и трофические изменения кожи не обнаруживаются.

Видимые слизистые: бледно-розовые, чистые, влажные, высыпаний на слизистых, язв, эрозий нет.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо.

Телосложение: нормостеническое

Лимфатические узлы: болезненность отсутствует, не увеличены

Склеры: белые

Костно-мышечная система: без особенностей

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос: дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет.

Грудная клетка: Половины грудной клетки симметричны

Дыхание: тип дыхания – смешанный. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 17 в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.

Пальпация: болезненность отсутствует.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	V ребро	—
Срединно-ключичная линия	VI ребро	—
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По срединной подмышечной линии	5 см	5 см
По лопаточной линии	4 см	4 см

Аускультация:

Основной дыхательные шумы: жесткое дыхание, ослабленное справа.

Побочные дыхательные шумы: Хрипы застойные справа, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.

Система органов кровообращения:

При осмотре пульсации сонных артерий, пульсации и набухания шейных вен не обнаружено, патологические пульсации отсутствуют. Расширение вен на коже головы, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Отсутствуют симптомы нарушения периферического кровообращения.

Пальпация области сердца и магистральных сосудов.

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, ограниченный (в пределах 1-го межреберья), невысокий. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует. Дрожания отсутствуют. Пульс на височных, сонных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы симметричный, умеренной силы.

ЧСС – 82 уд/мин

АД 130/80. Ритм правильный. Пульс хорошего наполнения.

 

Перкуссия сердца

Относительная тупость сердца:
Границы	Ориентиры
Правая	Ближе к правому краю грудины в IV межреберье
Левая	Срединно-ключичная линия на уровне V межреберья
Верхняя	III ребро

Поперечник относительной тупости сердца 10 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Абсолютная тупость сердца:
Границы	Ориентиры
Правая	Левый край грудины
Левая	По левой парастернальной линии
Верхняя	IV ребро