Анамнез болезни (anamnesis morbi) — КиберПедия 

Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...

Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...

Анамнез болезни (anamnesis morbi)

2017-10-21 242
Анамнез болезни (anamnesis morbi) 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: Молчанов Геннадий Владимирович

2. Пол: м

3. Дата рождения: 01.11.1947/69

4. Постоянное место жительства: г. Москва, ул. Таллинская

5. Профессия: водитель, в настоящее время не работает

6. Дата поступления: 23.09.17

7. Дата курации: 04.10.2017

8. Доставлен в стационар бригадой СМП

 

 

Жалобы: на общую слабость.

Анамнез болезни (anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным с 19.10.2017, когда случился эпизод потери сознания и черный стул. Самостоятельно не лечился, обследовался амбулаторно в частном медцентре, откуда был доставлен бригадой СМП в приемное отделение ГКБ № 36

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Семейный анамнез: живет в семье

Трудовой анамнез: в настоящее время не работает

Бытовой анамнез: Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. В зонах экологических бедствий не был.

Питание: Регулярное, достаточно калорийное, разнообразное

Вредные привычки: курит, алкоголь по празникам, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции

Хронические заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения 2ФК. Артериальная гипертензия 2 стадия 3 степень риск ССО 4. Хроническая болезнь почек, нефросклероз. Сахарный диабет 2 типа (легкое течение). Хронический бронхит.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными не состоял, за рубеж и в эпидочаги в течение последних 3-х лет не выезжал. Туберкулез, малярию, гепатиты и тифы отрицает.

Хирургический анамнез: не оперирован, гемотрансфузии были. Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный анамнез: не отягощен

Лекарственной непереносимости: нет

Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное, память и интеллект не снижены

Кожные покровы: бледные. Рубцы, видимые опухоли и трофические изменения кожи не обнаруживаются.

Видимые слизистые: бледно-розовые, чистые, влажные, высыпаний на слизистых, язв, эрозий нет.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо.

Телосложение: нормостеническое

Лимфатические узлы: болезненность отсутствует, не увеличены

Склеры: белые

Костно-мышечная система: без особенностей

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос: дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет.

Грудная клетка: Половины грудной клетки симметричны

Дыхание: тип дыхания – смешанный. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 17 в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.

Пальпация: болезненность отсутствует.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры Правое лёгкое Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига 5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия V ребро
Срединно-ключичная линия VI ребро
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По срединной подмышечной линии 5 см 5 см
По лопаточной линии 4 см 4 см
       

Аускультация:

Основной дыхательные шумы: жесткое дыхание, ослабленное справа.

Побочные дыхательные шумы: Хрипы застойные справа, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.

Система органов кровообращения:

При осмотре пульсации сонных артерий, пульсации и набухания шейных вен не обнаружено, патологические пульсации отсутствуют. Расширение вен на коже головы, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Отсутствуют симптомы нарушения периферического кровообращения.

Пальпация области сердца и магистральных сосудов.

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, ограниченный (в пределах 1-го межреберья), невысокий. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует. Дрожания отсутствуют. Пульс на височных, сонных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы симметричный, умеренной силы.

ЧСС – 82 уд/мин

АД 130/80. Ритм правильный. Пульс хорошего наполнения.

 

Перкуссия сердца

Относительная тупость сердца:
Границы Ориентиры
Правая Ближе к правому краю грудины в IV межреберье
Левая Срединно-ключичная линия на уровне V межреберья
Верхняя III ребро

Поперечник относительной тупости сердца 10 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Абсолютная тупость сердца:
Границы Ориентиры
Правая Левый край грудины
Левая По левой парастернальной линии
Верхняя IV ребро

 

Органы пищеварения

Язык чистый, влажный. Живот симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует всеми отделами. При пальпации мягкий, безболезненный.

Перитонеальных симптомов нет, перистальтика выслушивается умеренной звучности, шума плеска нет.

Стул накануне оформленный, коричневый.

Поджелудочная железа

При пальпации в болевых точках Дежардена (головка), Мейо-Робсона (хвост) и зонах болевой чувствительности (зона Шоффара) поджелудочной железы болезненность отсутствует.

Селезенка: не увеличена, безболезненна, не пальпируется.

План обследования

· Группа крови, резус фактор

· ОАК

· ОАМ

· Коагуллограмма

· Биохимический анализ крови

· Обзорная рентгенография брюшной полости

· Обзорная рентгенография грудной клетки

· ЭГДС

· КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием

· УЗ доплерография в дуплексном режиме парных сосудов(вены нижних конечностей)

· Эхокардиография

· ЭКГ

· Данные биопсии

· Гликемический профиль

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

Группа крови, резус фактор

Група АВ0 – В-третья Резус-фактор (+)

Коагулограмма от 23.09.2017

АЧТВ 29,1сек Протромбин по Квику 79,0% МНО 1,16 Фибриноген 7,3гл Тромбиновое время 12,7 сек Протромбиновое время 12,7 сек

Биохимический анализ крови

Показатель Результат исследования от 23.09.17 Результат исследования от 03.10.17 Нормальные показатели
АЛТ 17 Ед/л   0 – 42 Ед/л
АСТ 17 Ед/л   0 – 37 Ед/л
Общий билирубин 2 мкмоль/л 3,0 5 – 21 мкмоль/л
Глюкоза 6,0 ммоль/л 6,6 4,2-5,9 ммоль/л
Общий белок 76,1 г/л 66,4 66-87 г/л
Альбумины 40,7 г/л   38 – 51 г/л
Креатинин 124,2 мкмоль/л   44-115 мкмоль/л
К 3,69 ммоль/л 5,2 3,5 – 5,1 ммоль/л
Na 134 ммоль/л   136 – 146 ммоль/л
Мочевина 10,90 ммоль/л 6,3 3,2 – 8,2 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 59Ед/л   50 - 136 Ед/л

 

Общий анализ крови

Показатель 24.09.2017 3.10.2017 норма Ед. измерения
Лейкоциты 8,8 7,7 4.5 – 10,5 10^9/л
Эритроциты 2,53 2,97 4 – 6 10^12/л
Гемоглобин 68,0 80,0 110 – 180 г/л
Гематокрит 21,6 25,3 35 – 60 %
Тромбоциты     150 – 450 10^9/л
Средний объем эритроцита 86,0 85,4 80 – 99,9 фл
Ср.содерж.гемогл. в эритроците 31,3 31,6 27 – 31 Г.дп
Ср.сод гемогл 26,7 27,0 27-34 Пг
Шир.распр.конц.гемогл в эритр(измер)     22-32  
Средний объем тромбоцита 8,9 8,5 7,8 – 11 фл
Лимфоциты % 22,7 24,8 20,5 – 51,1 %
Моноциты % 6,3 4,8 1,7 – 9,3 %
Гипохромия + +    
Лимфоциты 1,6 1.9 1,2 – 3,4 10^9/л
Моноциты 0,63 0,40 0,1 – 0,6 10^9/л

 

Общий анализ мочи

Показатель 24.09.2017 1.10.2017 норма Ед. измерения
Цвет Бл-желтый Сол-желт   г/л
Прозрачность Неполная неполн Полная  
Удельный вес 1,014 1,015 1,003-1,035  
Кислотность 5,0 5,0   ед
Белок - - - г/л
Глюкоза - - - ммоль/л
Кетоновые тела <1,50 - <0,5 ммоль/л
Билирубин - - <8/5 мкмоль/л
Уробилиноген - - <17 мкмоль/л
Лейкоциты - - <20 ед
Эритроциты - - 0-2 ед

 

ЭКГ

Заключение: чсс 66 интервал PQ 0,16 QRS 0,08 Ритм синусовый. положение ЭОС отклонена влево. Суправентрикулярная экстрасистолия. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда.

Эхокардиография

Заключение: эхографические признаки дилатации левого предсердия в длинну, гипертрофия миокарда левого желудочка. Глобальная сократительная функция миокарда левого желудочка сохранена. Нарушение локальной сократимости не выявлено. Нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка по 1 типу Атеросклеротические изменения аорты, аортального клапана, митрального клапана, трикуспидального клапана. Регургитация на митральном клапане, трикуспидальном клапане и клапане легочной артерии 1 степени.

 

План ЛЕЧЕНИЕ

Переливание эритроцитарной массы под контролем АЧТВ и МНО

Инфузионная терапия – NaCl 0,9%-1000,0 этамзилат Na12,5% - 6,0, CaCl 10% - 10,0 в одну капельпицу 1 раз в сутки

Вв аминокапроновая каслота 5% 100,0 капельно 2 раза в сутки

Этамзилат Na12,5% -2,0 вм 3 раза в сутки

Альмагель внутрь 1 ст.л. 4 раза в сутки

Омепразол 20 мг 4 кап 2 раза в сутки

Викасол 3,0 1 раз в сутки вм

Сорбифер дурулес 320 мг 1таб 2 раза в сутки

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В целях определения тактики лечения необходимо дифференцировать с язвой, паллипом, атрофическим гастритом и доброкачествнной опухолью желудка.

Доброкачественная опухоль – сохранность структуры слизистой, перистальтики, выраженной складчатости и естественный цвет.

Палипоз – образование до 2 см, не широкое основание, отсутствие эрозии на верхушке.

ДНЕВНИКИ

4.10.2017 Состояние пациента средней тяжести, стабильное. Жалоб нет. Кожный покров и видимые слизистые бледные. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД 17 в минуту, хрипов нет. АД 135/80 мм рт.ст. Язык влажный чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет.

Диурез адекватный. Стул был, без особенностей.

Этиология и патогенез.

Этиология:

  • неблагоприятная экологическая обстановка. В этом случае учёными доказана прямая связь возникновения перстневидного типа мутирования клеток с повышенным содержанием в почве таких металлов, как молибден, медь и кобальт;
  • наследственная предрасположенность.
  • наличие в анамнезе человека хронических болезней желудочно-кишечного тракта – язвенных или эрозивных поражений эпителия, гастритов, гастроэзофагеа́льного рефлю́кса, полипов;
  • инфицирование хеликобактерной бактерией – патогенным микроорганизмом, способным спровоцировать в слизистой пищеварительного органа появление гистологических изменений;
  • курение.

Патогенез:

Перераздражение слизистой оболочки желудка ведет к перерождению эпителиальных клеток.

 

Этапный Эпикриз.

Больной, Молчанов Геннадий Владимирович 1947 года рождения,69 лет, был доставлен в ГКБ №36 23.09.17г бригадой СМП с диагнозом: Новообразование желудка, желудочно-кишечное кровотечение неуточненное.

Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным с 19.10.2017, когда случился эпизод потери сознания и черный стул. Самостоятельно не лечился, обследовался амбулаторно в частном медцентре,

В настоящий момент находится в ГКБ №36, где было проведено дообследование, уточнен диагноз: рак фундального отдела желудка, состоявшеся желудочно-кишечное кровотечение, проводится консервативная терапия. Рекомендации: динамическое наблюдение.

 

 

 

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: Молчанов Геннадий Владимирович

2. Пол: м

3. Дата рождения: 01.11.1947/69

4. Постоянное место жительства: г. Москва, ул. Таллинская

5. Профессия: водитель, в настоящее время не работает

6. Дата поступления: 23.09.17

7. Дата курации: 04.10.2017

8. Доставлен в стационар бригадой СМП

 

 

Жалобы: на общую слабость.

Анамнез болезни (anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным с 19.10.2017, когда случился эпизод потери сознания и черный стул. Самостоятельно не лечился, обследовался амбулаторно в частном медцентре, откуда был доставлен бригадой СМП в приемное отделение ГКБ № 36


Поделиться с друзьями:

История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...

Историки об Елизавете Петровне: Елизавета попала между двумя встречными культурными течениями, воспитывалась среди новых европейских веяний и преданий...

Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...

Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.047 с.