Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...
Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...
Топ:
Характеристика АТП и сварочно-жестяницкого участка: Транспорт в настоящее время является одной из важнейших отраслей народного хозяйства...
Эволюция кровеносной системы позвоночных животных: Биологическая эволюция – необратимый процесс исторического развития живой природы...
Оценка эффективности инструментов коммуникационной политики: Внешние коммуникации - обмен информацией между организацией и её внешней средой...
Интересное:
Национальное богатство страны и его составляющие: для оценки элементов национального богатства используются...
Подходы к решению темы фильма: Существует три основных типа исторического фильма, имеющих между собой много общего...
Лечение прогрессирующих форм рака: Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является...
Дисциплины:
2017-10-21 | 242 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: Молчанов Геннадий Владимирович
2. Пол: м
3. Дата рождения: 01.11.1947/69
4. Постоянное место жительства: г. Москва, ул. Таллинская
5. Профессия: водитель, в настоящее время не работает
6. Дата поступления: 23.09.17
7. Дата курации: 04.10.2017
8. Доставлен в стационар бригадой СМП
Жалобы: на общую слабость.
Анамнез болезни (anamnesis morbi)
Пациент считает себя больным с 19.10.2017, когда случился эпизод потери сознания и черный стул. Самостоятельно не лечился, обследовался амбулаторно в частном медцентре, откуда был доставлен бригадой СМП в приемное отделение ГКБ № 36
Анамнез жизни (anamnesis vitae)
Семейный анамнез: живет в семье
Трудовой анамнез: в настоящее время не работает
Бытовой анамнез: Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. В зонах экологических бедствий не был.
Питание: Регулярное, достаточно калорийное, разнообразное
Вредные привычки: курит, алкоголь по празникам, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции
Хронические заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения 2ФК. Артериальная гипертензия 2 стадия 3 степень риск ССО 4. Хроническая болезнь почек, нефросклероз. Сахарный диабет 2 типа (легкое течение). Хронический бронхит.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными не состоял, за рубеж и в эпидочаги в течение последних 3-х лет не выезжал. Туберкулез, малярию, гепатиты и тифы отрицает.
Хирургический анамнез: не оперирован, гемотрансфузии были. Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственный анамнез: не отягощен
Лекарственной непереносимости: нет
Настоящее состояние (Status praesens)
Общее состояние: средней тяжести.
|
Сознание: ясное, память и интеллект не снижены
Кожные покровы: бледные. Рубцы, видимые опухоли и трофические изменения кожи не обнаруживаются.
Видимые слизистые: бледно-розовые, чистые, влажные, высыпаний на слизистых, язв, эрозий нет.
Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.
Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо.
Телосложение: нормостеническое
Лимфатические узлы: болезненность отсутствует, не увеличены
Склеры: белые
Костно-мышечная система: без особенностей
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Нос: дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет.
Грудная клетка: Половины грудной клетки симметричны
Дыхание: тип дыхания – смешанный. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 17 в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.
Пальпация: болезненность отсутствует.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.
Топографическая перкуссия:
Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое | |
Верхняя граница легких | |||
Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | ||
Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | ||
Ширина полей Кренига | 5 см | ||
Нижняя граница легких | |||
Окологрудинная линия | V ребро | — | |
Срединно-ключичная линия | VI ребро | — | |
Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро | |
Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро | |
Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро | |
Лопаточная линия | X ребро | X ребро | |
Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких | |||
По срединной подмышечной линии | 5 см | 5 см | |
По лопаточной линии | 4 см | 4 см | |
Аускультация:
|
Основной дыхательные шумы: жесткое дыхание, ослабленное справа.
Побочные дыхательные шумы: Хрипы застойные справа, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.
Система органов кровообращения:
При осмотре пульсации сонных артерий, пульсации и набухания шейных вен не обнаружено, патологические пульсации отсутствуют. Расширение вен на коже головы, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Отсутствуют симптомы нарушения периферического кровообращения.
Пальпация области сердца и магистральных сосудов.
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, ограниченный (в пределах 1-го межреберья), невысокий. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует. Дрожания отсутствуют. Пульс на височных, сонных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы симметричный, умеренной силы.
ЧСС – 82 уд/мин
АД 130/80. Ритм правильный. Пульс хорошего наполнения.
Перкуссия сердца
Относительная тупость сердца: | |
Границы | Ориентиры |
Правая | Ближе к правому краю грудины в IV межреберье |
Левая | Срединно-ключичная линия на уровне V межреберья |
Верхняя | III ребро |
Поперечник относительной тупости сердца 10 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Абсолютная тупость сердца: | |
Границы | Ориентиры |
Правая | Левый край грудины |
Левая | По левой парастернальной линии |
Верхняя | IV ребро |
Органы пищеварения
Язык чистый, влажный. Живот симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует всеми отделами. При пальпации мягкий, безболезненный.
Перитонеальных симптомов нет, перистальтика выслушивается умеренной звучности, шума плеска нет.
Стул накануне оформленный, коричневый.
Поджелудочная железа
При пальпации в болевых точках Дежардена (головка), Мейо-Робсона (хвост) и зонах болевой чувствительности (зона Шоффара) поджелудочной железы болезненность отсутствует.
Селезенка: не увеличена, безболезненна, не пальпируется.
План обследования
· Группа крови, резус фактор
· ОАК
· ОАМ
· Коагуллограмма
· Биохимический анализ крови
|
· Обзорная рентгенография брюшной полости
· Обзорная рентгенография грудной клетки
· ЭГДС
· КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием
· УЗ доплерография в дуплексном режиме парных сосудов(вены нижних конечностей)
· Эхокардиография
· ЭКГ
· Данные биопсии
· Гликемический профиль
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Группа крови, резус фактор
Група АВ0 – В-третья Резус-фактор (+)
Коагулограмма от 23.09.2017
АЧТВ 29,1сек Протромбин по Квику 79,0% МНО 1,16 Фибриноген 7,3гл Тромбиновое время 12,7 сек Протромбиновое время 12,7 сек
Биохимический анализ крови
Показатель | Результат исследования от 23.09.17 | Результат исследования от 03.10.17 | Нормальные показатели |
АЛТ | 17 Ед/л | 0 – 42 Ед/л | |
АСТ | 17 Ед/л | 0 – 37 Ед/л | |
Общий билирубин | 2 мкмоль/л | 3,0 | 5 – 21 мкмоль/л |
Глюкоза | 6,0 ммоль/л | 6,6 | 4,2-5,9 ммоль/л |
Общий белок | 76,1 г/л | 66,4 | 66-87 г/л |
Альбумины | 40,7 г/л | 38 – 51 г/л | |
Креатинин | 124,2 мкмоль/л | 44-115 мкмоль/л | |
К | 3,69 ммоль/л | 5,2 | 3,5 – 5,1 ммоль/л |
Na | 134 ммоль/л | 136 – 146 ммоль/л | |
Мочевина | 10,90 ммоль/л | 6,3 | 3,2 – 8,2 ммоль/л |
Щелочная фосфатаза | 59Ед/л | 50 - 136 Ед/л |
Общий анализ крови
Показатель | 24.09.2017 | 3.10.2017 | норма | Ед. измерения |
Лейкоциты | 8,8 | 7,7 | 4.5 – 10,5 | 10^9/л |
Эритроциты | 2,53 | 2,97 | 4 – 6 | 10^12/л |
Гемоглобин | 68,0 | 80,0 | 110 – 180 | г/л |
Гематокрит | 21,6 | 25,3 | 35 – 60 | % |
Тромбоциты | 150 – 450 | 10^9/л | ||
Средний объем эритроцита | 86,0 | 85,4 | 80 – 99,9 | фл |
Ср.содерж.гемогл. в эритроците | 31,3 | 31,6 | 27 – 31 | Г.дп |
Ср.сод гемогл | 26,7 | 27,0 | 27-34 | Пг |
Шир.распр.конц.гемогл в эритр(измер) | 22-32 | |||
Средний объем тромбоцита | 8,9 | 8,5 | 7,8 – 11 | фл |
Лимфоциты % | 22,7 | 24,8 | 20,5 – 51,1 | % |
Моноциты % | 6,3 | 4,8 | 1,7 – 9,3 | % |
Гипохромия | + | + | ||
Лимфоциты | 1,6 | 1.9 | 1,2 – 3,4 | 10^9/л |
Моноциты | 0,63 | 0,40 | 0,1 – 0,6 | 10^9/л |
Общий анализ мочи
Показатель | 24.09.2017 | 1.10.2017 | норма | Ед. измерения |
Цвет | Бл-желтый | Сол-желт | г/л | |
Прозрачность | Неполная | неполн | Полная | |
Удельный вес | 1,014 | 1,015 | 1,003-1,035 | |
Кислотность | 5,0 | 5,0 | ед | |
Белок | - | - | - | г/л |
Глюкоза | - | - | - | ммоль/л |
Кетоновые тела | <1,50 | - | <0,5 | ммоль/л |
Билирубин | - | - | <8/5 | мкмоль/л |
Уробилиноген | - | - | <17 | мкмоль/л |
Лейкоциты | - | - | <20 | ед |
Эритроциты | - | - | 0-2 | ед |
|
ЭКГ
Заключение: чсс 66 интервал PQ 0,16 QRS 0,08 Ритм синусовый. положение ЭОС отклонена влево. Суправентрикулярная экстрасистолия. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда.
Эхокардиография
Заключение: эхографические признаки дилатации левого предсердия в длинну, гипертрофия миокарда левого желудочка. Глобальная сократительная функция миокарда левого желудочка сохранена. Нарушение локальной сократимости не выявлено. Нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка по 1 типу Атеросклеротические изменения аорты, аортального клапана, митрального клапана, трикуспидального клапана. Регургитация на митральном клапане, трикуспидальном клапане и клапане легочной артерии 1 степени.
План ЛЕЧЕНИЕ
Переливание эритроцитарной массы под контролем АЧТВ и МНО
Инфузионная терапия – NaCl 0,9%-1000,0 этамзилат Na12,5% - 6,0, CaCl 10% - 10,0 в одну капельпицу 1 раз в сутки
Вв аминокапроновая каслота 5% 100,0 капельно 2 раза в сутки
Этамзилат Na12,5% -2,0 вм 3 раза в сутки
Альмагель внутрь 1 ст.л. 4 раза в сутки
Омепразол 20 мг 4 кап 2 раза в сутки
Викасол 3,0 1 раз в сутки вм
Сорбифер дурулес 320 мг 1таб 2 раза в сутки
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В целях определения тактики лечения необходимо дифференцировать с язвой, паллипом, атрофическим гастритом и доброкачествнной опухолью желудка.
Доброкачественная опухоль – сохранность структуры слизистой, перистальтики, выраженной складчатости и естественный цвет.
Палипоз – образование до 2 см, не широкое основание, отсутствие эрозии на верхушке.
ДНЕВНИКИ
4.10.2017 Состояние пациента средней тяжести, стабильное. Жалоб нет. Кожный покров и видимые слизистые бледные. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД 17 в минуту, хрипов нет. АД 135/80 мм рт.ст. Язык влажный чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет.
Диурез адекватный. Стул был, без особенностей.
Этиология и патогенез.
Этиология:
Патогенез:
|
Перераздражение слизистой оболочки желудка ведет к перерождению эпителиальных клеток.
Этапный Эпикриз.
Больной, Молчанов Геннадий Владимирович 1947 года рождения,69 лет, был доставлен в ГКБ №36 23.09.17г бригадой СМП с диагнозом: Новообразование желудка, желудочно-кишечное кровотечение неуточненное.
Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным с 19.10.2017, когда случился эпизод потери сознания и черный стул. Самостоятельно не лечился, обследовался амбулаторно в частном медцентре,
В настоящий момент находится в ГКБ №36, где было проведено дообследование, уточнен диагноз: рак фундального отдела желудка, состоявшеся желудочно-кишечное кровотечение, проводится консервативная терапия. Рекомендации: динамическое наблюдение.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: Молчанов Геннадий Владимирович
2. Пол: м
3. Дата рождения: 01.11.1947/69
4. Постоянное место жительства: г. Москва, ул. Таллинская
5. Профессия: водитель, в настоящее время не работает
6. Дата поступления: 23.09.17
7. Дата курации: 04.10.2017
8. Доставлен в стационар бригадой СМП
Жалобы: на общую слабость.
Анамнез болезни (anamnesis morbi)
Пациент считает себя больным с 19.10.2017, когда случился эпизод потери сознания и черный стул. Самостоятельно не лечился, обследовался амбулаторно в частном медцентре, откуда был доставлен бригадой СМП в приемное отделение ГКБ № 36
|
|
История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
Историки об Елизавете Петровне: Елизавета попала между двумя встречными культурными течениями, воспитывалась среди новых европейских веяний и преданий...
Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...
Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!