История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...
Топ:
Эволюция кровеносной системы позвоночных животных: Биологическая эволюция – необратимый процесс исторического развития живой природы...
Методика измерений сопротивления растеканию тока анодного заземления: Анодный заземлитель (анод) – проводник, погруженный в электролитическую среду (грунт, раствор электролита) и подключенный к положительному...
Особенности труда и отдыха в условиях низких температур: К работам при низких температурах на открытом воздухе и в не отапливаемых помещениях допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие...
Интересное:
Аура как энергетическое поле: многослойную ауру человека можно представить себе подобным...
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Уполаживание и террасирование склонов: Если глубина оврага более 5 м необходимо устройство берм. Варианты использования оврагов для градостроительных целей...
Дисциплины:
2017-10-21 | 2649 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Целостность девственной плевы обычно легко проверить. Однако целостность девственной плевы не позволяет исключить изнасилование.
Рис. 1-32. Сочетание hymen semilunaris alius и перегородчатой девственной плевы у 8-летней девочки, Отмечается раннее лобковое оволосение. Девственная плева без признаков эстрогенизации. Наряду с hymen semilunaris alius имеется короткая продольная перегородка. Оперативную коррекцию планируется выполнить в пе-
Рис. 1-33. Мясистая перегородчатая девственная плева с двумя перегородками (с любезного разрешения М. Lagrange, Бад Дюргейм).
Рис. 1-34, о-г. Девственная плева 7-летней девочки. Аномалия была впервые выявлена в возрасте 2 лет и расценена как атрезия девственной плевы. Методичное исследование девственной плевы с помощью тонкого катетера вывило hymen semilunaris alius. При использовании второго катетера отчетливо видна перегородка.
Рис. 1-35. Полип девственной плевы, о - кольцевидная девственная плева без признаков эстрогенизации у 2-летней девочки в периоде гормонального покоя. Полип исходит из края девственной плевы в области 6 ч условного циферблата, Такой полип отсекают ножницами, предварительно перевязав у основания; б -крупный полип в области девственной плевы у 3-летней девочки, В этом случае следует проверить, не исходит ли полип из дисталь-ного отдела влагалища, и выполнить гистологическое исследование полипа,
Вызывают удивление нередко встречающиеся случаи, когда при удалении инородных тел у девочек в периоде гормонального покоя ригидная девственная плева оказывалась неповрежденной. Под изнасилованием в широком понимании подразумевают различные действия над беззащит-
нои жертвой, часто со злоупотреблением ее зависимого положения, направленные на удовлетворение полового влечения насильника. Изнасилование часто сопровождается манипуляциями с наружными половыми органами.
|
Доказать изнасилование у детей трудно, так как после него редко остаются следы на теле ребенка. Обнаружение следов спермы и укусов на ребенке подтверждает факт изнасилования.
Гинекологическое исследование позволяет только описать результаты осмотра. Даже при наличии застарелых или свежих повреждений, а также гематом их следует интерпретировать с учетом анамнестических данных. О дополнительных методах исследования см. гл. 11.
1.5, Цитологическая диагностика в детской гинекологии
Значение цитологической диагностики
Значение цитологического исследования в гинекологии заключается в том, что оно позволяет исследовать клетки тканей наружных и внутренних половых органов и на основании полученных результатов с учетом клинической картины поставить диагноз.
Мазок для цитологического исследования можно взять с вульвы, из влагалища и с влагалищной части шейки матки у пациенток любого возраста. Шеечный канал становится доступным для цитологического исследования лишь в период полового созревания, когда слегка возвышающаяся влагалищная часть шейки инфантильной матки превращается в шишковидное образование, в центре которого видно углубление маточного зева. Наличие эктопии свидетельствует о функционировании яичников. В отдельных случаях при необходимости мазок можно взять со слизистой оболочки наружного отверстия уретры или кожи перианальной области. Мазки окрашивают по Папаниколау.
Цитологическое исследование у девочек в период гормонального покоя и полового созревания выполняют с той же целью, что и у взрослых женщин:
• в дополнение к гинекологическому исследованию, чтобы подтвердить отсутствие патологии (группа I/II);
• чтобы оценить изменения клеток и их ядер при
наличии воспалительного процесса (группа
|
II\III );
• для раннего выявления клеточной атипии (группа IIID/IVa или III);
• для диагностики рака (группа V).
С помощью цитологического исследования определяют степень пролиферации влагалищного эпителия. Оно позволяет выяснить, являются ли обнаруженные изменения следствием нарушения центральных механизмов регуляции или периферического действия гормонов и соответствует ли цитологическая картина возрасту пациентки.
В раннем детском возрасте цитологическое исследование позволяет не только судить о гормональном фоне девочки, но и установить истинное и ложное преждевременное созревание (рис. 1-36) и преждевременное увеличение размеров молочных желез (макромастия).
У девочек-подростков, у которых отмечается задержка менархе, атрофические изменения при цитологическом исследовании наряду с признаками инфантильности и высоким уровнем лютеи-низирующего и фолликулостимулирующего гормонов (ЛГ и ФСГ) указывают на дисгенезию гонад.
Умеренно выраженная пролиферация влагалищного эпителия у 16-летней девушки, обратившейся за консультацией по поводу первичной аменореи, свидетельствует о том, что менархе наступит, хотя и с запозданием, а также о возможной овариальной недостаточности.
При появлении менархе цитологическое исследование влагалищного мазка позволяет судить о гормональном балансе. Клеточный состав в за-
Рис. 1-36. Пап-мазок 3-летней девочки. При клиническом исследовании выявлена кистозная опухоль яичника и картина, характерная для преждевременного развития, III-IV степень пролиферации, смешанная микрофлора, лейкоциты, Окраска по Папаниколау. хЮОО (масляная иммерсия),
висимости от времени исследования отражает степень эстрогенной активности, фазу менструального цикла (моно-, бифазный цикл), персис-тенцию фолликула.
Противопоказаний для цитологического исследования влагалищного мазка, независимо от того, выполняется ли оно для исключения рака или с целью функциональной диагностики, не существует. Цитологическое исследование является важной частью диагностического процесса в гинекологической практике.
Приготовление препарата для цитологического исследования
Методика приготовления препарата для цитологического исследования проста и не требует много времени. Во время кольпоскопии или осмотра в зеркалах со слизистой оболочки подозрительного участка влагалища или влагалищной части шейки матки берут мазок с помощью ватного тампона. Клеточный материал наносят на предметное стекло (на котором указаны фамилия и инициалы пациентки), равномерно размазывают тонким слоем и сразу обрызгивают спреем с фиксирующей жидкостью. Степень клеточной пролиферации лучше оценить по мазкам, приготовленным из материала, взятого с боковой стенки влагалища. Клеточный материал с подозрительных участков вульвы берут с помощью ватного тампона, смоченного в физиологическом растворе натрия хлорида. Окрашивают мазки по Папа-николау.
|
Оценка цитологических препаратов
Период новорожденности
Сочность девственной плевы и податливость влагалища, как уже было описано в разделе, посвященном кольпоскопии у новорожденных, объясняются высокой степенью пролиферации влагалищного эпителия под влиянием перешедших через плаценту эстрогенных гормонов матери.
Сразу после рождения в клеточном составе преобладают промежуточные клетки с пузырьковидным ядром и цианофильной цитоплазмой, имеются также единичные поверхностные клетки с пикнотичным ядром. В целом отмечается высокая степень чистоты влагалища (рис. 1-37 и 1-38).
Рис. 1-37. Цитологическое исследование влагалищного мазка у новорожденной в 1-й день жизни. Эпителий состоит из многих слоев, Видны промежуточные клетки, поверхностная клетка с пикнотичным ядром, Высокая степень чистоты влагалища, Окраска по Папанико-лау, хЮОО (масляная иммерсия),
Рис. 1-39. Цитологический препарат 4-летней девочки, Период гормонального покоя. II класс по Папаниколау, Клеточный состав характерен для атрофии влагалищного эпителия, видны лейкоциты. Смешанная микрофлора. Окраска по Папаниколау, хЮОО (масляная иммерсия).
Рис. 1-38. Цитологическое исследование влагалищного мазка у новорожденной на 6-й день жизни, Поверхностные клетки отсутствуют. Отмечается складчатость промежуточных клеток как следствие уменьшения концентрации перешедших от матери эстрогенных гормонов. Окраска по Папаниколау, хЮОО (масляная иммерсия).
|
Рис. 1-40. Цитологическое исследование соскоба, взятого с вульвы 6-летней девочки по поводу выраженного вульвита. Ill класс по Папаниколау, Видны неороговевшие клетки из средних слоев плоского эпителия с умеренно увеличенным ядром, глыбки кератина, паракератоз и дискератоз со значительной вариабельностью формы и размеров клеток. Окраска по Папаниколау, х1ООО (масляная иммерсия).
Рис. 1-41 Цитологический препарат 7-летней девочки. Период гормонального покоя. Клинически у пациентки отмечались рецидивирующие бели (анаэробная микрофлора). II-IV класс по Папанико-лау, Отмечаются выраженная в различной степени воспалительная пролиферация, атрофия влагалищного эпителия с увеличением клеточных ядер, бледные, бесструктурные ядра, гранулоциты, Окраска по Папаниколау хЮОО (масляная иммерсия).
Период гормонального покоя
Клеточный состав представлен почти исключительно парабазальными клетками, часто обнаруживают бактерии и лейкоциты (рис. 1-39—1-41). При склерозирующем лишае для своевременного выявления выраженных воспалительных или дис-пластических изменений ядер необходимо контрольное исследование каждые 3 мес.
Препубертатный и пубертатный период
По мере взросления девочки и усиления функции яичников количество парабазальных клеток в мазке уменьшается. Они заменяются промежуточными, а перед наступлением менархе появляются также поверхностные клетки. Присутствие богатых гликогеном промежуточных клеток способствует размножению палочки Дедерлейна, являющейся разновидностью молочнокислых бактерий (рис. 1-42). Палочки Дедерлейна образуют молочную кислоту и создают кислую среду, присущую влагалищному секрету в норме. Они растворяют
Рис. 1-42. Цитологическое исследование влагалищного мазка девочки в период полового созревания, Эпителий состоит из многих слоев. III-IV степень пролиферации. Видны палочки Дедерлейна, отек отдельных ядер, единичные лейкоциты, Окраска по Папаниколау, хЮОО (масляная иммерсия).
цитоплазму промежуточных клеток, поэтому в мазках часто обнаруживают их ядра (так называемый бактериальный цитолиз, или Дедерлейн-ци-толиз). Палочки Дедерлейна обусловливают физиологические бели в препубертатном и пубертатном периоде. Эти палочки легко обнаруживают при фазово-контрастной микроскопии при оценке степени чистоты влагалища. Для приготовления препарата наносят небольшое количество влагалищного секрета на предметное стекло, на котором находится капля физиологического раствора натрия хлорида, закрывают покровным стеклом и приступают к исследованию под микроскопом.
|
Цитологическая диагностика является важной частью гинекологического исследования не только взрослых женщин, но также и девочек и подростков. Она занимает ключевое положение среди других методов диагностики, применяемых как для раннего выявления рака у юных пациенток, так и для оценки состояния их развития.
Литература
Anthuber С, Wachter I., Brake I. Lichen sclerosus et atrophicus vulvae. Inzidenz und klinische Bedeutung entz-undlicher und dysplastischer Plattenepithelveranderungen. Presented at the V. European Congress of Federation for Children and Adolescent Gynecology. — Dresden, 1990, Sept. 17-19.
Bernaschek G., Lubec G., Schaller A. Sonographische Untersuchungen uber das Wachstum von Uterus und Ova-rien zwischen dem 1. bis 14. Lebensjahr // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1984. - Bd 44. - S. 707-730.
Boschann H.-W. Gynakologische Zytodiagnostikfur Klinik und Praxis. - Berlin; N.Y.: de Gruyter, 1973. - S. 80-87.
Bundscherer F. Weibliches Genitale // Die Ultraschal-luntersuchung des Kindes / Peters H., Deeg K.-.H, Weit-zel D. - Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 245-253.
Esser Mittag J. Hygiene und Sexualaufklarung junger Madchen // Monatsschr. Kinderheilkd. - 1987. - Bd 135. -S. 469-473.
Krone S., Wisser J., Anthuber C. Sonographische Diag-nostik in der Kinder- und Jungendgynakologie // Arch. Gynecol. - 1989. - Bd 245. - S. 1-4.
Huber A. Untersuchungsmethoden // Praxis der Gyna-kologie im Kinder- und Jugendalter / Huber A., Hiersche H.-D. - Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1987. - S. 31-48.
Sommer B. Padiatrische Ultraschalldiagnostik in der Praxis. Weibliches Genitale. — Berlin; N.Y.: de Gruyter, 1991. - S. 165-182.
Terruhn V. Die Ektopie in der Neugeborenenperiode // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1979. - Bd 39. - S. 568-573.
Terruhn V. Untersuchungsmethoden // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H, Terrahn V. — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 5-19.
Wachter I. Die kindergynakologische Sprechstunde. Praktische Hinweise zur Durchfuhrung der gynakologis-chen Untersuchung im Kindes- und Jugendalter// Fortschr. Med. - 1986. - Bd 104. - S. 489-491.
Wachter I. Organisation einer jugendgynakologischen Sprechstunde // TW Gynakologie. — 1996a. — Bd 9. — S. 205-206.
Wachter I. Instrumentarium einer jugendgynakologischen Praxis // Ibid. - 1996b. - Bd 9. - S. 282-283.
Wachter I. Der normale Genitalbefund in der Pubertat // Ibid. - 1996c. - Bd 9. - S. 356-357.
Wachter I. Der abnorme Genitalbefund in der Pubertat // Ibid. - 1996d. - Bd 9. - S. 421-422.
Wachter I. Genitale Fehlbildungen // Ibid. — 1996e. — Bd. 9. - S. 597-600.
Wachter I. Therapieerfolg mil der lokalen Applikation von Estriolsalbe bei der Behandlung der kindlichen Vulvovaginitis // Monatsschr. Kinderheilkd. — 1997. — Bd 145. - S. 266-268.
Wachter I. Diagnostik und Therapie in der Kindergy-nakologie // Korasion 4-Gyne. - 2000. - Bd 11. - S. 42-43.
Wachter I., Geipier U., Bader A. Untersuchungen zur peripartalen Ubertragung von HPV bei neugeborenen Madchen // Geburtshilfe Frauenheilkd. — 2000. — Suppl. 60. Jahrg, 01.12.04. - S. 193.
Weitzel D., Dinkel E., Dittrich M., Peters H. Padiatrische Ultraschalldiagnostik. Weibliches Genitale. — Berlin; Heidelberg; N.Y.; Tokio: Springer, 1984. - S. 213-218.
Ультразвуковое исследо половых органов девочек
2.1. Введение
Обстоятельное обследование девочек с гинекологическими заболеваниями без ультразвуковой диагностики трудно представить. Будучи неинвазивным и безболезненным методом исследования, УЗИ позволяет решить многие диагностические проблемы.
Безопасность метода, простота подготовки пациенток к исследованию, воспроизводимость результатов и необременительность упрощают повторное исследование. Это дает возможность применять УЗИ для наблюдения пациенток в динамике и оценки эффективности лечения.
При назначении УЗИ можно проявить значительную гибкость. Так, у тревожных детей вместо небезопасного пальцевого ректального исследования можно сначала выполнить УЗИ. Однако УЗИ не может заменить осмотра гениталий и кольпоскопию.
УЗИ является обязательным при:
• объемных образованиях;
• нарушениях развития ребенка и при половой дисфункции;
• подозрении на аномалии развития.
Боли в животе также являются основанием для УЗИ.
Метод непригоден для исключения инородных тел влагалища, для этого выполняют кольпоскопию.
2.2. Техника исследования
Небольшая толщина брюшной стенки у девочек облегчает трансабдоминальное УЗИ. В настоящее время применяют секторальные сканеры с универсальным ультразвуковым датчиком, работающим с частотой 5 мГц, который имеет небольшую площадь соприкосновения и может быть наклонен под разными углами. Это позволяет проводить УЗИ малого таза во всех направлениях.
Исследование проводят в положении пациентки лежа на спине так, чтобы она могла наблюдать за ходом исследования на мониторе.
Для успешного исследования важно, чтобы мочевой пузырь был полным и прикрывал матку, а содержащие газ петли кишок переместились из малого таза в нижние отделы живота, открывая матку и придатки (рис. 2-1). Однако переполненный мочевой пузырь может вызвать болезненные ощущения у девочки и сделать УЗИ невозможным. Кроме того, при этом яичники перемещаются из малого таза, что искажает ультразвуковое изображение матки.
Понятно, что достичь оптимального наполнения мочевого пузыря у маленьких детей затруднительно. Для этого следует лишь набраться терпения и выждать какое-то время после того, как ребенок выпьет жидкость, проверяя степень наполнения мочевого пузыря каждые 15 мин. Для
Рис. 2-1. При полном мочевом пузыре за его задней стенкой удается визуализировать матку, которая на продольном срезе имеет вид вытянутого образования с низкой эхогенностью, переходящего в трехслойную структуру влагалища, а на поперечном срезе живота имеет вид овального образования с низкой эхогенностью,
предупреждения рефлекторного опорожнения мочевого пузыря контактный гель согревают.
Иногда при эластичной девственной плеве в период полового созревания и в более старшем возрасте выполняют вагинальное УЗИ с помощью тонкого датчика. Преимуществом этого метода является то, что благодаря большей четкости изображения и близости датчика к органам малого таза он позволяет лучше разглядеть изменения придатков, эндометрия и прямокишечно-маточного углубления.
Ректальное УЗИ с помощью ректального или вагинального датчика после необходимых объяснений хорошо переносится девочками и дает результаты, сравнимые по информативности с результатами вагинального УЗИ.
2,3. Нормальная анатомия
Знание нормальной анатомии, а также возрастных изменений органов малого таза, особенно в период полового созревания, необходимо для распознавания патологических изменений этих органов.
Проводящей структурой в малом тазу для исследования расположенных в нем органов является полный мочевой пузырь. За его задней стенкой на продольном срезе во всех возрастных периодах легко визуализируется матка и влагалище. В норме матка расположена по срединной линии, однако иногда она бывает смещена в сторону, особенно при увеличении размеров придатков. В отличие от матки, которую можно обнаружить всегда, яичники, особенно в период гормонального покоя, при УЗИ иногда не удается визуализировать.
На сонограммах матка в зависимости от стадии развития имеет трубчатую, каплевидную или грушевидную форму (рис. 2-2 и 2-3) и образует вдавление на задней стенке мочевого пузыря, которое видно как на продольных, так и на поперечных срезах. Миометрий является тонкой гомогенной структурой с низкой эхогенностью. На сагиттальных срезах эндометрий имеет вид светлой эхогенной линии, которая переходит каудаль-нее во влагалище.
Влагалище имеет вид трехслойного образования. Передний и задний слои имеют низкую эхо-генность, между ними располагается эхогенная полоса, представляющая собой просвет влагалища (так называемое воздушное эхо влагалища). Матка в норме отклонена вентрально относительно влагалища (рис. 2-4).
Рис. 2-2. Схематическое изображение матки на продольных сонограммах плода и девочек разного возраста.
Рис. 2-3. Размер матки, а - относительно крупные размеры матки новорожденной с преобладанием шейки (стрелки); б - серповидная матка в период гормонального покоя; в - грушевидная матка к моменту наступления менархе,
Матка
Размер и форма матки варьируют в зависимости от возраста и стадии развития (рис. 2-5).
Матка плода начинает расти в поздние сроки беременности под влиянием материнских гормонов.
В первые недели жизни матка представляет собой легко идентифицируемое образование длиной от 3 до 5 см. Шейка более толстая (передне-задний размер 15 мм) и длинная, чем тело матки (переднезадний размер 9 мм). Под действием плацентарных эстрогенов эндометрий пролифе-рирует и на сонограммах имеет вид четкой гипе-
Рис. 2-4. Типичное трехслойное изображение влагалища на со-нограмме, примыкающее к задней стенке мочевого пузыря, Шейка и тело матки (на рисунке расположены слева) отклонены вен-трально.
Рис. 2-5. Средняя длина матки и среднее квадратичное отклонение у девочек разного возраста (по Пельцеру, 1990).
рэхогенной линии в центральной части матки. У 30% новорожденных можно видеть также щеле-видное пространство, по которому вытекает кровь. Можно различить границу внутренней трети ми-ометрия как проявление маточного кровотечения (рис. 2-6).
После уменьшения уровня эстрогенов наступает период гормонального покоя. Размер матки уменьшается, ее длина составляет лишь 20—35 мм, толщина — 5—10 мм. Соотношение размеров тела матки и ее шейки равно 1:1, матка имеет трубчатую или
Рис. 2-6. Сонограмма (продольный срез) девочки на 8-й день после рождения с клинической картиной маточного кровотечения и нагрубания молочных желез, Видны полный мочевой пузырь, матка (47 мм), массивная шейка, отчетливо дифференцируется эндометрий.
Рис. 2-7. Сонограмма девочки 5 лет 6 мес, Период гормонального покоя, Матка на продольном срезе имеет серповидную форму, эндометрий не дифференцируется; длина матки 36 мм, пере-днезадний размер 8 мм, поперечный размер 17 мм.
Рис. 2-8. Сонограмма девочки 6 лет 3 мес, Период гормонального покоя, На продольном срезе матка имеет цилиндрическую форму, эндометрий имеет вид полоски (стрелка); длина матки 35 мм, переднезадний размер 10 мм, поперечный размер 21 мм,
Рис. 2-9. Сонограмма девочки 14 лет 9 мес, ВЗ-4, Р4, МО, Продольный срез через зрелую матку: толщина эндометрия 4 мм, длина матки 54 мм, переднезадний размер 29 мм, поперечный размер 37 мм. Картина, предшествующая наступлению менархе, дальнейшее обследование не требуется.
серповидную форму. Эндометрий на сонограммах в норме не дифференцируется (рис. 2-7 и 2-8). Рост матки до 7-го года жизни незначительный, однако, начиная с этого возраста, матка неуклонно растет в основном за счет тела. Вследствие наступающей эстрогенизации на сонограммах начинает дифференцироваться эндометрий.
С наступлением периода полового созревания матка с придатками опускается глубже в малый таз. Дно матки удлиняется, становится плотнее, и матка принимает типичную грушевидную форму. Зрелая матка имеет длину 50—80 мм, передне-задний размер 30 мм и поперечный размер 35 мм (рис. 2-9). Менструации появляются обычно по достижении маткой длины 55 мм и объема полости 15 мл.
Яичники
В отличие от матки яичники в период гормонального покоя не всегда удается визуализировать. Это объясняется тем, что они имеют небольшие размеры, низкую эхогенность и подвижны. В детском возрасте и в период полового созревания происходит значительный рост яичников и их структурная перестройка, что позволяет судить о развитии девочки и выявить патологию (рис. 2-10).
К моменту рождения яичники в норме опускаются из верхних отделов живота в малый таз, располагаясь латеральнее матки на стенке малого таза на уровне верхнего края широких связок матки. Однако яичники могут иметь и иное рас-
Рис. 2-10. Средний объем яичников и среднее квадратичное отклонение (SD) в зависимости от возраста (по Пелыдеру, 1990),
положение — от нижних полюсов почек до прямокишечно-маточного углубления.
Значительная вариабельность положения яичников не позволяет выделить референтную плоскость для оптимальной их визуализации. Анатомическими структурами, связанными с яичниками и характеризующимися постоянством, являются яичниковые вены и артерии, которые, направляясь от стенок малого таза в толще подвешивающей, или воронкотазовой, связки, достигают яичников. Легче идентифицируется пульсирующая на глаз внутренняя подвздошная артерия, которая часто видна в одной плоскости с яичником каудальнее и дор-сальнее его. Сами сосуды идентифицируют по их отношению к отдельным мышечным группам, расположенным на стенках таза. По направлению снаружи внутрь последовательно визуализируются под-вздошно-поясничная мышца (плотное гомогенное образование с низкой эхогенностью) и меньшая по размерам внутренняя запирательная. Внутренняя подвздошная артерия расположена медиальнее последней, а наружная подвздошная артерия — медиальнее подвздошно-поясничной.
Для обнаружения яичников необходимо знать также следующее:
Место расположения яичника («ниша» яичника) ограничено вентрально мочевым пузырем, медиально маткой, латерально внутренней за-пирательной мышцей и дорсально внутренними подвздошными сосудами (рис. 2-11).
Размеры яичников выражают через их объем, который рассчитывают по простой формуле для объема эллипсоида [V= '/2 (длина х ширина х толщина)]. У новорожденных девочек объем яичника в среднем равен 0,4 мл и к 7 годам постепенно удваивается. Начиная с этого возраста происходит их быстрый рост. В постпубертатном периоде объем яичника составляет 3—5 мл.
На сонограммах яичники в целом имеют низкую эхогенность и в зависимости от гормональной активности гомогенную (отсутствие фолликулов) или кистозно-солидную структуру (рост примордиальных фолликулов или циклический рост фолликула).
В период новорожденности яичники благодаря их мелкокистозной структуре легче распознать, чем в период гормонального покоя, когда они имеют гомогенную структуру (рис. 2-12).
В препубертатном периоде яичники вновь утрачивают гомогенность, на сонограммах они имеют поликистозный вид; на рис. 2-13 в яичнике по меньшей мере 6 мелких кист диаметром не менее 4 мм.
Рис. 2-11, а и б. «Ниша» яичника ограничена вентрально мочевым пузырем, медиально маткой, латерально внутренней запиратель-ной мышцей, дорсально внутренними подвздошными сосудами.
Рис. 2-12. Сонограмма 6-недельной девочки, полученная при трансабдоминальном УЗИ. Виден правый яичник с многочисленными фолликулами, диаметр одного из фолликулов равен 9 мм.
Рис. 2-14. Сонограмма, полученная при ректальном УЗИ. Видны оба яичника, а - левый яичник; б - правый яичник, содержащий фолликул размером 11 х 14 мм.
В пубертатном периоде яичники опускаются глубже в малый таз и визуализируются латеральнее и дорсальнее матки. Они содержат многочисленные
Рис. 2-13. Сонограмма девочки 9 лет 1 мес (В1, Р1, МО), полученная при трансабдоминальном УЗИ, В яичниках, объем которых составляет 3 мл, видны многочисленные кисты.
кисты, которые отражают происходящие в них циклические процессы, поэтому объем яичников сильно варьирует. Зрелый фолликул (граафов пузырек) достигает в диаметре 17—29 мм (рис. 2-14). После овуляции на сонограммах отмечается картина кол-лабирования фолликула, для которой характерны внезапное уменьшение его размера, появление дополнительных тонких эхосигналов и складчатости стенки. В прямокишечно-маточном углублении при этом обнаруживают свободную жидкость.
2.4. Нарушение развития
и функциональные расстройства
Нарушения развития в виде раннего полового созревания или его задержки, а также эндокринные расстройства требуют проведения УЗИ для оценки морфологической основы этих нарушений. Хотя под первичной аменореей понимают отсутствие менархе до 15-летнего возраста, УЗИ при задержке признаков полового созревания следует выполнить уже в возрасте 12—14 лет.
Цель УЗИ заключается в том, чтобы выяснить, способны ли внутренние половые органы девочки к дальнейшему развитию.
Дисгенезия гонад
Наиболее частым проявлением дисгенезии гонад является синдром Ульриха—Тернера (рис. 2-15). Наряду с чистым 45,X кариотипом известен также мозаицизм, включающий Y-хромосому.
При синдроме Ульриха—Тернера матка гипоп-лазирована, имеет инфантильные пропорции, но под влиянием эстрогенов может полностью восстановить свою функцию. Яичники могут иметь вид соединительнотканных тяжей (Streak-Gona-den), которые при гистологическом исследовании состоят из фиброзной стромы и не содержат при-мордиальных фолликулов, поэтому при УЗИ яичники не визуализируются. При мозаицизме иногда наблюдаются нормально развитые внутренние половые органы или переходные их формы. У пациенток с мозаицизмом XY/X отмечается повышенный риск гонадобластом, поэтому они нуждаются в наблюдении и периодическом УЗИ.
Сказанное в равной мере справедливо также для синдрома Суайера, представляющего собой дисгенезию гонад с XY кариотипом. Внутренние половые органы у пациенток с синдромом Суайера и Ульриха—Тернера сонографически не отличаются.
Гипогонадизм
Помимо хромосомных аномалий, существует ряд болезней, проявляющихся гипогонадизмом (рис. 2-16—2-21). К ним относятся:
• эндокринные заболевания (например, врожденный гипотиреоз или гипоплазия коркового вещества надпочечников);
• новообразования;
• хроническая почечная недостаточность;
• психогенные заболевания, например нервная анорексия (anorexia nervosa).
Рис. 2-15. Сонограмма девочки 11 лет 4 мес (В1, МО, мозаицизм Тернера), полученная при трансабдоминальном УЗИ. Внутренние половые органы инфантильны, левый яичник имеет мелкокистоз-ную структуру и объем 1,1 мл,
В отличие от дисгенезии гонад при этих заболеваниях УЗИ позволяет идентифицировать ткань яичников, которые, однако, из-за гормональной недостаточности недоразвиты.
Задержку полового развития в смысле позднего наступления периода полового созревания можно отдифференцировать от более тяжелых нарушений по наличию внутренних половых органов, развитых соответственно возрасту пациентки.
Синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (синдром ПКЯ, рис. 2-22—2-25), помимо нарушения циклических процессов в яичнике, характеризуется
Рис. 2-16. Отсутствие полового созревания у девочки 16 лет, которой в возрасте 10 лет была проведена лучевая и полихимиотерапия по поводу рабдомиосаркомы правого плеча, о - на продольной сонограмме видна гипоплазированная матка, имеющая длину 36 мм, переднезадний размер 11 мм и поперечный размер 15 мм (стрелки); б- поперечная сонограмма: гипоплазирован-ный правый яичник размером 14x6x8 мм, имеющий гомогенную структуру.
Рис. 2-17, а и б. Овариальная недостаточность у девушки 20 лет с анемией Фанкони, развившаяся после облучения всего тела и трансплантации костного мозга, Сонограмма, полученная при трансабдоминальном УЗИ: оба яичника гипоплазировоны, рост фолликулов отсутствует (стрелки),
Рис. 2-19. Первичная гипоталамическая аменорея у девушки 17 лет с тяжелой формой конституциональной задержки полового развития. Отсутствие эстрогенов и гестагенов, «костный» возраст 13,6 года, о -трансабдоминальная сонограмма: матка гипоплазирована, имеет длину 40 мм, переднезадний размер 12 мм, поперечный размер 18 мм, визуализируется эндометрий в виде полоски; 6- гипоплазированныи левый яичник размером 22 х 15 х 17 мм и объемом 2,4 мл (стрелки).
Рис, 2-18. Гипогонадотропный гипогонадизм у девушки 18 лет. На фоне заместительной циклической терапии отмечаются регулярные менструации. Трансабдоминальная сонограмма: длина матки 62 мм, переднезадний размер 18 мм, поперечный размер 27 мм, толщина эндометрия 2,5 мм.
Рис. 2-20. Состояние после правосторонней аднексэктомии по поводу дермоидной кистомы у девочки 13 лет, страдающей сахарным диабетом, Трансабдоминальная сонограмма: левый яичник (стрелки) размером 33x15x17 мм и объемом 4,4 мл содержит мелкие фолликулы,
Рис. 2-21 Сонограмма той же пациентки, что и на рис, 2-20, полученная в возрасте 17 лет 6 мес, Клинически отмечается нервная анорексия (масса тела 45,1 кг, рост 174 см) и вторичная аменорея, На трансабдоминальной сонограмме левый яичник размером 20x15x16 мм и объемом 2,2 мл не содержит фолликулов.
Рис. 2-22. Вторичная аменорея у девочки 14 лет 7 мес. На трансабдоминальной сонограмме виден увеличенный в размерах правый яичник (40x23x18 мм, объем 8,7 мл) с эхоплотной стромой и многочисленными фолликулами на периферии,
Рис. 2-23. Олигоменорея через 1 год после наступления менархе у девочки 15 лет. На трансабдоминальной сонограмме яичники содержат множество фолликулов, объем левого яичника 9,4 мл, правого - 4,4 мл.
Рис. 2-24. Сонограмма той же пациентки, что и на рис. 2-23, полученная в возрасте 17 лет: яичники увеличены (стрелки), имеют гомогенную структуру и содержат крошечные фолликулы. Клинически отмечается олигоменорея.
Рис. 2-25. Сонограмма той же пациентки, что и на рис 2-23, полученная в 18 лет при вагинальном УЗИ. Яичники увеличены, содержат мелкие фолликулы примерно одинакового размера (7 мм), а - левый яичник (объем 12,5 мл); б - правый яичник (объем 16 мл),
Рис. 2-26. Преждевременное половое развитие у девочки 7 лет 10 мес (ВЗ, А1, Р2, МО), которую в возрасте с 3 до 7 лет лечили аналогом гонадолиберина (лечение было прекращено из-за недостаточной приверженности пациентки схеме лечения). На трансабдоминальной сонограмме увеличенная матка (длина 56 мм, переднезадний размер 14 мм, поперечный размер 23 мм), эндометрий прослеживается в виде полоски.
также первичной аменореей. Кроме известн
|
|
Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...
Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...
История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!