Лечение алкогольной зависимости

Лечение алкоголизма в настоящее время проводится только добровольно и преимущественно платно на базе наркологических диспансеров, а также различных коммерческих, некоммерческих (благотворительных) организаций. Этот подход гарантирует повышение мотивации пациента к полному отказу от приёма спиртных напитков.

Существует множество методов лечения алкогольной зависимости, но эффективность их недостаточно велика. Многие их них на современном этапе стали использоваться крайне редко. Одним из таких методов, который раньше очень широко применялся в лечебно-трудовых профилакториях, где проводилось принудительное лечение от алкогольной зависимости, является метод условно-рефлекторной терапии.

Условно-рефлекторная терапия

Этот метод, как и все другие, имеет свои противопоказания: язвенная болезнь, туберкулез, стенокардия, выраженная гипертония. Метод требует обязательного лабораторного и клинического обследования перед началом лечения.

До начала терапии проводят разъяснительную беседу врача с больным. Для лечения используют препарат апоморфин, который самостоятельно вызывает рвоту. Апоморфин склонен быстро разлагаться на воздухе, поэтому подготовка его осуществляется непосредственно перед введением. Вводится вещество внутримышечно за 40 минут до проведения психотерапевтического воздействия. Для выработки условного отрицательного рефлекса на вкус и запах спиртного непосредственно перед процедурой (ex tempore) готовится стерильный 1 %-ный раствор апоморфина. Процедура проводится через 1,5-2 часа после последнего приема пищи. Действие апоморфина начинается через несколько минут, всё это время больные нюхают водку (или вино), налитую им в стаканы, берут в рот небольшое количество спиртного (10-15 мл), полощут во рту и проглатывают. Врач или медсестра проводят суггестивную психотерапию, внушая отвращение от приема спиртного. После осуществления рвотного рефлекса у больных медработник проводит анализ соматического состояния: контроль АД, пульса. Ежедневно дозу апоморфина увеличивают.

Следующий метод – это метод химической изоляции. Для него используется специально обработанный тетурам пролонгированного действия.

Препарат называется Эспераль. В его основе лежит титурам. Его можно использовать в комбинации с вышеуказанными видами терапии или отдельно. Во всех случаях медики должны формировать общественное мнение так, что этот вид лечения труднодоступен и достаточно дорог. Такое положение резко увеличивает мотивацию пациента и способствует успеху терапии.

Если эспераль имплантируют в амбулаторных условиях без предшествующего курса антабуса или УРТ, то обязательными являются клиническое и лабораторное обследование, месячное воздержание от спиртного, которого добиваются при помощи психотерапии или использования антабуса.

Эспераль имплантируют внутримышечно в подлопаточную либо ягодичную зону. В этом месте он находится весь срок, пока не закончится психотерапевтическое воздействие на пациента, которое проводится перед имплантацией. Эффект, поддерживающей имплантацию эсперали, длится около года. С помощью психотерапии длительность может достигать 5 лет. В этом случае работает исключительно эффект психотерапии. Пациента инструктируют, что малейшая доза алкоголя в течение года может вызвать смертельный исход, он пишет расписку.

Какой бы медикамент ни использовал врач для лечения больного алкоголизмом, он должен понимать, что алкоголизм – личностная проблема. Поэтому гораздо важнее то, как организовано лечение, чем то, какой метод используется. Чем более внушаем пациент, тем большее место в лечении занимают различные психотерапевтические приемы.

 

Метод десенсибилизации

Наиболее распространённым способом терапии является десенсидилизации с использованием тетурама (антабуса, дисульфирама). Это вещество впервые стали использовать в 1947 г. в Дании, ориентируясь на эффект сочетания тетурама и алкоголя. У человека, выпившего даже незначительное количество спиртного на фоне приема тетурама, развивались одышка, тахикардия, головные боли, покраснение лица и верхней половины туловища, тошнота, страх смерти, т.е. вместо картины опьянения отмечалась выраженная интоксикация.

Противопоказаниями для этого способа лечения являются воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы, миокардиодистрофия, туберкулез, поэтому обязательно клиническое и лабораторное обследование.

Перед началом лечения обязательно проводится беседа с больным, в рамках которой врач объясняет, что сочетание препарата с приёмом алкоголя категорически запрещено. Перечисляет алкоголесодержащие напитки, запрещённые для употребления, и указывает на возможный смертельный исход. Больному предлагают написать расписку о том, что он знаком с действием препарата и в случае употребления алкоголя берёт всю ответственность на себя. Необязательно указывать больному настоящее название препарата (антабус, тетурам, дисульфирам), так как индивидуальный подход обязателен при лечении алкоголизма.

Особенно важно создать иллюзию индивидуально подобранного препарата при повторных курсах лечения.

На самом деле антабус (тетурам, дисульфирам) не снижает влечения к спиртному, но уверенные, не вызывающие сомнений сообщения врача имеют психотерапевтическое значение. Наконец, расписка, которую оформляет больной, не имеет никакой юридической силы, а используется как ещё один психотерапевтический приём.

Препарат назначается в таблетках в постепенно наращиваемой дозировке. Врач должен контролировать приём препарата, параллельно проводя психотерапевтическую поддержку. Длительность приёма антабуса не ограничена, после первого месяца терапии доза может быть снижена до одной таблетки в день, затем до 1 таблетки через день, двух таблеток в неделю. На всём протяжении терапии препарат должен выдаваться для приёма медработником, которого пациент специально посещает (иногда допустимо предоставить право контроля над приёмом препарата родственникам пациента).

Никаких вредных для здоровья последствий прием тетурама в указанных дозах не вызывает.

Часто при использовании тетурама на 3–5-й день приема препарата проводится провокационная терапия с использованием спиртного – больному дают 30-50 мл водки и, если в этом случае развивается тахикардия, подъём АД, гиперемия лица, то лечение титурамом считается эффективным.

Кроме антабуса, для «десенсибилизации» больных алкоголизмом применяются темпозил (цитрат карбамида кальция), метронидазол (флагил), но их особенности (токсичность, меньшая выраженность действия) осложняют клиническую практику.

Психотерапия

Одним из наиболее эффективных методов лечения хронического алкоголизма является психотерапевтическое воздействие. Его применение обосновано тем, что механизмы формирования зависимости обусловлены бессознательными процессами.

Во всём мире широко используются такие психотерапевтические методы, как психоанализ, когнитивно-поведенческая терапия, семейная психотерапия. Широко используется метод суггестивной психотерапии в виде кодирования.

В период ремиссии психотерапия наиболее эффективна, как и контакт с обществом анонимных алкоголиков, во главе которого стоят пациенты, излечившиеся от алкогольной зависимости.

Экспертиза

Военно-психиатрическая экспертиза проводится в соответствии со статьей № 19 «Положения о военно-врачебной экспертизе» (введено в действие Постановлением Правительства РФ № 123 от 25.02.2003 г.). Лица, страдающие алкоголизмом, признаются негодными к военной службе.

При совершении больными с алкогольной зависимостью противоправных деяний они, как правило (за исключением алкогольных психозов), признаются вменяемыми. При отбытии наказания им может быть по решению суда (в соответствии со статьей 97 УК РФ) проведено принудительное лечение от алкоголизма.

Наркомания

В настоящее время в классификаторе МКБ-10 наркомании не существует, а данная группа расстройств входит в общий раздел зависимости от психоактивных веществ. Понятие наркомании было выделено всемирной организацией здравоохранения в 1964 г. как зависимость от психоактивных веществ, распространённость которых очень высока, а их использование даёт большую финансовую прибыль. Особенности формирования зависимости от наркотических веществ таковы, что болезненный процесс развивается после краткосрочного использования этих препаратов. В этом разделе мы рассмотрим наиболее распространённые наркомании. Среди них на первое место выходит зависимость от каннабинолов.

Распространённость наркотической зависимости в последнее время имеет тенденцию к росту, т.к. в рамках современной классификации данная группа входит в рамки психоактивных веществ, а значит и увеличиваются разновидности зависимостей в соответствии с употреблением того или другого вещества.

Психоактивными веществами называются те, которые обладают особым действием на психические процессы и способностью либо стимулировать, вызывать эйфорию, галлюцинации, либо успокаивать, вызывать сон. Все психоактивные вещества делятся на 2 группы:

• вещества, находящиеся под международным контролем;
• вещества, не находящиеся под международным контролем.

В свою очередь, вторая подгруппа подразделяется на наркотические и психотропные препараты.

В современной классификации термин «злоупотребление» замещён термином «опасное применение». Однако с психологической точки зрения понятие зависимости рассматривается как системное употребление для трансформации сознания и ухода от реальной действительности.

Существуют общие критерии диагностики опасного применения при использовании разного типа психоактивных веществ. К ним относятся:

• рост толерантности (т.е. употребление вещества в больших размерах, чем ранее);
• формирование абстинентного синдрома;
• стойкое желание или неудачные попытки прекратить или уменьшить дозу употребляемого вещества;
• резкое снижение адаптивных возможностей в социуме;
• активный поиск вещества с целью снятия абстиненции и продолжение употребления вещества, несмотря на ухудшение общего здоровья и психологического функционирования.

Зависимость от канабинолов

Каннабинолы – это алкалоиды индийской конопли. Их содержит смола этого растения. Препарат можно использовать в виде напитка или с пищей, а на Востоке наиболее частым способом применения являлось курение. В настоящее время курение наиболее распространено. Для изготовления используют разные части растений: листья, стебли и смолу. Есть разные названия веществ, которые содержат каннабинолы. Они зависят от стадии изготовления препарата. Сюда относятся марихуана, гашиш, план, анаша. На протяжении всей истории эта группа веществ ценится как средство, вызывающее эйфорию.

Зависимость от марихуаны описана только с влиянием потребления наркотика на социальное функционирование. Особенностью опьянения при использовании марихуаны является лёгкая эйфория с явлениями дереализации, деперсонализации. Может возникать сновидное состояние в виде анероида. В течение первых двух часов после приёма развивается воспаление конъюнктивы, повышение аппетита, сухости во рту, тахикардии. Клиника гашишной интоксикации развивается через 10–30 минут после начала курения, совпадая с максимальной концентрацией ТГК. В разных сигаретах содержится от 5 до 20 мг ТГК, он хорошо растворим в жирах и накапливается в жировых клетках тела.

При употреблении конопли в пищу её психотропный эффект развивается через 45–60 минут, но выраженность его больше. При первом контакте с марихуаной никаких субъективно приятных ощущений (опьянения) может и не быть. Поведение в целом может быть различным – от заторможенности до гиперактивности на фоне веселья.

На следующий день после курения наркотика человек, занятый умственной работой, испытывает трудности концентрации, формулировки сложных концепций, воспроизведения и запоминания. Высокие концентрации ТГК могут изменить картину опьянения: появляются тревога, страх, растерянность и типичная параноидная или депрессивно-параноидная симптоматика.

Часто при употреблении марихуаны развиваются параноидные идеи, при высокой дозе препарата – яркие сценоподобные галлюцинации, нарушение схемы тела. Повышается тревожность, могут возникать адверсивные реакции. При частом употреблении высоких доз иногда возникает некоторая толерантность и легкая абстиненция в виде нарушений сна, тремора и потливости, иногда тошноты. Хроническое употребление каннабинолов приводит к формированию «аммотивационного синдрома», который характеризуется тем, что снижаются побудительные мотивы, нарастает апатия, снижается активность. При этом использование производных конопли не формирует физической зависимости, а существует психическая зависимость разной степени выраженности и стойкости. Длительность содержания наркотика в организме (в моче) около 21 дня за счёт концентрации в жировом депо.

Считают, что в специальном лечении данный вид наркомании не нуждается, и человек сам может отойти от приёма наркотиков. Опасность в данном случае заключается в том, что данная группа препаратов является ступенью для перехода к более опасным видам наркотиков. Вопрос о механизмах действия алкалоидов конопли и наиболее активного из них 9-тетрагидроканнабиола до сих пор остаётся открытым. Однако доказано, что он влияет на синтез белков и нуклеиновых кислот, снижает сперматогенез и уменьшает выработку женских половых гормонов у животных.

Нейрофизиологические исследования говорят о доминировании полушарий мозга и растормаживания лимбических систем. Употребление данной группы наркотиков тесно связано с делинквентным поведением у подростков. Марихуана потенцирует действие алкоголя.

Самое эффективное лечение – это программа «12 шагов» и семейная психотерапия.

Острая интоксикация обычно проходит без вмешательства врача. Только в случае психоза нужно назначить анксиолитики и нейролептики, поместить больного в стационар.

В случае хронической интоксикации необходима комплексная оценка семейного окружения, школьных успехов и друзей подростка. Чем раньше будет начата коррекционная работа, тем больше шансов на дальнейшее правильное развитие личности. Участие родителей в терапевтическом процессе обязательно.

Кокаиновая наркомания

Кокаин – это вещество, которое получают из южно-американского растения Erythroxylon coca. Активное вещество было выделено в 1860 г., а с 1884 г. кокаин стал использоваться как один из самых сильных препаратов, вызывающих местную анестезию. Если сделать исторический экскурс, то ещё у индейцев инков данное растение использовалось в религиозных целях и для подготовки воинов к сражению. В данном случае использовались галлюциногенные способности данного вещества. Испанцы, покорив индейские племена, объявили употребление листьев коки грехом, а потом и сами начали использовать их для добавки в пищу рабам на золотых приисках. Кока позволяла снизить чувство усталости и голода, повышала физические кондиции работавших.

В связи с высокой стоимостью кристаллического кокаина при нелегальной продаже первыми признаками зависимости от этого препарата являются нарастающие финансовые проблемы. В восьмидесятые годы были разработаны новые соединения кокаина («крэк»), которые были гораздо дешевле и давали более выраженный психотропный эффект, вызывая больше осложнений, в связи с чем смертность от передозировки этого наркотика выросла за 10 лет (с 1976 по 1986 гг.) в США в 4 раза.

Механизм влияния кокаина связан с активным высвобождением дофамина и тормозит обратный захват серотонина. Препарат вызывает очень сильную эйфорию, причём первая же доза формирует психологическую зависимость. Длительность действия вещества от 30 минут до часа после интроназального или внутривенного введения. Постепенное истощение запасов серотонина приводит к формированию глубоких депрессий с появлением суицидальных мыслей.

Основными формами употребления являются интроназальное вдувание наркотического вещества, подкожное или внутривенное введение, также в виде курения.

Клинические проявления кокаиновой интоксикации появляются спустя 5-6 минут после использования вещества и характеризуются выраженным ощущением счастья и всемогущества, повышением моторной активности, расторможенностью, искажением восприятия и сексуальным возбуждением, нарушением критики, расширением зрачка, потливостью, ознобом и другими вегетативными расстройствами. Тяжесть опьянения зависит от дозы и способа введения наркотика. При использовании «крэка» симптомы развиваются почти мгновенно и включают в себя резкое повышение самооценки до бредовых идей величия, агрессивность, подозрительность, невозможность контролировать свои действия. Часто проявляются зрительные и тактильные в виде «кокаинового жучка» галлюцинации. В общем, интоксикация кокаином очень похожа на гипоманиакальное состояние.

Смертельная концентрация кокаина в крови 2 мг/л. Летальному исходу нередко предшествует аритмия, гипотермия, потливость, выраженный ацидоз и развёрнутые судорожные припадки. В таких случаях показано внутривенное введение анаприлина и седуксена. У женщин, употребляющих кокаин во время беременности, беременность часто прерывается выкидышем, новорождённые имеют низкие показатели по шкале Апгар.

Абстинентный синдром на фоне кокаиновой зависимости характеризуется непреодолимым желанием получить препарат, бессонницей, выраженной психомоторной ажитацией. На первом этапе может проявляться дисфория, ангедония, расстройство настроения, тревога, раздражительность.

На втором этапе могут наблюдаться суицидальные тенденции, ощущения краха мира. А на третьем этапе снижается стремление к употреблению кокаина с эпизодически обостряющимся стремлением к употреблению кокаина, особенно при наличии условных раздражителей, сочетавшихся с интоксикацией.

Длительное использование кокаина приводит к хронической интоксикации, которая характеризуется хроническим насморком, потерей чувствительности при интраназальном приеме кокаина, потерей зубов, потерей веса, дегидратацией, септическим осложнением внутривенного приема наркотика (миокардитом, локальным васкулитом, гепатитом, легочной эмболией).

По мнению большинства исследователей, употребление кокаина не даёт физической зависимости, но формируется очень мощная психическая зависимость, от которой практически невозможно освободиться.

Лечение

При острой интоксикации применяют седуксен и анаприлин, проводят активную дезинтоксикационную терапию. В случае развития шизофреноформного психоза – галоперидол или аминазин. Абстиненцию пытаются снимать введением тирозина и триптофана, являющимися предшественниками дофамина. Есть сведения об эффективности в этих случаях бромкриитина – агониста дофамина. Мелипрамин и амитриптилин являются мощными блокаторами обратного захвата серотонина, а дезипрамин в большей степени блокирует обратный захват норадреналина.

Эффективность трициклических антидепрессантов при купировании схожих с депрессией проявлений кокаиновой абстиненции позволяет связать их со сверхчувствительностью бета-адренергических и дофами-пергических рецепторов.

Нейролептики – антагонисты дофамина – не позволяют испытать кокаинового опьянения. Центедрин (метилфенидат, меридил) оказался полезен только для тех пациентов, которые демонстрировали симптомы дефицита внимания до употребления кокаина.

После снятия симптомов абстинентного синдрома используется амбулаторная психотерапия. Госпитализация используется в случае суицидальных тенденций или развивающегося психоза. Как и при других видах зависимости, кокаинисты ищут помощи часто вследствие проблем на работе, в семье или нарушений закона, связанных с употреблением наркотика. Поэтому стратегия психотерапии – преодоление начального отказа признать себя больным, осознание проявлений болезни и обучение роли выздоравливающего. Кроме того, больной должен научиться идентифицировать эмоциональные отклонения в своём состоянии, которые обусловлены хронической интоксикацией, знать условные раздражители и знаки, связанные с прежними наркотическими эксцессами. Вместе с больным психотерапевт разрабатывает план социальной реабилитации, чтобы избежать рецидива. В процессе терапии важна смена социального окружения, исключение из него лиц, созависимых и способствующих формированию зависимости (лиц, употребляющих наркотики).

Активно используется когнитивно-поведенческая психотерапия, которая заключается в трансформации поведения больного на более социально-адаптивный вариант. Новый стереотип поведения далее закрепляется с помощью методик «поощрения и наказания». Также может быть использована интерперсональная (межличностная) психотерапия.

Опиумная наркомания

Опиоиды – это вещества, которые вызывают как физическую, так и психическую зависимость.

Физическая зависимость обусловлена наличием в организме человека опиодных рецепторов. Они получили названия мю-, дельта-, каппа-, сигма- и эпсилон-рецепторов. Мю-рецепторы являются классическими морфиновыми рецепторами с избирательным высоким аффинитетом к героину, метадону. С их активностью связаны такие эффекты, как аналгезия, эйфория, заторможенность, миоз, гипотермия, брадикардия, брадипное, повышение в крови уровня пролактина и гормона роста. Дельта-рецепторы более чувствительны к эндогенным морфинам (энкефалинам). При длительном их употреблении и внезапной отмене могут развиться симптомы лёгкой абстиненции. До сих пор высказываются сомнения в том, что сигма-рецепторы являются опиоидными. Их активность опосредует поведенческие эффекты фепилциклидина. Эпсилон-рецепторы связываются эндогенными бета-эндорфинами.

Психическая зависимость формируется после 3-5 инъекций опиатов, связана с возникновением выраженной эйфории, которая позволяет зависимому, изменяя свое сознание, временно уйти от реальных жизненных трудностей.

Наличие психических расстройств резко повышает риск развития зависимости от наркотиков. Особенно это касается лиц с различной аффективной патологией, тревожными расстройствами, органическим поражением. Некоторые авторы сообщают об очень высоком уровне психопатологии среди наркоманов – свыше 90 %. Однако есть риск ошибиться и принять симптомы хронической интоксикации или абстиненции за проявления психического расстройства. Поэтому наибольшую ценность имеет длительное наблюдение за лицами, употребляющими наркотики, а не однократное обследование.

Стресс повседневной жизни нередко приводит к попыткам снять чувство безысходности при помощи наркотиков, но прекращение действия стрессорного фактора (например, нормализация семейных отношений, изменение экономической ситуации) нередко обусловливает отказ от наркотиков.

Установлена высокая частота дисфорических расстройств у потребителей морфиноподобных субстанций. Недостаточность механизмов психологической защиты, низкая толерантность к фрустрации, приступы ярости, от которых человек не знает как избавиться, компенсируются приёмом опиоидов. Опийные наркоманы стремятся не только избегать конфликтов с окружающими, но и минимизируют контакты с родными, супругами, коллегами по работе.