Вопрос 2. Особенности психотерапии детей и подростков.

На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: наследственность; закономерности течения за­болевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуали­зация, формирование, обучение); возраст и пол; системные влияния (психо­терапия и другие виды помощи); «случайные события» (жизненные события, факторы окружающей среды); факторы риска; защитные факторы самого ребенка и его окружения. (Под защитными факторами понимают воздействия, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем они не обяза­тельно сопровождаются положительными или радостными переживаниями.

В подростковом возрасте сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взрос­ления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или полностью компенсироваться. Многими детскими психиатрами высказыва­ется точка зрения на нарушения поведения и психические расстройства, как неспособность ребенка создать эффективные механизмы преодоления труд­ностей, уход от решения проблем в пассивное, дисфункциональное псевдоадаптивное или дезадаптивное поведение. Сложность клинической диагностики связана и с патоморфозом психических расстройств. Помимо изменения степени тяжести, одним из его проявлений является обнаружение у пациентов сочетания нескольких психических рас­стройств — коморбидность.

Выявление нескольких расстройств очень важно для последующего планирования сроков и методов психотера­пии, иерархического построения психотерапевтических программ.

Психотерапия периода взросления должна отвечать специфическим по­требностям этой жизненной фазы. В частности, оправдали себя следующие принципы (Эйдемиллер, Кулаков, Ремшмидт).

1. Критерий необходимости проведения психотерапии при психичес­ких расстройствах детского и подросткового возраста — выявление отклоне­ний, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка, и в том слу­чае, когда энергия пациента тратится на преодоление внутренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития.

2. Объем и выбор последовательности психотерапевтических вмеша­тельств зависит от степени выраженности симптоматики, наличия внутриличностных и/или межличностных конфликтов, физического состояния па­циента, продолжительности нарушений, количественных и качественных от­клонений в эмоциональной, поведенческой, мотивационной сферах, искажения образа Я, дисфункциональных семейных отношений, мотивации на работу, субъективного отношения к имеющимся нарушениям (эго-синтонное, эго-дистонное), возможности и желания микросоциального окружения к изменени­ям. В случае сочетания нескольких расстройств у одного пациента следует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи.

3. Индивидуальная и групповая психотерапия у детей и подростков учитывают следующие моменты: направленность на конкретное содержание, учет актуальности проблемы для пациента; необходимость тщательной обра­ботки информации; разграничение целей работы с ребенком и родителями; оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиле­ния стратегий совладания с трудностями (копинг-механизмов); директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта; выбор адекватной формы проведения психотерапии. Определенные психотерапевтические ме­тоды должны применяться при определенных типах расстройств. Это озна­чает, что различные психические заболевания у детей и подростков следует лечить с помощью разных методов. Принцип специфичности требует выбо­ра такого метода воздействия, который наиболее приемлем и эффективен
именно при данном варианте патологии. Может быть назначена комбинация нескольких форм психотерапии, которые в конкретном случае имеют наи­большие шансы на успех.

4. Гибкость терапевтической тактики. Психотерапевт не должен дей­ствовать по схеме.Следует обсуждать с пациентом то, что его интересует, если этого требует ситуация. Иногда необходимо прибегнуть к обсуждению про­блем в ходе совместной прогулки. Психотерапевт должен отказаться от дис­танции в общении, активно вторгаться в процесс лечения, и, поддерживая в целом благожелательную и открытую атмосферу, твердо отстаивать свою точку зрения.

5. Соответствие возрасту и уровню развития. Подростки с характер­ной для них боязнью неудачи тяжело переносят фрустрацию в ходе психо­терапии. Она может возникнуть в результате слишком высоких требований врача к вербальным способностям пациента, к его фантазиям, вследствие долгих пауз в разговоре, в результате морализаторских оценок или подавляющего стиля психотерапевта.

6. Усиление функций Я и осторожность в работе с регрессией. Важная задача психотерапии детей и подростков — усиление Я пациента. В то же время допускать регрессию поведения необходимо. Следует исходить из це­лей приспособления к реальности, овладения ею, поэтому нужно избегать затяжных регрессий поведения с сильной актуализацией инфантильных же­ланий.

7. Предоставление коррективного эмоционального опыта. Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, пациент получает возможность приобрести новый эмоциональный опыт. Предпосылкой возникновения такого опыта служит установка врача на специфические возрастные проблемы, с которыми ребенок мог прежде и не сталкиваться.

8. Сочетание индивидуальной психотерапии с другими видами пси­хотерапии, особенно групповой и семейной. Преимущество групповой пси­хотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечеб­ного воздействия распределяется между участниками группы. С другой стороны, при этом снижается уникальность симптоматики и появляется воз­можность обсуждения проблем с ровесниками. Психотерапия у детей и
подростков не может не быть интегративной, так как постоянно идет па­раллельная психотерапевтическая работа с родителями. Система психоте­рапии интегрирует не только понятия индивидуальной психологии и сис­темного подхода, но и все то многообразие позиций, которое характерно для каждого из них. Тем самым учитываются психоаналитические и когнитивно-поведенческие представления, достижения структурной, стратеги­
ческой семейной психотерапии, нарративного подхода. Психодинамичес­кие конфликты поддерживаются взаимоотношениями членов семьи, а по­пытки подростка и его родителей справиться с эмоциональными и поведенческими расстройствами препятствуют успешному разрешению конфликтов.

9. Подключение семейной психотерапии, нацеленной на устранение на­ рушений границ между семейными подсистемами, разрешение семейных кон­фликтов приводят к снижению частоты рецидивов психических и поведен­ческих расстройств. Задачей семейной психотерапии у детей и подростков частослужит не решение всех семейных проблем, а только относящихся к «проблем­ному» пациенту. При формулировании психотерапевтического запроса психотерапевт нередко ограничивается уровнем осознания родителями себя как неэффективных в родительской роли.

10. Создание наилучших условий для проведения психотерапии. Это предполагает решение трех вопросов: где проводить лечение (в стационаре или на дому); какой подход (индивидуальный или групповой) использо­вать; какими должны быть сроки психотерапии (долгосрочная, краткосроч­ная). Эти проблемы всегда следует решать, опираясь на данные об эффек­тивности отдельных методов и учитывая возможности создания доверитель­
ных отношений с ребенком, подростком и семьей.

11, В интегративной психотерапии подростков необходимо выполнить основные задачи: блокирование симптомов нарушенного поведения путем ис­пользования комплексных вмешательств; прояснение неосознаваемых конф­ликтов, являющихся причиной появления симптомов; решение семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенчес­кими нарушениями у ребенка, а также совершенствование копинг-стратегий.

Психотерапевт, работающий с детьми и подростками, сочетает качества диагноста, консультанта и учителя одновременно. Как диагност психотера­певт суммирует информацию, полученную от пациента, основываясь на зна­нии психопатологии, возрастной периодизации развития, строит диагности­ческие гипотезы.

Как консультант психотерапевт стремится развивать взрослое восприятие мира. Взаимодействие между партнерами идет по принципам «проблем-разрешающего подхода», заключающегося в поиске альтернативных решений проблемы. Психотерапевт-консультант создает также экспериментальные поведенческие ситуации для выявления дисфункциональных паттернов ком­муникации и установок ребенка.

Как учитель психотерапевт помогает юному партнеру овладеть навыка­ми самоконтроля, адекватного эмоционального реагирования на стрессовые ситуации. Хороший психотерапевт стимулирует подростка к поиску собствен­ных ресурсов, уменьшению негативного восприятия своей личности, окру­жающего мира.

Билет 4